王冠宇，李雪陽(yáng)，張玲玲，馮英璞

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是目前臨床用于危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法，但在EN實(shí)施過(guò)程中病人常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹痛等喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)癥狀[1]。據(jù)報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人FI發(fā)生率為30.5%～65.7%，而神經(jīng)內(nèi)科ICU的老年病人由于神經(jīng)功能受損、腸胃功能退化等特點(diǎn)，發(fā)生FI概率相對(duì)更高，不僅影響預(yù)后，嚴(yán)重者甚至危及生命[2]。對(duì)ICU病人進(jìn)行及時(shí)有效的FI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并盡早干預(yù)是預(yù)防FI發(fā)生的關(guān)鍵[3]。喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是第三軍醫(yī)大學(xué)研制的用于評(píng)估重癥病人EN不耐受風(fēng)險(xiǎn)的量表[4]，但尚無(wú)關(guān)于該量表在神經(jīng)內(nèi)科ICU尤其是老年腦卒中病人應(yīng)用有效性的報(bào)道。因此，本研究擬回顧性分析在我院ICU住院的老年腦卒中病人的臨床資料，分析并驗(yàn)證該喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在該類人群中應(yīng)用的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月—2020年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科ICU的345例老年腦卒中病人的資料，年齡65～87(73.23±10.45)歲，根據(jù)病人喂養(yǎng)診斷結(jié)果分為觀察組(喂養(yǎng)不耐受組)和對(duì)照組(無(wú)喂養(yǎng)不耐受組)。觀察組119例，年齡66～85(74.33±8.96)歲；對(duì)照組226例，年齡65～87(72.12±6.25)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為急性腦卒中，年齡≥65歲；②病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，符合實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的條件；③實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≥5 d 。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中因手術(shù)或非喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫?；蛑兄拐?；②臨床資料不全者。

1.2 評(píng)估方法 通過(guò)我院重癥護(hù)理信息化管理系統(tǒng)，回顧性統(tǒng)計(jì)病人的年齡、性別、ICU住院時(shí)間等資料。采用喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)所有納入病人進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)，操作事項(xiàng)嚴(yán)格按照重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[5]使用說(shuō)明進(jìn)行評(píng)估，并統(tǒng)計(jì)匯總。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括5個(gè)方面(一般情況、病人病情評(píng)估、生化指標(biāo)評(píng)估、腸道功能評(píng)估、治療措施評(píng)估)19個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)因素根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度高低不同計(jì)0～9分，得分越高視為風(fēng)險(xiǎn)越高。風(fēng)險(xiǎn)程度的判斷：根據(jù)評(píng)估表各條目評(píng)分計(jì)算病人最后總得分。總分<17分為低風(fēng)險(xiǎn)；高風(fēng)險(xiǎn)包括3個(gè)等級(jí)，總分17～21分為Ⅰ級(jí)，總分22～32分為Ⅱ級(jí)，總分≥33分為Ⅲ級(jí)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)臨床診斷指南》[6]中關(guān)于腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，喂養(yǎng)不耐受的定義為出現(xiàn)各種程度的嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血等癥狀。其中，喂養(yǎng)不耐受臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 喂養(yǎng)不耐受臨床癥狀的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 與對(duì)照組相比，觀察組病人的年齡偏大、ICU住院時(shí)間更長(zhǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較短(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人一般資料比較

2.2 影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，兩組病人在臥床時(shí)間、長(zhǎng)期禁食(≥3 d)或全腸外營(yíng)養(yǎng)比例、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、白蛋白、血糖、重癥病人急性胃腸損傷分級(jí)(AGI)、使用機(jī)械通氣比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示上述因素是ICU老年腦卒中病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生的單因素分析 單位：例

2.3 影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以ICU老年腦卒中病人是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受為因變量(是=1，否=0)，以表3單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，自變量賦值情況見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，長(zhǎng)期臥床(≥3 d)、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、GCS評(píng)分3～5分、白蛋白≤25 g/L、血糖≥23 mmol/L、AGI Ⅲ級(jí)、使用機(jī)械通氣是ICU老年腦卒中病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值情況

表5 影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.4 兩組病人喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較 與對(duì)照組相比，觀察組喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分顯著增高(P<0.05)，低風(fēng)險(xiǎn)比例明顯較低，高風(fēng)險(xiǎn)比例較高(77.31%，P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組病人喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較

3 討論

近年來(lái)，F(xiàn)I的預(yù)防和治療一直是臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域較為關(guān)注的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外研究表明重癥病人FI的發(fā)生與年齡、血清白蛋白、血糖及GCS評(píng)分等多種因素相關(guān)，而納入影響FI發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估，制定實(shí)用、有效的評(píng)分系統(tǒng)是預(yù)防FI發(fā)生的關(guān)鍵[7-8]?！吨匕Y病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》最早是由我國(guó)學(xué)者朱京慈、許民輝等共同研制，并經(jīng)專家論證后修訂的用于評(píng)估重癥病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的新型量表[9]。其內(nèi)容包括一般情況、病人病情、生化指標(biāo)、腸道功能、治療措施5類影響FI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但目前對(duì)于該量表中各危險(xiǎn)因素和神經(jīng)內(nèi)科ICU老年腦卒中病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系尚不明確，其對(duì)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效性尚缺乏大量的文獻(xiàn)支持，需待進(jìn)一步驗(yàn)證。

現(xiàn)有研究表明發(fā)生FI的神經(jīng)重癥病人往往年齡偏大、住院時(shí)間較長(zhǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較短等[10]，本研究中對(duì)兩組病人的一般資料比較分析發(fā)現(xiàn)兩者在性別和病理類型上無(wú)差異，在年齡、ICU住院時(shí)間以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間上存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與現(xiàn)有研究一致。還有多數(shù)研究表明APACHEⅡ評(píng)分、AGI 分級(jí)、腹高壓、臥床時(shí)間、禁食水時(shí)間、白蛋白、血糖以及是否使用機(jī)械通氣等均是重癥病人發(fā)生FI的獨(dú)立影響因素[11-12]；鄒圣強(qiáng)等[13]的研究也表明老年重癥病人發(fā)生FI的主要單因素包括APACHEⅡ評(píng)分、EN制劑日用量、血清K+、白蛋白、血糖、機(jī)械通氣等，其中APACHEⅡ評(píng)分、EN制劑日用量、白蛋白、血糖等是老年重癥病人發(fā)生FI的獨(dú)立影響因素；早年國(guó)外研究也同樣證實(shí)了APACHEⅡ評(píng)分、AGI 分級(jí)、GCS評(píng)分等因素與FI的發(fā)生有關(guān)[14]。本研究采用喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)兩組病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，回顧性分析了該量表中各因素與神經(jīng)內(nèi)科ICU老年腦卒中病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果顯示該量表中長(zhǎng)期臥床(≥3 d)、長(zhǎng)期禁食(≥3 d)或全腸外營(yíng)養(yǎng)、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、GCS評(píng)分3～5分、白蛋白≤25 g/L、血糖≥23 mmol/L、AGI Ⅲ級(jí)、使用機(jī)械通氣8個(gè)危險(xiǎn)因素均是ICU老年腦卒中病人發(fā)生FI的主要危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步對(duì)以上因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床(≥3 d)、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、GCS評(píng)分3～5分、白蛋白≤25 g/L、血糖≥23 mmol/L、AGI Ⅲ級(jí)、使用機(jī)械通氣是ICU老年腦卒中病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與現(xiàn)有研究一致。以上提示該量表對(duì)神經(jīng)內(nèi)科ICU老年腦卒中病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估具有一定的有效性。為進(jìn)一步驗(yàn)證該量表的有效性，本研究還對(duì)兩組病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行了比較分析，并分析了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與FI發(fā)生的相關(guān)性，結(jié)果顯示觀察組喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分顯著增高(P<0.05)，高風(fēng)險(xiǎn)比例高達(dá)77.31%(92/119)，其中高風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)比例分別為32.77%，38.66%，5.88%，均顯著高于對(duì)照組，再次驗(yàn)證了該量表的有效性。

綜上所述，本研究認(rèn)為《重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》具有良好的有效性，可作為評(píng)估神經(jīng)內(nèi)科ICU老年腦卒中病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具，對(duì)醫(yī)護(hù)人員高效地制定FI的預(yù)防和治療措施具有一定的臨床指導(dǎo)意義。