吳欣瑜,王 旭

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)較為常見的疾病,指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊[1],屬于中醫(yī)“癭瘤”“癭病”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學對甲狀腺結(jié)節(jié)的病因及發(fā)病機制尚無明確闡述,多認為其發(fā)生發(fā)展與環(huán)境、年齡、遺傳、自身免疫、電離輻射等因素密切相關。多數(shù)患者起病隱匿,無明顯臨床癥狀,多由觸診或超聲檢查或因其他疾病行相關影像學檢查時意外發(fā)現(xiàn)[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)中7%～15%為惡性結(jié)節(jié)[3],即甲狀腺癌,屬中醫(yī)“石癭”范疇。隨著高分辨超聲在臨床的廣泛應用,甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的發(fā)病呈現(xiàn)增多的趨勢[4]。西醫(yī)治療本病多為定期隨訪,少數(shù)有手術指征者可行手術治療、促甲狀腺激素(TSH)抑制治療、131I治療或其他治療手段[5]。中醫(yī)藥治療本病療效明確,安全可靠,可縮小結(jié)節(jié)體積,改善結(jié)節(jié)性質(zhì),減輕患者心理負擔,穩(wěn)定病情。中醫(yī)認為,本病基本病機為氣機阻滯,痰瘀互結(jié),脈絡不通,久滯化毒,正不勝邪,引發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)改變,病性以虛實夾雜為主,涉及氣郁、瘀滯、痰凝、毒聚、正虛,病位雖在頸部,但與肝、脾、腎、心密切相關。甲狀腺結(jié)節(jié)因滯而起,又因滯而化,故以通論治甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)可消,毒邪可抑?，F(xiàn)闡述如下。

1 脈絡瘀滯、積聚不通為甲狀腺結(jié)節(jié)病因病機

明·陳實功《外科正宗》認為:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰凝所成。”氣滯為甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的首要病理因素,《圣濟總錄》認為本病“婦人多有之,緣憂郁有甚于男子也”,且女子?！坝杏嘤跉?不足于血”,氣有余則易郁易滯。現(xiàn)代研究表明,女性甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高于男性[6],在成年女性中的檢出率呈現(xiàn)隨年齡增長而升高的趨勢[7],而圍絕經(jīng)期前后女性情緒變動明顯,表現(xiàn)更為突出。可見,女性發(fā)病率高與其“陰性凝結(jié),易于怫郁,郁則氣滯,津血亦滯”的特點密切相關?！鹅`樞·百病始生》曰:“內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆,則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！毖芯堪l(fā)現(xiàn),焦慮、抑郁可影響TSH濃度,保持情緒穩(wěn)定可能有利于控制TSH濃度,從而減少甲狀腺良性和惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生,或抑制良性結(jié)節(jié)體積增加[8]。以上古籍原文及研究均提示,情志因素與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展密切相關,情志不調(diào),肝失疏泄,氣機不暢,津液不運,聚而成痰,日久痰氣交阻又進一步阻滯氣機,血運失常,瘀阻脈絡,終致氣滯、痰濁、血瘀相互搏結(jié),積聚不通化為有形之邪停滯于頸前[9],即為癭瘤,“瘤之為義,留滯而不去也”(《圣濟總錄》)。

2 正氣虧虛、久滯成毒為甲狀腺結(jié)節(jié)癌變的關鍵

《金匱要略》謂“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂”。與甲狀腺癌發(fā)生密切相關的“毒”除了碘攝入、放射曝光與輻射暴露等外界因素外[10],還與機體代謝紊亂產(chǎn)生的內(nèi)生毒素密切相關。內(nèi)生毒者多由臟腑功能失調(diào),氣滯、痰濁、瘀血代謝失常,郁積于體內(nèi),超出了人體所能承載的范圍,使局部積聚不通,日久化毒生變而成[11]?！端貑枴ご谭ㄕ摗费浴罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”,《素問·評熱病論》云“邪之所湊,其氣必虛”。毒邪內(nèi)生,加之正虛則祛邪無力,人體排毒失常,毒邪久留局部,進一步加重臟腑功能代謝障礙,氣血津液輸布失常,不通則滯,正虛積生[12]。毒邪因滯而起,虛、瘀、毒相互膠著,日久生變,終成癌腫[13]。故本病的治療重在把握毒邪形成的基本病機,以通去滯,以理氣、祛痰、化瘀治法為基礎,聯(lián)合解毒排毒,穩(wěn)定結(jié)節(jié)性質(zhì),抑制結(jié)節(jié)向化毒癌變轉(zhuǎn)化。

3 治則治法

何謂“通”,《說文解字》解釋為“通,達也”,即通達、暢通之意。《易經(jīng)》云“往來不窮謂之通”“推而行之謂之通”“變則通,通則久”,可見“通”是自然界的常態(tài),是天地萬物化生的基本條件?！端貑枴嵴摗份d:“三陰三陽,五臟六腑皆受病,榮衛(wèi)不行,五臟不通,則死矣……治之各通其臟脈?！敝嗅t(yī)認為,機體氣血津液暢通,臟腑功能協(xié)調(diào)可謂之“通”態(tài),即人體正常的生理狀態(tài);而郁、滯、結(jié)、瘀等所致的“不通”為病理狀態(tài)。

何謂“通法”,北齊醫(yī)家徐之才最早提出“通可去滯”。《呂氏春秋·達郁》載:“凡人三百六十節(jié)……血脈欲其通也……若此則病無所居而惡無由生矣?！弊鳛橐环N重要的治法,通法不只狹義上的疏通,也指使氣血津液運行通暢,臟腑清明[14],令機體達到陰平陽秘、氣機調(diào)暢的“穩(wěn)態(tài)”。正如《醫(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础匪?“夫通則不痛,理也。但通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達,亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣!”而通法亦與《類證治裁》提出的“筋癭者……宜玉壺散、破結(jié)散。血癭者……宜化癭丹合四物湯。肉癭者……宜人參化癭丹。氣癭者……宜白頭翁丸、消癭散、歸脾丸。石癭者……宜破結(jié)散”的治療理論相契合。

甲狀腺結(jié)節(jié)的形成發(fā)展及癥狀體征總離不開滯,故以通法治療本病,一則需注重氣血調(diào)暢,用理氣、化痰、散瘀之法,使五臟調(diào)和,局部留滯得以通利;二則把握扶正補虛,“五臟元真通暢,人即安和”,若臟氣虧虛,氣機失常,機體無法正常代謝內(nèi)生的病理產(chǎn)物[15],又進一步加重病情,本病以正虛為本,故強調(diào)以補為通,側(cè)重補益肝、脾、腎;三則及時聯(lián)合排毒解毒治療,重視“未病先防,既病防變”,預防或阻斷病情進展。將通法貫穿甲狀腺結(jié)節(jié)治療的全程,實者祛邪疏導,虛者溫中補虛、益氣養(yǎng)血,以期恢復氣血津液暢通、臟腑功能協(xié)調(diào)的“通”態(tài),從根本上祛邪抗癌。

根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)形成、發(fā)展的特點,以通法理論為指導,從病位、病性、病因等角度論治甲狀腺結(jié)節(jié),療效滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

3.1 通治臟腑

(1)疏肝理氣 肝主疏泄,肝氣條達則氣機調(diào)暢?！吨赜唶朗蠞健ぐ`瘤論治》云:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無滯留之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤。”甲狀腺結(jié)節(jié)患者常伴見情緒抑郁、急躁、脅肋自覺滿悶不舒等氣滯表現(xiàn)。正常的情志活動依賴于氣機的調(diào)暢,與肝的疏泄功能密切相關,故謂肝之通法,應先理氣,氣機升降出入有常,方能使津液流通不滯,血行通暢[16]。治療時首當疏肝氣以復其疏泄之性,予柴胡、香附、木香等疏肝理氣之品,然行者、散者味多辛,又氣郁日久化熱,為防傷陰,可加玄參、沙參、白芍以斂肝陰[17]?！案紊谧?肺藏于右”,配伍桔梗、前胡等肅降肺氣,一方面助肝氣升發(fā),又可避免因肝升太過而肺降無權(quán),以達升降得宜、氣機調(diào)暢的目的。臨床研究顯示,橘葉、青皮、木香等理氣散結(jié)之品均可以縮小甲狀腺結(jié)節(jié),降低結(jié)節(jié)惡變的風險[18]。

(2)健脾化痰 脾位于人體中焦,為氣機升降的樞紐,氣機升降得宜,則氣血津液布散通利;又脾為生痰之源,痰濕是甲狀腺結(jié)節(jié)形成的一個重要病理因素,“治痰不理脾胃,非其治也”(《醫(yī)宗必讀·痰飲》),脾健則生痰乏源,有利于行滯通絡、消除癭瘤;再者,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾氣虛損,正氣不足,祛邪無力,因虛致實,病理產(chǎn)物難以排出體外,易致結(jié)節(jié)性質(zhì)的改變[19]。故以通治脾,一為健脾化濕,復其運化之功,以四君子湯、平胃散、參苓白術散為代表方,可選用蒼術、白術、薏苡仁、白扁豆、佩蘭、茯苓等藥;二為運脾導滯,滯又有氣郁、氣滯、濕蘊、痰積之分,應配合疏肝理氣、祛濕化痰等法促進氣機運行;三為益氣補虛,年老體虛者尤需重視培護正氣,補后天以養(yǎng)先天,以防結(jié)節(jié)惡變。

(3)溫陽散結(jié) 腎為先天之本,甲狀腺結(jié)節(jié)病程遷延日久,或素體陽虛,加之現(xiàn)代人多喜熬夜,以及不良的飲食生活習慣,久易耗傷陽氣,臨床多兼見腎陽虛證。陽虛生寒,氣血津液凝結(jié),痰瘀內(nèi)生,結(jié)于頸前,出現(xiàn)頸前局部腫塊[20]。故本病以通法治腎,多強調(diào)溫補,使氣血充足,陰陽調(diào)和,正氣充沛。以補為通,臨床多用補骨脂、山藥、黃芪、黨參等行滯通絡;以溫為通,選用鹿角膠、菟絲子、淫羊藿等溫陽祛寒;輔以熟地黃、枸杞子、二至丸等滋陰益腎,防補陽太過,耗傷陰血,以達“少火生氣”之意,使陰陽平和。

(4)滋陰降火 心藏神,主血脈,為五臟六腑之大主,隨著甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌檢出率的升高,患者常易焦慮,思慮勞神太過則暗耗心陰;或因肝腎陰虧,不能上養(yǎng),累及心陰,內(nèi)生虛火,煎灼津液為痰、血液為瘀。日久陰損及陽,失于溫煦鼓動,血行遲緩,郁滯不暢,形成瘀血。故通法治心,或滋養(yǎng)心陰以降虛火,或溫養(yǎng)心氣以行瘀滯,伴見心煩不寧、失眠多夢、潮熱盜汗等心陰虧虛之象者,宜在活血散結(jié)的同時兼顧滋養(yǎng)心陰[21],臨床常用百合、麥冬、五味子、女貞子、墨旱蓮等。

3.2 通治痰瘀 《雜病源流犀燭·癭瘤》言:“癭瘤者,氣血瘀滯,年數(shù)深遠,漸長漸大之癥?！碧禎岷宛鲅仁羌谞钕俳Y(jié)節(jié)形成的病因,也是其病理因素。由于早期甲狀腺結(jié)節(jié)可無明顯癥狀、體征,當自覺咽中有異物感、頸部疼痛方才就診,故臨床辨證多表現(xiàn)為氣滯、痰凝、血瘀兩者兼夾或三者并存。同一患者可同時存在多個不同性質(zhì)的結(jié)節(jié),而單一結(jié)節(jié)的性質(zhì)也可能是混合性的。王旭教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學影像技術,提出囊性結(jié)節(jié)偏于痰濕,實性結(jié)節(jié)多偏于瘀血,囊實混合性則兩者皆有,為痰瘀互結(jié)之證[22]。衡先培教授根據(jù)臨床辨證結(jié)合彩超和甲狀腺功能,認為痰瘀互結(jié)者彩超多提示為伴血流的低回聲結(jié)節(jié),或者為低回聲不均質(zhì)結(jié)節(jié),可有抗甲狀腺過氧化物酶抗體、血漿纖維蛋白原升高;氣郁痰結(jié)者彩超常顯示單純性低回聲結(jié)節(jié),可伴邊界欠清,可見甲狀腺球蛋白顯著升高[23]。唐漢鈞教授認為,理氣化痰軟堅消癭法適用于甲狀腺腺瘤、囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等無明顯自覺癥狀的患者,對于甲狀腺腫塊質(zhì)硬久治不愈者,則宜和營活血、軟堅散結(jié)[24]。王旭教授根據(jù)痰濁瘀血形成機制及結(jié)節(jié)性質(zhì)采用理氣、祛濕、健脾、清熱、溫化五法化痰,行氣化瘀、活血化瘀及破血逐瘀三法治療,以標本同治,臨床療效頗佳[22]。吳敏教授則認為疏肝解郁為各類結(jié)節(jié)治療之本,實性結(jié)節(jié)者可加用蟲類藥物,取其通竄之性;囊性結(jié)節(jié)者給予行氣活血利水之品;囊實混合性結(jié)節(jié)后期可隨囊液吸收轉(zhuǎn)為實性為主,或局部出血轉(zhuǎn)為囊性為主[25]。本病應重視結(jié)合B超特點診治,將現(xiàn)代診療技術作為望診的重要補充,突破傳統(tǒng)辨證論治的局限性,重在辨痰、濁、瘀血之輕重,以化痰祛瘀、軟堅散結(jié)為通。

3.3 通治毒邪 甲狀腺結(jié)節(jié)之解毒化積,重在抑制良性結(jié)節(jié)向惡性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化。一方面依據(jù)辨證論治及彩超提示,針對毒滯不通的病理狀態(tài)及時治以排毒解毒。吳深濤教授將本病之毒邪分為陰陽毒,治療時以散結(jié)解毒為首要方法,陽熱毒治以化痰祛瘀、解毒散結(jié),方用敗毒散結(jié)方化裁;陰寒毒治以通陽解毒散結(jié),方用陽和湯化裁[26]。周仲瑛教授提出瘀熱相搏病機理論,認為瘀熱交結(jié)是甲狀腺癌的基本病機,常配合五味消毒飲、銀翹散、犀角地黃湯,通過清熱、涼血、解毒治療甲狀腺結(jié)節(jié)癌變[27]。陳如泉教授認為,癌毒內(nèi)侵,日久瘀而化熱,出現(xiàn)熱象時可輔以解毒散結(jié)之法,常用藥物有石見穿、龍葵、白花蛇舌草、半枝蓮等[28]。另一方面,“正氣虛則成巖”(《外證醫(yī)案匯編》),正氣虧虛是甲狀腺結(jié)節(jié)癌變發(fā)生的前提條件,正不勝邪又進一步加重體虛。故以補為通也是毒邪的治療大法,補益氣血陰陽之虧虛,調(diào)補臟腑功能之不足,以期增強和恢復正氣約束病邪的能力,祛邪外出,養(yǎng)正除積[29]。

4 驗案舉隅

患者,男,57歲,2021年3月5日初診。主訴:甲狀腺結(jié)節(jié)4年余?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),未予特殊藥物治療。近期復查發(fā)現(xiàn),結(jié)節(jié)較前明顯增大,伴頸部明顯不適,遂來我院就診?？滔掳Y:患者頸前見一腫物,自覺頸部有異物感,吞咽時明顯,納食尚可,寐夜欠安,眠淺易醒,二便自調(diào),舌暗紅,苔薄白,脈弦滑。查體:頸部對稱無腫大,頸前區(qū)可捫及一腫塊,表面光滑,無觸痛,可隨吞咽上下移動。2021年2月22日輔助檢查:甲狀腺彈性彩超結(jié)果顯示,甲狀腺峽部及右葉可見數(shù)個不均質(zhì)回聲,峽部1個,大小約1.9 cm×1.1 cm,右側(cè)葉下部1個,大小約0.3 cm×0.2 cm,邊界清晰,邊緣尚光整,周邊無聲暈,內(nèi)部未見強回聲,病灶內(nèi)未見血流信號,彈性評分2分,甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類為3類。既往有高脂血癥病史。西醫(yī)診斷:甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷:癭瘤(痰瘀互結(jié)證)。治法:健脾化痰,活血化瘀。處方:夏枯草、鹽橘核、貓爪草、醋莪術、醋三棱、太子參、枸杞子、麩炒薏苡仁各10 g,皂角刺、浙貝母、麩炒白術、絞股藍、凈山楂各15 g,法半夏8 g,陳皮、蜜遠志各6 g,茯神30 g,甘草片5 g,14劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

2021年3月19日二診:患者自覺頸部癥狀較前改善,寐尚可,遂守原方,繼服1個月。囑患者調(diào)暢情志,規(guī)律作息,忌食高碘海產(chǎn)品及大量食用十字花科食物。

2021年4月30日三診:患者訴藥后癥緩,頸部異物感稍減輕,腰膝酸痛時作,納可,夜寐欠安,入睡困難,二便正常。舌紅苔白,脈滑。處方:原方調(diào)整藥物用量,浙貝母、絞股藍均減至10 g,加合歡皮15 g,粉萆薢、炒桑枝各10 g,28劑,服法同前。四到六診,上方繼續(xù)服用了3個月,囑患者定期復查。

2021年8月19日七診:患者咽中有痰,晨起咯少量白黏痰,自覺雙下肢有重著感,腰膝酸痛,口渴多汗,納谷欠馨,寐差,多夢易醒,小便調(diào),大便稀溏,每日行2～3次,舌淡紅苔白,邊有齒痕,脈弦滑。甲狀腺彈性彩超顯示:甲狀腺峽部及右葉結(jié)節(jié)樣病灶(較大者0.7 cm×0.4 cm),彈性評分2分,TI-RADS 3類。前方調(diào)整藥物用量,麩炒薏苡仁加至20 g,去太子參、茯神、蜜遠志、皂角刺、陳皮,加荷葉10 g,浮小麥30 g,玉米須15 g,炒陳皮、紅曲各6 g,28劑,服法同前。受新型冠狀病毒肺炎疫情影響,患者至當?shù)蒯t(yī)院遵上方進行加減調(diào)配并規(guī)律服藥。

2021年10月25日八診:患者頸部無明顯不適,時有頭暈、頭痛,納寐可,小便調(diào),大便時有不成形,每日行1～2次,舌暗紅,苔白微膩,脈弦滑。甲狀腺彈性彩超顯示:甲狀腺右葉囊腫(0.3 cm×0.3 cm),彈性評分0分,TI-RADS 2類。予前方去鹽橘核、醋三棱、合歡皮、炒桑枝、茜草、浮小麥、炒陳皮,加天麻8 g,葛根15 g,三七粉6 g(沖服),丹參10 g,28劑,服法同前?；颊叻幒罄^續(xù)隨診兩個月,其間對方藥進行了簡單調(diào)整,臨床癥狀逐漸消失,病情平穩(wěn)。

按語:患者為中年男性,平素自覺壓力較大,情緒波動明顯,郁怒傷肝,導致氣機郁滯,升降失常。氣能行津,氣滯日久,水濕不運,壅滯成痰;氣郁化火,灼傷津液,煉液為痰,痰結(jié)于頸,自覺頸部有異物感,如有痰阻;內(nèi)火偏盛,耗傷腎陰,心腎不交,夜寐欠安;舌暗紅,苔薄白,脈弦滑,均為痰瘀互結(jié)表現(xiàn)。治以健脾化痰,活血化瘀。予夏枯草、皂角刺清熱解毒,散結(jié)消腫;浙貝母、貓爪草化痰散結(jié);法半夏配合陳皮燥濕化痰,太子參益氣健脾,白術、薏苡仁健脾燥濕,配合鹽橘核理氣;莪術、三棱破血行氣、化瘀通絡。上藥共用,標本兼治,消散體內(nèi)痰瘀積滯,共散結(jié)腫,并固護后天之本,以防傳變。枸杞子滋補肝陰;茯神、遠志養(yǎng)心安神;患者既往有高脂血癥病史,其實質(zhì)為痰瘀浸淫血脈,加用絞股藍、凈山楂化濁降脂;甘草調(diào)和諸藥。二診時患者頸前異物感及睡眠均較前好轉(zhuǎn),未訴藥后不適,繼予原方。三診時患者頸部不適好轉(zhuǎn),但訴腰膝酸痛,寐欠佳,予原方加合歡皮解郁安神,與茯神合用加強安神之效;加粉萆薢、炒桑枝祛風濕、通經(jīng)絡。七診時患者復查甲狀腺結(jié)節(jié)較前明顯減小,局部痰濕瘀阻改善,原方去皂角刺。正值三伏,暑濕俱盛,濕熱迫蒸,汗出口渴,加之患者飲食不節(jié),喜食寒涼,脾失健運,大便稀溏,又濕性趨下,下肢重著,故增加薏苡仁藥量,改陳皮為炒陳皮,與紅曲共用增強燥濕健脾之效,同時予荷葉清暑化濕,浮小麥除熱止汗;玉米須歸膀胱經(jīng),清熱利尿,使?jié)駸釓南露睢；颊邼裥捌?濕困脾胃,應以祛濕為要,濕祛則脾胃自健,去太子參以防濕邪留滯;寐尚可,去茯神、蜜遠志。八診時患者未訴頸部不適,諸證緩解,復查B超僅見右葉一囊性小結(jié)節(jié),時感頭暈頭痛,去鹽橘核、醋三棱、合歡皮、炒桑枝、茜草、浮小麥、炒陳皮,加天麻、葛根、三七粉、丹參共奏通經(jīng)止痛之功。

5 小結(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病之一,大多為良性病變,病情進展較為緩慢,現(xiàn)代醫(yī)學治療手段有限,中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)可以補充現(xiàn)代醫(yī)學的不足,改善患者生活質(zhì)量。臨床治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)重在縮小結(jié)節(jié)體積,改善患者臨床癥狀,提示惡性征象的結(jié)節(jié)還需重視抑制癌化,改善結(jié)節(jié)性質(zhì)。通法基于結(jié)節(jié)形成發(fā)展的病因病機,從氣血、津液、陰陽、臟腑等多個維度對甲狀腺結(jié)節(jié)進行辨證施治,運用調(diào)氣、化痰、祛瘀、補虛、解毒等進行遣方組藥,以達調(diào)和臟腑、疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)陰陽之效,糾正因滯所致的甲狀腺局部的“不通”,臨床療效顯著。