姜瑩，張芳芹

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院ICU，江蘇南京 221000

ICU患者在最近幾年有比較高的下呼吸道感染發(fā)病率，細(xì)菌耐藥性有愈演愈烈的趨勢(shì)[1]。ICU老年患者有年高體弱特征，不僅免疫力低下，而且有較多的基礎(chǔ)疾病，所以比普通人群更容易感染耐藥菌肺炎，治療時(shí)也有較大的難度，所以老年耐藥菌肺炎患者的病死率比較高，會(huì)給醫(yī)務(wù)人員的感染控制管理工作以及救治工作造成沉重負(fù)擔(dān)[2]。在感染性疾病的治療中，中醫(yī)藥有著較為廣泛的應(yīng)用，而且已積累了較多的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前在臨床治療中有著極為重要的作用，不僅能夠起到顯著抗菌治療作用，同時(shí)還為老年耐藥菌肺炎治療提供了新的思路與途徑[3]。本文隨機(jī)選擇2017年1月—2021年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院的60例耐藥菌肺炎患者為研究對(duì)象，從而對(duì)中醫(yī)桑杏藶黃湯的治療價(jià)值進(jìn)行探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)此次研究，隨機(jī)選擇本院的60例耐藥菌肺炎患者為研究對(duì)象，將其分為兩組，每組30例。常規(guī)組患者男18例、女12例；年齡61~83歲，平均（71.34±3.34）歲。觀察組患者男17例、女13例；年齡62~82歲，平均（71.63±3.62）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：知曉研究并同意；符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性費(fèi)用診斷和治療指南》《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》《成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的管理》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辯證為痰熱蘊(yùn)肺證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者；無法正常溝通者；活動(dòng)性肺結(jié)核者；艾滋疾病者；住院時(shí)生存時(shí)間<72 h者；中醫(yī)湯劑禁忌者。

1.3 方法

常規(guī)組患者接受西醫(yī)常規(guī)治療，包括氧療、呼吸道分泌物管理、抗感染、機(jī)械通氣、維持水電解質(zhì)平衡等。

觀察組患者采取中醫(yī)桑杏藶黃湯治療，組方包括皂角刺1 g、甘草6 g、炙麻黃6 g、生大黃6 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、葶藶子10 g、苦杏仁10 g、桑白皮10 g。如有嘔吐，則加用半夏、川黃連；如有便溏，則去大黃；如有咽紅腫痛，則加用桔梗、山豆根；如有脘腹脹，則加厚樸、楂曲；如有身熱重者，則加連翹、石膏。水煎至400 mL，1劑/d，分早晚兩次服用，或者通過腸管、鼻胃管飼入。兩組患者均持續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療效果：根據(jù)《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)為顯效、有效、無效?；颊吲R床癥狀、陽性體征疾病無改善，甚至有惡化情況為無效；臨床癥狀、陽性體征疾病有所改善為有效；臨床癥狀、陽性體征疾病消失為顯效。治療有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②炎癥指標(biāo)：對(duì)患者治療前后的C反應(yīng)蛋白進(jìn)行測(cè)定。

③臨床癥狀積分：以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。其主癥包括胸悶、咯痰、咳嗽等，每項(xiàng)主癥的評(píng)分為0~6分。

④免疫指標(biāo)：通過 Beckman－Coulter公司Epic?sXLⅡ型流式細(xì)胞儀設(shè)備以及相關(guān)抗體測(cè)定患者CD3+、CD4+、CD8+等指標(biāo)。

⑤肺功能指標(biāo)水平：包括第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second， FEV1）、最大呼氣中段流量（maximal mid-expiratory flow curve，MMF）、第1秒呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組的治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比Table 1 Comparison of therapeutic effect between two groups of patients

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

兩組患者治療前C-反應(yīng)蛋白對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組的C-反應(yīng)蛋白低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者C-反應(yīng)蛋白水平對(duì)比[(±s)，mg/L]Table 2 Comparison of the level of C-reaction protein between two groups of patients[(±s),mg/L]

表2 兩組患者C-反應(yīng)蛋白水平對(duì)比[(±s)，mg/L]Table 2 Comparison of the level of C-reaction protein between two groups of patients[(±s),mg/L]

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2.3 兩組患者免疫指標(biāo)比較

觀察組的免疫指標(biāo)水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫指標(biāo)對(duì)比[(±s)，%]Table 3 Comparison of immune indexes between the two groups of patients[(±s)，%]

表3 兩組患者免疫指標(biāo)對(duì)比[(±s)，%]Table 3 Comparison of immune indexes between the two groups of patients[(±s)，%]

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2.4 兩組患者肺功能指標(biāo)水平比較

兩組治療前肺功能評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組肺功能水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)水平對(duì)比[(±s)，%]Table 4 Comparison of pulmonary function indexes levels between two groups[(±s)，%]

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)水平對(duì)比[(±s)，%]Table 4 Comparison of pulmonary function indexes levels between two groups[(±s)，%]

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2.5 兩組患者臨床癥狀積分比較

兩組治療前臨床癥狀積分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組臨床癥狀積分明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者臨床癥狀積分比較[(±s)，分]Table 5 Comparison of clinical symptom scores between the two groups of patients[(±s),points]

表5 兩組患者臨床癥狀積分比較[(±s)，分]Table 5 Comparison of clinical symptom scores between the two groups of patients[(±s),points]

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3 討論

我國(guó)醫(yī)療技術(shù)在不斷進(jìn)步，臨床上重癥監(jiān)護(hù)以及呼吸支持等救治水平也在不斷提升，使老年重癥患者的救治成功率與生存期得到顯著提高[8]。因老年重癥患者有較多的高危因素，導(dǎo)致老年重癥患者非常容易產(chǎn)生下呼吸道感染情況，再加上臨床上抗菌藥物的反復(fù)使用，因此這種感染通常具有較強(qiáng)的耐藥性，一旦患者感染耐藥菌肺炎，即便給予患者有效治療，但依舊容易在患者肺內(nèi)產(chǎn)生長(zhǎng)期定植情況，使得醫(yī)院內(nèi)的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。ICU細(xì)菌耐藥檢測(cè)顯示，醫(yī)院最為常見的下呼吸道感染耐藥菌為不動(dòng)桿菌屬、大腸埃希菌、粘質(zhì)沙雷菌、銅綠假單細(xì)胞菌、肺炎克雷白桿菌等，其中主要為革蘭氏陰性桿菌，而革蘭氏陽性菌有相對(duì)較低的發(fā)病率[10]。

目前，細(xì)菌耐藥機(jī)制主要包括以下幾種：①鈍化酶與滅火酶的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致抗菌藥物的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，或者出現(xiàn)失活情況；②分泌細(xì)胞外多糖蛋白復(fù)合物將自身包繞，從而形成生物被膜；③細(xì)菌細(xì)胞壁的通透性出現(xiàn)變化，使得抗菌藥物無法進(jìn)入到菌體內(nèi)；④抗菌藥物作用靶位出現(xiàn)改變，或者數(shù)目上產(chǎn)生變化，使其無法與抗菌藥物結(jié)合；⑤主動(dòng)外排作用會(huì)將藥物排除在菌體外。這些耐藥機(jī)制并不是孤立成立，而是相互作用、相互影響來決定細(xì)菌耐藥水平[11]。有研究通過黃芩、黃柏、連翹、黃連以及千里光進(jìn)行體外抑菌試驗(yàn)，結(jié)果提示這些中藥是能夠?qū)Σ煌傅木戤a(chǎn)生抑菌作用，其中黃芩有著最為良好的抑菌作用[12-14]。

在中醫(yī)證候分布中，ICU老年耐藥菌肺炎患者通常以痰熱蘊(yùn)肺證居多，主要是老年患者肺虛脾弱，因此非常容易受到風(fēng)寒以及風(fēng)熱侵襲，痰濕郁而化熱，邪熱痰滯會(huì)導(dǎo)致患者的肺絡(luò)出現(xiàn)壅塞，肺氣難以肅降，痰隨氣逆后會(huì)使得患者產(chǎn)生風(fēng)溫肺熱病[15-17]。除此之外，患者因?yàn)槟挲g過大的原因，會(huì)出現(xiàn)正氣虧虛的情況，因此更容易產(chǎn)生病情纏綿難愈，或者疾病傳變難治。痰熱蘊(yùn)肺證老年耐藥菌肺炎患者主要是痰滯抉熱內(nèi)壅所導(dǎo)致，患者肺失清肅之能后，如果不能夠急瀉患者肺部，則患者的氣不得平，其無法去除痰滯，則使得患者痰滿無法泄出，從而使得患者的病情遷延難愈，所以早期的臨床治療應(yīng)當(dāng)秉承祛痰平喘、邪肺清熱的治療原則。在本研究中，觀察組患者治療效果（100.00%）高于常規(guī)組患者治療效果（76.67%），該結(jié)果與林朝亮等[15]研究結(jié)果一致，其研究中選擇100例對(duì)照組采取西醫(yī)治療，100例治療組采取桑杏藶黃湯治療，結(jié)果提示治療組療效（99%）高于對(duì)照組療效（78%）（P<0.05）。本文中觀察組患者治療效果、炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)、肺功能指標(biāo)水平、臨床癥狀積分均明顯優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05），其結(jié)果提示中醫(yī)桑杏藶黃湯具有較高的臨床意義，分析其中原因，主要是治療痰熱蘊(yùn)肺證耐藥菌肺炎應(yīng)當(dāng)以瀉肺清熱、祛痰平喘為主，而葶藶子是瀉肺的首選藥材，其次為桑白皮，兩種藥物聯(lián)用能加強(qiáng)瀉肺的治療作用；葶藶子與苦杏仁聯(lián)合用藥能專瀉患者肺部之滿，再加生大黃推蕩，則能夠幫助患者將肺部積熱痰滯隨大便排出。葶藶子、桑白皮、生大黃、苦杏仁的配伍成方不僅有瀉肺祛痰、清熱蕩積的作用，同時(shí)還無峻毒之嫌，所以將其應(yīng)用于老年患者有積極作用。中醫(yī)桑杏藶黃湯中的桑白皮與葶藶子是能起到瀉肺降氣的效果，而炙麻黃協(xié)同苦杏仁一起使用能起到開肺疏風(fēng)的效果，有宣有肅，有升有降，是能夠幫助患者通暢氣道；生大黃與皂角刺是能夠上涌下瀉，其中皂角刺上涌痰涎能幫助患者廓清肺脹，同時(shí)生大黃將積滯下泄能有效清潔患者腸腑，有助于患者肺氣清肅下降?？紤]到患者年老體弱、正氣虧虛，因此處方中配伍甘草、茯苓、白術(shù)來健脾、益氣、和中，所以患者使用該藥物時(shí)其耐受性更加良好。

綜上所述，桑杏藶黃湯的使用是能有效提高患者治療效果，同時(shí)能夠提高患者免疫指標(biāo)與肺功能指標(biāo)，并且能夠降低患者炎癥水平，對(duì)患者的臨床癥狀積分的改善有積極作用，因此能加快患者康復(fù)與預(yù)后，其效果顯著。