王儒，伊丹丹，徐發(fā)展，秦佳波，史先彪，桑劍鋒

(1.南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210008； 2.南京醫(yī)科大學(xué) 鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008)

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性疾病，是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且在我國(guó)發(fā)病率逐年上升[1- 2]。根據(jù)腫瘤免疫組化中性激素受體(hormone receptor，HR)和人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)等的表達(dá)狀態(tài)可將乳腺癌分為4種分子分型，其中HER2陽(yáng)性乳腺癌是乳腺癌最具侵襲性的亞型之一[3]。隨著腫瘤分型、靶向治療及基因檢測(cè)等在乳腺癌診治中的不斷應(yīng)用，乳腺癌治療已發(fā)展為以手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療乃至社會(huì)心理治療為核心、根據(jù)病人個(gè)體情況不同而選擇的更加專(zhuān)業(yè)化和個(gè)性化的治療[4]。

免疫在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的重要作用已得到廣泛認(rèn)知，免疫學(xué)說(shuō)將這一過(guò)程概括為殺滅、平衡、逃逸3個(gè)階段，并被大量證據(jù)[5]支持，因此評(píng)估腫瘤對(duì)免疫的反應(yīng)越來(lái)越重要。在乳腺癌等實(shí)體腫瘤中常常可以觀察到淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，癌間質(zhì)、免疫細(xì)胞浸潤(rùn)、神經(jīng)和脈管系統(tǒng)等共同組成了腫瘤微環(huán)境，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)被認(rèn)為能夠部分表現(xiàn)腫瘤變化活動(dòng)和對(duì)免疫應(yīng)答的程度[6]。大量臨床研究證據(jù)表明，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(tumor- infiltrating lymphocytes，TILs)對(duì)乳腺癌具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值[7- 9]。

隨著研究的深入，三陰性乳腺癌(triple- negative breast cancer，TNBC)和HER2陽(yáng)性乳腺癌被認(rèn)為與TILs密切相關(guān)且具有臨床意義[10- 11]。關(guān)于TILs與TNBC的相關(guān)研究和綜述較多，而TILs與HER2陽(yáng)性乳腺癌的相關(guān)研究多但綜述少，TILs在HER2陽(yáng)性乳腺癌預(yù)后和新輔助治療(neoadjuvant therapy，NAT)中有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，此外，TILs在乳腺癌相關(guān)免疫治療中的研究也是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，作者就TILs在HER2陽(yáng)性乳腺癌中作用的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TILs的分類(lèi)和評(píng)估方法

1.1 TILs的分類(lèi)

腫瘤本身具有抗原性，能誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，而腫瘤免疫微環(huán)境往往提供有關(guān)腫瘤行為、預(yù)后和治療反應(yīng)的重要信息，評(píng)估TILs是評(píng)估免疫微環(huán)境的重要組成部分[6，12]。根據(jù)細(xì)胞亞型的不同，可將TILs分為腫瘤浸潤(rùn)淋巴B細(xì)胞和腫瘤浸潤(rùn)淋巴T細(xì)胞等。而根據(jù)TILs被切片染色時(shí)所處的位置，可將其分為腫瘤內(nèi)浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(intratumoral tumor-infiltrating lymphocytes，iTILs)和間質(zhì)浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(stromal tumor- infiltrating lymphocytes，sTILs)，前者是指存在于腫瘤組織內(nèi)的淋巴細(xì)胞，后者是指在腫瘤間質(zhì)組織中的淋巴細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)和腫瘤間質(zhì)的TILs都各有其價(jià)值[8]。

1.2 TILs的評(píng)估方法

在以往的研究中，相關(guān)專(zhuān)家成立了工作組，結(jié)合經(jīng)濟(jì)成本和通用程度，建議使用HE染色的方法評(píng)估TILs水平，并設(shè)立了評(píng)估TILs的標(biāo)準(zhǔn)化流程，對(duì)浸潤(rùn)性腫瘤邊界間質(zhì)內(nèi)的TILs行全面評(píng)估[13]。此后，關(guān)于該評(píng)估方法的有效性，得到眾多實(shí)驗(yàn)結(jié)果的支持并被廣泛采用，工作組隨后多次更新了相關(guān)研究進(jìn)展[14- 16]，極大地推動(dòng)了該領(lǐng)域的發(fā)展。

免疫組化(immunohistochemistry，IHC)也可以用來(lái)評(píng)估TILs中的免疫細(xì)胞亞群，這些亞群可以通過(guò)標(biāo)志物包括CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞等的組合來(lái)提煉。多重?zé)晒釯HC與多光譜成像可鑒定同一切片上的不同免疫細(xì)胞亞群，用于提供組織上免疫浸潤(rùn)分布和組成的定量信息[17]。鑒于其成本高、存儲(chǔ)復(fù)雜和信息提取的困難，并未得到廣泛使用。流式細(xì)胞技術(shù)是免疫細(xì)胞分析的常用方法，可定量數(shù)據(jù)采集[18]；腫瘤組織的信使RNA轉(zhuǎn)錄(mRNA profiling)技術(shù)可以檢測(cè)免疫基因特征，用免疫相關(guān)基因的表達(dá)水平來(lái)描述免疫浸潤(rùn)的組成和功能狀態(tài)[19]。然而這兩個(gè)方法需要新鮮的腫瘤組織或體液樣本，無(wú)法提供有關(guān)空間分布及組織免疫浸潤(rùn)與其它微環(huán)境結(jié)構(gòu)的關(guān)系。近年來(lái)我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)磁共振成像(MRI)可用來(lái)評(píng)估TILs。Bian等[20- 22]基于MRI結(jié)果提取影像特征構(gòu)建的TILs預(yù)測(cè)模型，其受試者工作特征曲線的曲線下面積達(dá)到了0.950。

2 TILs在HER2陽(yáng)性乳腺癌中作用的研究現(xiàn)狀

2.1 TILs在HER2陽(yáng)性乳腺癌NAT中的預(yù)測(cè)價(jià)值

NAT有眾多優(yōu)點(diǎn)而被廣泛使用，是現(xiàn)今HER2陽(yáng)性乳腺癌治療的的標(biāo)準(zhǔn)療法，其中病理完全緩解(pathological complete response, pCR)是新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)后所能達(dá)到的最理想治療效果，NAT后的治療反應(yīng)是患者總生存期(overall survival，OS)和無(wú)病生存期(disease- free survival，DFS)的獨(dú)立預(yù)后因素[23- 24]。Ingold等[25]的臨床研究納入了498例符合條件的患者，在單變量和多變量分析中均顯示TILs是pCR率的重要預(yù)測(cè)因子，在HER2陽(yáng)性淋巴細(xì)胞為主型乳腺癌(lymphocyte- predominant breast cancer，LPBC)病例中的pCR率顯著增加；文章中提出TILs可能有助于療效亞組分層，從而指導(dǎo)未來(lái)的治療決策。Salgado等[26]的臨床研究納入了2008至2010年期間使用不同NAT方式的455例HER2 陽(yáng)性的早期乳腺癌患者，TILs水平在NAC及抗HER2靶向治療組與pCR率相關(guān)，在所有組中更高的TILs水平與無(wú)事件生存期(event- free survival，EFS)相關(guān)，TILs每增加1%，事件發(fā)生率降低3%。Hamy等[27]研究發(fā)現(xiàn)，HER2陽(yáng)性乳腺癌NAC中腫瘤間質(zhì)TILs水平的降低與更佳的治療反應(yīng)呈正相關(guān)。在TBCRC006試驗(yàn)的研究中，對(duì)參加HER2陽(yáng)性乳腺癌NAT者就TILs亞群進(jìn)行了深入的研究，入組的病人均采用拉帕替尼加曲妥珠單抗的無(wú)化療術(shù)前輔助治療方案，根據(jù)sTILs水平高低將病人分為兩組，同時(shí)對(duì)CD4、CD8、CD20等行多重免疫熒光染色和多光譜成像并納入分析，形成不同的反應(yīng)組，在多變量分析中，以高CD4+、CD8+、CD20+sTILs和高CD20+iTILs為特征的反應(yīng)組與較高的pCR率相關(guān)，提示單個(gè)免疫細(xì)胞亞群及免疫細(xì)胞譜與治療反應(yīng)相關(guān)[28]。

2.2 TILs與HER2陽(yáng)性乳腺癌預(yù)后的關(guān)系

前文提到，TILs與HER2陽(yáng)性乳腺癌NAT反應(yīng)相關(guān)，但pCR率的增加并不一定能轉(zhuǎn)化為預(yù)后的改善。有研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌NAT pCR率的增加與EFS及OS之間幾乎沒(méi)有關(guān)聯(lián)[29]。因此，更多更有效的證據(jù)是必要的。Denkert等[30]的薈萃分析包含了3 771例乳腺癌患者，對(duì)比了各個(gè)亞型乳腺癌患者sTILs水平與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，高sTILs水平與HER2陽(yáng)性乳腺癌生存獲益顯著相關(guān)；相比之下高TILs是管腔型乳腺癌患者生存的不良預(yù)后因素，表明該亞型不同的免疫浸潤(rùn)生物學(xué)特性。該研究支持了HER2陽(yáng)性乳腺癌具有免疫原性，存在免疫調(diào)節(jié)療法靶向治療的可能。近期一個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果也證明，高(≥50%)TILs浸潤(rùn)是HER2陽(yáng)性乳腺癌的有利預(yù)后因素[31]。Hamy等[27，32]發(fā)現(xiàn)，在HER2陽(yáng)性乳腺癌NAC后腫瘤未能達(dá)到pCR的情況下，NAC后TILs水平與較高的殘留腫瘤負(fù)荷及不良臨床結(jié)局相關(guān)，在此后的研究中，通過(guò)對(duì)各亞型NAC前后TILs水平變化的研究發(fā)現(xiàn)，NAC后的高TIL水平與HER2陽(yáng)性乳腺癌的侵襲性特征及較差的DFS有關(guān)。Gao[33]的Meta分析納入了33個(gè)研究中的18 170例患者，在HER2陽(yáng)性乳腺癌亞型中，高TILs表達(dá)與NAC后pCR率增加顯著相關(guān)，在后續(xù)的隨訪結(jié)果分析中，高TILs表達(dá)與患者的OS有顯著相關(guān)性。此外，韓國(guó)的小樣本研究顯示，對(duì)于接受曲妥珠單抗治療的轉(zhuǎn)移性HER2陽(yáng)性乳腺癌患者，高sTILs水平與更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期之間存在顯著關(guān)聯(lián)[34]。

2.3 TILs在HER2陽(yáng)性乳腺癌治療中的其他作用前景

抗HER2靶向治療是HER2陽(yáng)性乳腺癌治療中的重要組成部分，極大地改善了該型乳腺癌患者的預(yù)后，但晚期病人常常出現(xiàn)耐藥。近年來(lái)免疫治療被應(yīng)用于乳腺癌治療中，TNBC的IM passing 130研究表明，TILs中程序性死亡配體1(programmed death- ligand 1，PD- L1)表達(dá)陽(yáng)性的患者免疫治療效果更佳，TILs越高預(yù)后越好，肯定了TILs和其中PD- L1表達(dá)的常規(guī)評(píng)估價(jià)值[35]。在對(duì)HER2陽(yáng)性乳腺癌的研究中也發(fā)現(xiàn)了PD- L1的集中表達(dá)，這提示了該型乳腺癌免疫治療的潛力[36]。此前有研究顯示，乳腺癌免疫調(diào)節(jié)與曲妥珠單抗或其他HER2靶向藥物的組合將增強(qiáng)治療效果，改善預(yù)后，TILs等免疫相關(guān)標(biāo)志物也可以提供有用的預(yù)測(cè)信息[37]。Loi等[38]在2019年的PANACEA臨床研究中，評(píng)估了免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合曲妥珠單抗在HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中的療效，發(fā)現(xiàn)PD- L1陽(yáng)性患者中僅有15%達(dá)到總體反應(yīng)，但對(duì)該治療的安全性和臨床獲益進(jìn)行了肯定。Kodumudi 等[39]在研究中對(duì)小鼠同時(shí)或序貫接種Ⅱ類(lèi)HER2- DC1(Class Ⅱ HER2 peptide pulsed Type Ⅰ polarized dendritic cells，Class Ⅱ HER2- DC1)疫苗，同時(shí)或依次給予抗PD- 1或抗PDL1，并對(duì)TILs中的CD4+、CD8+T細(xì)胞和治療反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)Ⅱ類(lèi)HER2- DC1導(dǎo)致了腫瘤微環(huán)境中CD4+、CD8+T細(xì)胞的增加，Ⅱ類(lèi)HER2- DC1疫苗和抗PD- 1聯(lián)合治療的小鼠腫瘤生長(zhǎng)延緩，與對(duì)照組相比存活率提高，該研究對(duì)新的可能的臨床治療方式進(jìn)行了探索。

3 總結(jié)和展望

在HER2陽(yáng)性乳腺癌患者中，TILs可以用來(lái)預(yù)測(cè)NAT后患者的治療反應(yīng)，與患者預(yù)后密切相關(guān)。使用H&E 評(píng)估的TILs已經(jīng)在眾多研究中被證明是一個(gè)有效、易得、可重復(fù)的免疫標(biāo)志物，已經(jīng)越來(lái)越從實(shí)驗(yàn)研究走向臨床。隨著TILs相關(guān)免疫機(jī)制研究的不斷深入，以及以檢查點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療在乳腺癌治療中應(yīng)用的突破，HER2陽(yáng)性乳腺癌的免疫治療將是未來(lái)極具潛力的研究領(lǐng)域。