徐陽陽，白雪梅

心臟康復是指促進健康生活方式、延緩或逆轉(zhuǎn)心血管疾病進展的綜合干預手段，用以確保病人生理、心理及社會功能恢復到最佳狀態(tài)并促使他們回歸社會[1]。它主要包括藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方和戒煙處方[2]，其中運動處方是心臟康復的核心[3]。由此可知，心臟康復參與者在運動康復方面的依從性對于提高其健康是至關(guān)重要的。當前，國內(nèi)外多項研究表明心臟康復在心血管疾病病人生活質(zhì)量、心功能、心理狀態(tài)等方面都是有益的[4-7]，但病人的依從性普遍不高[8-11]。而動機則被認為對提高心臟康復參與者的依從性有積極影響，如Rouleau等[12]的一項隨機對照研究顯示，對急性冠狀動脈綜合征病人進行動機性干預，能夠提高其心臟康復的依從性。在幾種動機理論中，自我決定理論(self-determination theory，SDT)在心臟康復領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。自我決定理論根據(jù)自主程度將動機劃分為自主動機(識別，整合，內(nèi)在動機)與控制動機(外在調(diào)節(jié)，內(nèi)投)并以動機為核心將個人的積極或者消極行為與特定社會環(huán)境因素聯(lián)系起來，三者關(guān)系為特定社會環(huán)境因素通過影響個人的基本心理需求(自主、能力及相關(guān))來影響其動機進而導致積極或者消極的行為結(jié)果[13-15]。由此可知，在自我決定理論中，來自社會環(huán)境中的自主支持為自變量，基本心理需求與動機為中介變量，積極的認知、行為、心理健康等結(jié)果為因變量；動機的影響因素包括社會環(huán)境因素(間接因素)及三大基本心理需求滿意度(直接因素)。因此，通過研究心臟康復動機的影響因素及依從性結(jié)果，心臟康復干預者能以此設(shè)計及實施干預措施，以提高心臟康復參與者的依從性。

1 資料與方法

1.1 文獻納入排除標準

1.1.1 文獻納入標準 ①研究類型：基于自我決定理論視角的定量或定性研究，側(cè)重于影響因素、動機及心臟康復依從性的描述；②研究對象：進行心臟康復的心血管疾病病人；③結(jié)局指標：以鍛煉量為主，如7 d體育活動量。

1.1.2 文獻排除標準 ①無法獲取全文；②數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換。

1.2 文獻檢索策略 本研究確定3個檢索策略概念，分別為“基于自我決定理論的動機”“自主支持、基本心理需求與結(jié)果”“心臟康復”。本研究檢索中文和英文數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的文獻。英文數(shù)據(jù)庫包括Medline、Embase、CINHAL；中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(CBM)數(shù)據(jù)庫。檢索文獻庫從建庫到2021年1月17日。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為“內(nèi)在動機/外在動機/控制動機/自主動機/自我決定/自我決定理論/自我調(diào)節(jié)/SDT”“自主支持/自主需求/能力需求/相關(guān)需求/行為/認知/情緒/結(jié)果/結(jié)局”“心臟康復/心臟康復項目/心血管康復/心血管康復項目”。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為“personal autonomy/motivation/intrinsic motivation/extrinsic motivation/controlled motivation/autonomous motivation/self determination/self determination theory/self regulation/SDT”“autonomy support/autonomy/competence/relatedness/behavior/cognition/emotions/outcome/consequence”“cardiac rehabilitation/cardiac rehabilitation program/cardiovascular rehabilitation /cardiovascular rehabilitation program”。檢索途經(jīng)為自由詞檢索和主題詞檢索相結(jié)合。檢索過程由雙人獨立完成。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究人員獨立篩選文獻，如果對納入文獻有異議，則由第3名研究人員進行審核。資料提取的內(nèi)容包括納入文獻作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、數(shù)據(jù)收集方式、數(shù)據(jù)分析方式、基于自我決定理論的心臟康復動機的影響因素及依從性結(jié)果三者之間的聯(lián)系、質(zhì)量等級。

1.4 文獻質(zhì)量評價 納入文獻的質(zhì)量評價由2名研究者獨立完成。根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[16]推薦的隨機對照試驗偏倚風險評估標準對納入的隨機對照試驗性研究進行質(zhì)量評價。該評估標準包括隨機方法、分配隱藏、研究對象及干預者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標完整性、選擇性報告可能性及其他方面偏倚情況七大方面。每項內(nèi)容以偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚進行評估。完全符合以上標準的研究表明其偏倚可能性小，質(zhì)量等級為A；部分符合以上標準的研究表明其偏倚可能性中等，質(zhì)量等級為B；完全不符合以上標準的研究表明其偏倚可能性大，質(zhì)量等級為C。根據(jù)流行病學研究報告聲明(STROBE Statement)(可用于隊列、病例對照和橫斷面研究)對納入的觀察性研究進行質(zhì)量評價。STROBE Statement[17]中包括題目和摘要、引言、方法、結(jié)果、討論和其他信息六大部分，共列出22項條目清單和要求。納入評估的觀察性研究均需進行STROBE評分(每項1分，最多22分)，STROBE評分低于11分的研究需排除[18]。

1.5 分析方法 本研究采用定性分析方法，系統(tǒng)歸納描述納入文獻的信息。主要內(nèi)容為兩部分。第一部分為納入文獻的基本情況，包括樣本量、研究對象的年齡分布、研究對象的性別比例、研究設(shè)計、研究質(zhì)量評分；第二部分為基于自我決定理論，對心臟康復動機的影響因素及依從性結(jié)果進行描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 按照文獻檢索策略檢索出文獻共1 164篇，中文文獻661篇，英文文獻503篇。去除重復文獻后納入文獻987篇，中文文獻659篇，英文文獻328篇。初步閱讀完標題、摘要及納排標準后納入文獻31篇，中文文獻3篇，英文文獻28篇。閱讀完全文后納入文獻5篇[19-23]，均為英文文獻。

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果 總共納入5篇文獻，納入文獻均為英文文獻。納入樣本量為937例。研究對象的年齡為56～65歲，平均年齡為61.85歲。納入的研究對象中，男性占75%，女性占25%。4篇文獻為具有橫斷面及前瞻性設(shè)計的描述性研究，1篇文獻為隨機對照試驗性研究。4篇描述性研究的STROBE評分為14～16分，平均得分為14.75分；1篇隨機對照試驗性研究部分符合隨機對照試驗偏倚風險評估標準，質(zhì)量等級為B。具體納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.3 心臟康復動機的影響因素及依從性結(jié)果

2.3.1 直接影響因素(心臟康復環(huán)境) 1項研究表明心臟康復環(huán)境期間，干預者提供的感知自主性支持與參與者的自主動機呈正相關(guān)，與控制動機無關(guān)[21]。

2.3.2 間接影響因素(心理需求滿意度) 自主需求滿意度方面，2項研究表明心臟康復期間，參與者自主需求滿意度負向預測無動機及外在調(diào)節(jié)，正向預測內(nèi)在動機且與RAI呈正相關(guān)[19,22]；能力需求滿意度方面，2項研究表明心臟康復期間，參與者能力需求滿意度與RAI呈正相關(guān)且能正向預測內(nèi)在動機、RAI[19,22]；相關(guān)需求方面，2項研究表明心臟康復期間，參與者相關(guān)需求滿意度正向預測識別調(diào)節(jié)，與RAI沒有顯著相關(guān)性[19,22]。

2.3.3 依從性結(jié)果 5項研究表明了心臟康復參與者的動機對其心臟康復依從性的意義[19-23]。心臟康復期間(12周)參與者的內(nèi)在動機正面預測了其從退出心臟康復后6個月內(nèi)習慣性體力活動變化[19]。心臟康復期間(24個月)具有更高和穩(wěn)定水平的自我決定動機(識別、整合及內(nèi)在動機)的參與者維持其運動水平的概率更大[20]。心臟康復期間參與者的自主動機與其退出心臟康復后1周內(nèi)的平均運動時間及總運動量呈正相關(guān)并且正向預測1周運動量，而控制動機與運動量無關(guān)[21]。心臟康復期間(6周)參與者的RAI與運動行為呈正相關(guān)并且正向預測其退出心臟康復后第3周、第6周的運動變化[22]。心臟康復期間(4周)參與者的自主動機能夠正向預測其從心臟康復開始至隨訪2年內(nèi)運動總量及強度，控制動機與運動總量及強度無關(guān)[23]。

2.4 討論

2.4.1 心臟康復方案不同 本研究以自我決定理論的角度探討心臟康復中的動機，但該心臟康復背景僅限于有監(jiān)督、有干預的以運動為主的心臟康復方案，不包括康復參與者自行進行的康復運動。由于每個國家及地區(qū)的心臟康復指南不盡相同，如歐洲心血管預防和康復協(xié)會指出心臟康復中運動處方的運動類型為有氧耐力培訓(散步、慢跑、騎自行車、游泳等)，每周≥3次(最好6次或7次)，每次≥20～30 min，康復周期為2～16周[24]。因此，該研究納入文獻中的心臟康復計劃在內(nèi)容和周期方面有所不同。

2.4.2 心理需求滿意度和心臟康復環(huán)境能夠預測心臟康復動機 本研究結(jié)果顯示，動機是由心臟康復參與者的心理需求滿意度及心臟康復環(huán)境預測的。首先是心理需求滿意度與動機的關(guān)系。能力需求、自主需求滿意度與自主動機呈正相關(guān)，并能正向預測自主動機[19,22]，這與之前的研究結(jié)果一致[13,25]。相關(guān)需求滿意度與自主動機的關(guān)系在納入的2篇文獻中有不同的結(jié)論，Rahman等[19]的研究顯示相關(guān)需求滿意度正向預測識別調(diào)節(jié)，Mildestvedt等[23]的研究顯示相關(guān)滿意度需求與自主動機無顯著相關(guān)性。后者結(jié)果雖與Ryan等[13]的研究結(jié)果不一致，但與Wilson等[26]的研究結(jié)果一致，即相關(guān)需求滿意度與已經(jīng)過運動調(diào)整后的心臟康復參與者的動機無關(guān)。其次是心臟康復環(huán)境與動機的關(guān)系。心臟康復干預者提供的自主性支持與參與者的自主動機呈正相關(guān)[21]，這與之前的研究結(jié)果相一致[13,27]。最后是心臟康復環(huán)境與心理需求滿意度的關(guān)系。沒有相關(guān)研究測試心臟康復背景下參與者的心理需求與自主性環(huán)境的關(guān)系。因此，在心臟康復期間，干預者為參與者提供一個支持自主的環(huán)境或者滿足參與者能力、自主的需求都可能會增強其自主動機。

2.4.3 心臟康復動機能夠預測依從性結(jié)果 自我決定理論指出，自主動機與積極的結(jié)果相關(guān)，控制動機則與消極的結(jié)果相關(guān)[28]。這與本研究的結(jié)果相一致，自主動機與心臟康復依從性呈正相關(guān)并且能夠正向預測心臟康復依從性[19-23]，控制動機與心臟康復依從性無關(guān)[21,23]。

對心臟康復依從性，不論是在有干預、有監(jiān)督的心臟康復期間還是退出心臟康復自行運動期間，參與者的自主動機水平越高，其維持運動即心臟康復依從性的可能性越大[19-23]。這一發(fā)現(xiàn)與Teixeira等[28]在運動領(lǐng)域中自我決定動機與運動維持情況的研究結(jié)果相一致。同時該發(fā)現(xiàn)也證實了心臟康復參與者更高的自主動機水平不僅對其心臟康復期間的運動維持能力有積極影響，更重要的是，對其退出有監(jiān)督的心臟康復方案后短期或者長期的運動維持情況也有積極影響，這與Ryan等[13]的研究結(jié)果相一致。

2.4.4 國內(nèi)心臟病病人的心臟康復需求及心臟康復環(huán)境現(xiàn)狀 當前國內(nèi)心臟病病人的心臟康復需求水平較低，且心臟康復環(huán)境并不樂觀，王品曉等[29]對60例心臟病病人心臟康復需求進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)10%的病人愿意參與心臟康復運動，41.67%的病人愿意接受心臟康復，46.67%的病人希望得到更多關(guān)于心臟康復的專業(yè)指導，76.67%的病人希望得到家人的支持，86.67%的病人希望健康回歸正常的工作和生活。同時心臟康復需長期堅持才有益于病人病情改善，我國《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[30]建議心臟康復的運動康復次數(shù)為36次，不低于25次，每次持續(xù)30～90 min，共3個月。除此之外，孟佳等[31]的心臟康復動機的相關(guān)性研究指出在實施心臟康復計劃過程中，將促進病人參與心臟康復的動機因素考慮在內(nèi)，可以增加心臟康復目標實現(xiàn)的機會。本研究結(jié)果顯示心臟康復參與者的動機受到心臟康復環(huán)境及心理需求滿意度的影響，且動機影響其康復依從性。因此，我國臨床醫(yī)務(wù)工作者需為心臟康復參與者提供較好的心臟康復環(huán)境及增加其心理需求滿意度以增強其自主動機進而提高其運動康復持久性。

2.4.5 局限性 雖然本研究對國內(nèi)外符合納入標準的文獻進行了全面、系統(tǒng)的評價并得出了相關(guān)結(jié)論，但還存在不足：①在納入的文獻中由于各地的心臟康復標準不同，參與者無法接受同樣的心臟康復訓練，這可能存在心臟康復效果偏差；②由于納入本研究的文獻存在方法學異質(zhì)性，無法對結(jié)果進行Meta分析，這可能會降低本研究結(jié)論的論證強度；③在納入的文獻中其所使用評估研究對象的自我決定動機、心理需求滿意度及心臟康復依從性的工具及標準不一致，這將影響心臟康復動機、影響因素及依從性結(jié)果。

3 結(jié)論

通過增強心臟康復參與者在心臟康復期間的自主支持、能力需求滿意度及自主需求滿意度，動機自主水平能得到提升。動機的自主性越強，心臟康復參與者在有監(jiān)督的心臟康復期間或者退出心臟康復方案后進行的短期或者長期運動維持情況方面更持久即心臟康復依從性更好。因此，在心臟康復期間，干預者可以為參與者提供具有自主支持的康復環(huán)境或者滿足參與者在康復期間的能力、自主的需求來提高參與者動機的自主水平，從而提高參與者的心臟康復依從性。