李 月

白內(nèi)障是老年人群中的高發(fā)性視覺障礙性疾病，有報道顯示，白內(nèi)障發(fā)病率隨年齡增長而增大[1-2]，60歲以上老年人中白內(nèi)障發(fā)病率約為20%，70歲以上老年人中白內(nèi)障發(fā)病率約為40%。臨床治療白內(nèi)障可采取的方法有藥物治療、手術(shù)治療，其中藥物治療僅對癥狀輕微或無法手術(shù)病人有效，而手術(shù)則是白內(nèi)障病人的首選治療方法[3]。其他文獻(xiàn)指出，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)雖日漸成熟，但預(yù)后效果影響因素復(fù)雜，白內(nèi)障病人術(shù)后自我感受負(fù)擔(dān)、負(fù)性情緒嚴(yán)重，生活質(zhì)量明顯降低[4]。反芻性沉思是指個體在歷經(jīng)壓力性或創(chuàng)傷性事件后的認(rèn)知加工過程，分為侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思，其中侵入性反芻性沉思屬于消極、非適應(yīng)性的認(rèn)知加工，目的性反芻性沉思則屬于積極、適應(yīng)性的認(rèn)知加工，而侵入性反芻性沉思是慢性病病人中的廣泛性問題[5]。罹患白內(nèi)障病人多伴有嚴(yán)重視野損傷甚至失明，對其視覺生命質(zhì)量影響極大，加之短時間內(nèi)難以適應(yīng)新生活方式，表現(xiàn)出消極態(tài)度，侵入性反芻性沉思水平高，多采取消極的疾病應(yīng)對態(tài)度。為明確老年白內(nèi)障病人反芻性沉思水平現(xiàn)況，促進(jìn)病人以積極態(tài)度應(yīng)對疾病與治療，本研究選擇我院2020年7月—2021年6月收治的老年白內(nèi)障病人100例為研究對象，評估病人反芻性沉思水平，分析確定反芻性沉思水平的影響因素，據(jù)此制定護(hù)理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2020年7月—2021年6月收治的100例老年白內(nèi)障病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；影像學(xué)等檢查確診為白內(nèi)障，且入院接受治療；認(rèn)知、溝通能力正常，且具備一定閱讀及語言表達(dá)能力；近期遭受其他創(chuàng)傷性或壓力性事件；自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；合并有其他重大疾病，如惡性腫瘤、臟器功能異常等；術(shù)后病情惡化，甚至失明；轉(zhuǎn)院或死亡等原因退出研究。

1.2 資料收集 研究調(diào)查組由科室4名工作年限≥5年、有相關(guān)調(diào)查經(jīng)驗的護(hù)士組成，正式調(diào)查前對護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查量表或問卷、調(diào)查統(tǒng)一指導(dǎo)語、問卷回收及數(shù)據(jù)整理辦法等；正式調(diào)查時，調(diào)查人員全程禁止使用暗示性語言，按“發(fā)放問卷或量表—介紹問卷或量表—說明填寫方法及注意事項—督促病人獨立填寫—現(xiàn)場回收問卷”順序開展調(diào)查，問卷回收后及時檢查問卷完整性，據(jù)此判定問卷是否有效；問卷回收完成后按雙人核查制度對問卷信息進(jìn)行整理，即2名調(diào)查員分別負(fù)責(zé)信息錄入、信息核對，錄入完成后交由病人核對一般資料是否正確。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料量表 研究通過對相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，整理可能影響老年白內(nèi)障病人反芻性沉思水平的人口社會學(xué)、疾病相關(guān)特征變量，其中人口社會學(xué)資料有性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、家庭月收入等，疾病相關(guān)特征變量有病程、既往手術(shù)史等。

1.3.2 中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷(Chinese Version of Event Related Rumination Inventory,CERRI) 該問卷包括侵入性、目的性反芻性沉思2個維度，共20個條目，每個維度10個條目，均采取4級評分法，分值范圍0～3分，其中0分表示從未，3分表示一直如此，總分為60分；其中侵入性反芻性沉思屬于消極思考，目的性反芻性沉思屬于積極思考，維度評分越高則對應(yīng)反芻性沉思水平越高，傾向越嚴(yán)重；問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.944，維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.916和0.921[6-7]。

1.3.3 情緒調(diào)節(jié)量表(Emotion Regulation Scale,ERS) ERS量表分為重新評價、表達(dá)抑郁2個分量表，共10個條目，均采取7級評分法，分值為1～7分，1分表示完全不同意，7分表示完全同意，條目評分均值越高表示采用該情緒調(diào)節(jié)方式的傾向越嚴(yán)重；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.834，內(nèi)容信效度表現(xiàn)良好[8-9]。

1.3.4 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC) 該量表包括樂觀性(4個條目)、力量性(8個條目)、堅韌性(13個條目)3個維度，共25個條目，均采取5級評分法，分值范圍0～4分，總分100分，評分越高表示心理彈性水平越高[10]。

1.3.5 領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS) 該量表包括家庭支持(4個條目)、朋友支持(4個條目)、其他支持(4個條目)3個維度，采取7級計分法，分值范圍1～7分，總分12～84分，評分越高表示社會支持水平越高，評分大于72分表示社會支持高水平；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，信效度表現(xiàn)良好[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析得到的差異性因素采取多元線性回歸分析。檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年白內(nèi)障病人反芻性沉思水平 老年白內(nèi)障病人反芻性沉思水平評分為(30.31±5.83)分，其中侵入性反芻性沉思維度評分為(14.34±3.25)分，目的性反芻性沉思維度評分為(15.97±2.87)分。

2.2 老年白內(nèi)障病人反芻性沉思水平影響因素的單因素分析 單因素分析顯示，老年白內(nèi)障病人侵入性反芻性沉思的影響因素有文化水平、病程、健康教育、焦慮情緒、情緒調(diào)節(jié)、心理彈性、領(lǐng)悟社會支持(P<0.05)；老年白內(nèi)障病人目的性反芻性沉思的影響因素有健康教育、情緒調(diào)節(jié)、心理彈性、領(lǐng)悟社會支持(P<0.05)，見表1。

(續(xù)表)

2.3 老年白內(nèi)障病人反芻性沉思水平多元線性回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，將反芻性沉思水平2個維度作為因變量，多元線性回歸分析顯示，老年白內(nèi)障病人侵入性反芻性沉思的獨立影響因素有文化水平、健康教育、焦慮情緒、表達(dá)抑制、心理彈性、領(lǐng)悟社會支持(P<0.05)；老年白內(nèi)障病人目的性反芻性沉思的獨立影響因素有健康教育、心理彈性、領(lǐng)悟社會支持(P<0.05)，見表2。

表2 老年白內(nèi)障病人反芻性沉思水平多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年白內(nèi)障病人反芻性沉思水平獨立影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，老年白內(nèi)障病人侵入性反芻性沉思的獨立影響因素有文化水平、健康教育、焦慮情緒、表達(dá)抑制、心理彈性、領(lǐng)悟社會支持(P<0.05)；老年白內(nèi)障病人目的性反芻性沉思的獨立影響因素有健康教育、心理彈性、領(lǐng)悟社會支持(P<0.05)。①初中及以下學(xué)歷。本研究調(diào)查顯示，初中及以下學(xué)歷的老年白內(nèi)障病人侵入性反芻性沉思水平偏高，而目的性反芻性水平偏低；文化水平偏低病人對疾病、治療效果的認(rèn)知有限，加之其可利用社會資源有限，導(dǎo)致其患病后情感負(fù)擔(dān)重，心理困擾水平偏高，侵入性反芻性沉思水平高；而文化水平偏高病人的認(rèn)知、理解能力強(qiáng)，心理調(diào)適技巧掌握較好，能盡早地積極主動思考，接受患病現(xiàn)實，并正確看待疾病治療與預(yù)后，目的性反芻性沉思水平高。②焦慮情緒。羅曼麗等[12]研究顯示，老年白內(nèi)障病人焦慮水平偏高，對病人生活質(zhì)量、治療或護(hù)理依從性影響較大；罹患白內(nèi)障后病人適應(yīng)能力下降，造成焦慮、恐懼等心理問題，加之視力下降、色覺改變等癥狀的影響，病人對臨床治療效果缺乏信心，多表現(xiàn)為被動接受治療、消極看待臨床療果，侵入性反芻性沉思水平高、目的性反芻性沉思水平低。③表達(dá)抑制。有研究指出，合適的情緒調(diào)節(jié)策略有助于維護(hù)個體心理健康，其中表達(dá)抑郁屬于非適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)策略，反映了個體對情緒表達(dá)行為的抑制，與負(fù)性情緒體驗有一定關(guān)系[13]；老年白內(nèi)障病人對患病事實采取表達(dá)抑制情緒調(diào)節(jié)策略，提示其僅關(guān)注當(dāng)下創(chuàng)傷性事件，且多沉浸于負(fù)性情緒體驗中，缺乏積極的疾病應(yīng)對態(tài)度，處于被動狀態(tài)，多表現(xiàn)為侵入性反芻性沉思水平偏高。④健康教育。臨床健康教育是病人認(rèn)識疾病、治療及預(yù)后的有效渠道，白內(nèi)障病人多為老年人，此類人群對疾病認(rèn)知多存在不足，患病后對臨床治療及預(yù)后缺乏信心，且焦慮、恐懼等負(fù)性情緒體驗嚴(yán)重，注意力集中于創(chuàng)傷性事件，而缺乏主動、積極的應(yīng)對態(tài)度，目的性反芻性沉思水平偏低。⑤心理彈性。李毓霞[14]研究發(fā)現(xiàn)，老年白內(nèi)障病人視物模糊、怕光，加之手術(shù)刺激、術(shù)后并發(fā)癥等因素影響，病人極易失去對自我與疾病的掌控感，多伴有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，導(dǎo)致其心理彈性較差；心理彈性低水平的老年白內(nèi)障病人面對疾病、治療及并發(fā)癥等創(chuàng)傷性事件，缺乏自我情緒調(diào)節(jié)能力，康復(fù)信心顯著不足，難以以積極心態(tài)面對疾病與治療，缺乏學(xué)習(xí)、了解康復(fù)知識的主動性，侵入性反芻性沉思水平偏高。⑥領(lǐng)悟社會支持。社會支持是指個體通過社會關(guān)系與他人交換情感或物質(zhì)資源以滿足自身需求，所獲取資源能有效緩解壓力性事件所造成的負(fù)面影響，相關(guān)報道顯示，良好的社會支持能調(diào)節(jié)病人心態(tài)，使其對疾病、治療形成正確、積極認(rèn)知，面對疾病能采取有效應(yīng)對方法[15]。老年白內(nèi)障病人領(lǐng)悟社會支持低水平情況下，缺乏通過社會關(guān)系獲取情感、物質(zhì)資源的能力，不能積極主動地應(yīng)對創(chuàng)傷性事件與壓力源，缺乏關(guān)注現(xiàn)實意義與解決問題的能力，難以實現(xiàn)對情緒的自我調(diào)節(jié)，故侵入性反芻性沉思水平較高。

3.2 老年白內(nèi)障病人反芻性沉思水平調(diào)控護(hù)理對策

3.2.1 內(nèi)心獨白式暴露療法 術(shù)后第3天針對老年白內(nèi)障病人采取內(nèi)心獨白式暴露療法，護(hù)理人員按5人1組原則對病人進(jìn)行分組，向病人發(fā)放心理畫像紙，以便其他病人結(jié)合獨白對病人心理進(jìn)行畫像；護(hù)理人員引導(dǎo)小組病人逐一描述治療期心境變化，描述格式為“入院前心態(tài)+治療期心境+未來展望”，以形成多層、多透視的立體結(jié)構(gòu)，確保心理描述的全面性，其他病人根據(jù)獨白總結(jié)關(guān)鍵詞以實現(xiàn)對病人心理的畫像；以老年白內(nèi)障超聲乳化術(shù)病人為例，內(nèi)心獨白為“入院前受到癥狀困擾，內(nèi)心恐懼、焦慮感嚴(yán)重——確診白內(nèi)障后疾病困惑感減弱，但受疾病、臨床治療等因素影響，恐懼感、焦慮感仍嚴(yán)重——當(dāng)前僅關(guān)注疾病本身與臨床療效，缺乏獲取相關(guān)信息的主動性與積極性”,其他病人給出的心理畫像關(guān)鍵詞有“恐懼、焦慮、消極、被動”，引導(dǎo)組員介紹各自心理畫像，并結(jié)合自身經(jīng)歷說明心理調(diào)節(jié)技巧，護(hù)理人員結(jié)合病人陳述進(jìn)行補(bǔ)充，每次時長40 min。

3.2.2 護(hù)理服務(wù)劇本演繹 為強(qiáng)化病人對臨床護(hù)理、預(yù)后效果的認(rèn)知，術(shù)后第1天研究面向病人開展護(hù)理服務(wù)劇本演繹。①編寫護(hù)理服務(wù)劇本。護(hù)理人員結(jié)合白內(nèi)障術(shù)后護(hù)理項目編寫護(hù)理服務(wù)劇本，設(shè)置劇本角色有“護(hù)士”“病人”“病人家屬”，劇本內(nèi)容：手術(shù)完成后，護(hù)士密切監(jiān)測病人生命體征，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，并采取鎮(zhèn)痛管理措施，此處設(shè)置劇本情節(jié)(情節(jié)1，術(shù)后VAS疼痛評分+疼痛分級管理，涉及措施有按摩減痛、冷敷鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛；情節(jié)2，術(shù)后VAS疼痛評分+閾值藥物鎮(zhèn)痛)；術(shù)后第1天面向病人及家屬開展健康教育，此處設(shè)置劇本情節(jié)(情節(jié)1，常規(guī)健康手冊教育，即下發(fā)健康手冊，對手冊內(nèi)容進(jìn)行介紹，指導(dǎo)病人或家屬閱讀，制訂閱讀計劃，并定期抽查閱讀效果；情節(jié)2，案例分析式教育，即通過對臨床白內(nèi)障術(shù)后康復(fù)護(hù)理案例的分析，明確治療效果、術(shù)后護(hù)理內(nèi)容及照護(hù)注意事項)；術(shù)后密切監(jiān)測病人眼壓變化，并采取相應(yīng)措施控制眼壓，此處設(shè)置劇本情節(jié)(情節(jié)1，眼壓監(jiān)測+閾值藥物治療；情節(jié)2，術(shù)后提前眼球按摩護(hù)理干預(yù)，配合眼壓監(jiān)測+閾值藥物治療)；術(shù)后通過溝通交流明確病人情緒變化，并及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，此處設(shè)置劇本情節(jié)(情節(jié)1，針對焦慮病人，護(hù)士與其交流根據(jù)其焦慮點結(jié)合臨床案例進(jìn)行疏導(dǎo)，消除焦慮情緒；情節(jié)2，設(shè)置“1+1”幫扶小組，邀請白內(nèi)障術(shù)后康復(fù)病人與在治病人結(jié)伴，通過小組交流了解、疏導(dǎo)病人負(fù)性情緒)。②護(hù)理服務(wù)劇本演繹。護(hù)理人員、護(hù)士及家屬按編制劇本演繹護(hù)理，護(hù)理人員通過“旁白”闡述術(shù)后護(hù)理過程及項目，在劇本情節(jié)處向病人及家屬提供選項，并結(jié)合臨床案例或數(shù)據(jù)向其介紹選擇對應(yīng)結(jié)果，以強(qiáng)化其對臨床護(hù)理認(rèn)知，明確臨床護(hù)理的有效性，演繹時長30～40 min。

綜上所述，老年白內(nèi)障病人反芻性沉思處于中等水平，其獨立影響因素涉及多方面，臨床護(hù)理需結(jié)合病人特征確定干預(yù)措施，促使病人以積極態(tài)度應(yīng)對疾病與治療，實現(xiàn)對心理的有效調(diào)適。