段麗欽

(大連市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 大連 116003)

冠心病為臨床常見心血管疾病，發(fā)病機(jī)制為機(jī)體受多種因素影響而出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜重構(gòu)、脂質(zhì)沉積等病理改變，進(jìn)而引發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管管腔狹窄、堵塞，心肌細(xì)胞缺氧、缺血或壞死[1]。該病多發(fā)于老年群體，發(fā)病率、致殘率、死亡率均較高，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、乏力等癥狀，治療不及時(shí)會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。隨著我國人口老齡化的加劇和生活習(xí)慣的改變，冠心病發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅我國居民身體健康和生命安全。準(zhǔn)確對(duì)冠心病患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，了解可能影響冠狀動(dòng)脈病變程度的因素，有利于臨床制定合適的治療方案，對(duì)控制患者病情、改善患者預(yù)后均具有重要意義。既往臨床認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病僅局限于冠狀動(dòng)脈主干及其分支，治療多以開通阻塞動(dòng)脈、恢復(fù)血液灌溉為主，隨著無復(fù)流、慢血流等現(xiàn)象出現(xiàn)，外周微循環(huán)與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系逐漸受到關(guān)注[3]。本研究對(duì)220例冠心病患者進(jìn)行對(duì)照研究，探討患者臨床特征、外周微循環(huán)狀態(tài)與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取我院2016年3月-2021年3月220例冠心病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變程度將患者分為輕、中度組(n=142)和重、極重度組(n=78)。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，冠狀動(dòng)脈造影顯示存在1支以上主要冠狀動(dòng)脈堵塞程度≥50%；(2)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)史；(2)有腦卒中、心肌梗死史；(3)合并擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈夾層、風(fēng)濕性心肌炎、心臟瓣膜病等；(4)合并嚴(yán)重肝、肺、腎等臟器功能不足者；(5)惡性腫瘤者；(6)合并血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷者；(7)手指有嚴(yán)重手術(shù)外傷史或近期有外傷；(8)24小時(shí)內(nèi)服用影響血管功能的藥物。

1.2方法

1.2.1分組 采用Gensini積分[5]對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行定量評(píng)分并分組，其中無堵塞為0分，堵塞1%～24%為1分，堵塞25%～50%為2分，堵塞51%～75%為4分，堵塞76%～90%為8分，堵塞91%～99%為16分，堵塞>99%為32分；根據(jù)冠狀動(dòng)脈分支確定相應(yīng)系數(shù)，其中左主干病變系數(shù)為5.0，左前降支近段為2.5，左前降支中段為1.5，左回旋支中遠(yuǎn)段和后降支、右冠狀動(dòng)脈近中遠(yuǎn)和后降支均為1.0，小分支為0.5，病變血管積分=冠狀動(dòng)脈堵塞程度分值×相應(yīng)系數(shù)，各分支病變血管積分之和為冠狀動(dòng)脈病變的總積分。根據(jù)總積分將冠狀動(dòng)脈病變程度分為2組：輕、中度組和重、極重度組，其中輕度為<21分，中度為21～39分，重度為40～99分，極重度為≥100分。

1.2.2基礎(chǔ)資料收集 收集兩組年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病、高血壓各項(xiàng)信息。

1.2.3入院治療 患者入院后均采取相同方案治療，包括硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、阿司匹林等，降脂應(yīng)用阿托伐他汀40 mg/d，持續(xù)治療8周。

1.2.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定 測(cè)定兩組入院1 d后葉酸(FA)、維生素B12(VB12)、總膽紅素(TBIL)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，取患者血清10 ml，采用AU5400 全自動(dòng)生化分析儀(美國貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司)檢測(cè)，其中FA、VB12以雙抗體夾心生物素-親和素酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒由美國ADL公司提供；TBIL以膽紅素氧化酶法測(cè)定，試劑盒由浙江愛康生物科技有限公司提供；TC、TG以電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，HDL-C、LDL-C以直接法測(cè)定，試劑盒由德國羅氏公司提供。

1.2.5手指復(fù)溫試驗(yàn) 測(cè)定前將病房溫度調(diào)節(jié)為(22±3) ℃，患者普通衣著，試驗(yàn)前2 h不吸煙，24 h內(nèi)不服用對(duì)血管功能產(chǎn)生影響的藥物，靜息狀態(tài)下0.5 h后進(jìn)行手指復(fù)溫試驗(yàn)：患者行坐位，測(cè)量心率和血壓，后用紅外測(cè)溫儀(邢臺(tái)智冠機(jī)械科技有限公司)測(cè)定左手食指指腹，采用電腦軟件實(shí)時(shí)記錄手指初始溫度(T0)，待手指溫度穩(wěn)定1 min后，將食指近端指間關(guān)節(jié)浸入(10±0.5) ℃的冷水中，浸泡1 min后用毛巾迅速擦干，再次用紅外測(cè)溫儀測(cè)定溫度，記錄手指最低溫度并進(jìn)行計(jì)時(shí)，直至手指恢復(fù)至T0，記錄復(fù)溫時(shí)間(RT)。RT越長(zhǎng)，患者外周循環(huán)功能越差。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組性別、BMI、糖尿病、TG、HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，重、極重度組年齡≥60歲、高血壓患者占比顯著高于輕、中度組，F(xiàn)A、VB12、TBIL水平顯著低于輕、中度組，TC、LDL-C、RT顯著高于輕、中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、RT預(yù)測(cè)冠心病患者重、極重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的ROC分析 FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、RT預(yù)測(cè)冠心病患者重、極重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的曲線下面積分別為0.931、0.732、0.869、0.849、0.775、0.967，均P<0.05。見表2。FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、RT預(yù)測(cè)冠心病患者重、極重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的ROC曲線見圖1。

表2 FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、RT預(yù)測(cè)冠心病患者重、極重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的ROC分析

圖1 FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、RT預(yù)測(cè)冠心病患者重、極重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的ROC曲線

2.3冠心病患者重、極重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 將有差異的單因素納入Logistic模型，行量化賦值，見表3。經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實(shí)，年齡≥60歲、高血壓、FA≤6.555 μg/L、VB12≤268.295 ng/L、TBIL≤10.015 μmol/L、TC≥5.015 mmol/L、LDL-C≥2.680 mmol/L、RT≥405.240 s是冠心病患者重、極重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表4。

表3 量化賦值表

表4 冠心病患者重、極重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

冠心病以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為主要病理改變，其病情復(fù)雜多樣，早期檢出并準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，使患者及時(shí)接受治療，是延緩疾病發(fā)展和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[6]。目前，臨床評(píng)估冠心病病情嚴(yán)重程度常見手段有冠狀動(dòng)脈血管成像、冠狀動(dòng)脈造影等，但冠狀動(dòng)脈血管成像難以判斷冠狀動(dòng)脈血流情況，冠狀動(dòng)脈造影為有創(chuàng)操作，因此，需要找到更多方法對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估[7]。

本研究中，重、極重度組年齡≥60歲、高血壓患者占比顯著高于輕、中度組，F(xiàn)A、VB12、TBIL水平顯著低于輕、中度組，TC、LDL-C、RT顯著高于輕、中度組。提示上述因素可能是導(dǎo)致冠心病患者重、極重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素。既往有多種報(bào)道指出：年齡、高血壓與冠狀動(dòng)脈病變程度具有明顯相關(guān)性[8-10]，TC、LDL-C在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用，是冠狀動(dòng)脈病變的致病性危險(xiǎn)因素[11-12]，均與本次研究結(jié)果相符。FA衍生物甲基四氫葉酸可以為血清同型半胱氨酸(Hcy)合成提供甲基，并通過影響亞甲基四氫葉酸還原酶的活性來影響甲基四氫葉酸合成，以此影響Hcy水平，VB12為Hcy形成蛋氨酸輔酶，可參與甲基轉(zhuǎn)移，F(xiàn)A、VB12不足會(huì)導(dǎo)致Hcy升高[13]。高水平的Hcy可誘導(dǎo)靜止細(xì)胞進(jìn)入分裂期，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖、凋亡，致使動(dòng)脈粥樣硬化形成；高水平的Hcy還激活核轉(zhuǎn)錄因子-kB表達(dá)來加速動(dòng)脈粥樣硬化形成，同時(shí)引起白介素和組織因子水平增加，促使血栓形成；Hcy可促使血小板黏附、聚集，并抑制組織纖溶酶活性，促使血栓發(fā)生，以此對(duì)患者冠狀動(dòng)脈病變程度產(chǎn)生影響[14]。

TBIL為冠狀動(dòng)脈病變的保護(hù)因素，其具有抗氧化和免疫調(diào)節(jié)作用，可通過降低補(bǔ)體活性來抑制補(bǔ)體參與免疫反應(yīng)，下調(diào)黏附分子的表達(dá)、降低炎癥因子活性來延緩冠狀動(dòng)脈病變[15]；TBIL內(nèi)有活性氫原子和共軛雙鍵體系，具有較強(qiáng)還原性，可預(yù)防LDL-C的氧化修飾，清除氧自由基，減少氧化應(yīng)激損傷，以此保護(hù)血管內(nèi)皮，抑制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展[16]。

外周微循環(huán)為脈管系統(tǒng)，在功能上既是循環(huán)的通路，又是物質(zhì)交換的場(chǎng)所，參與細(xì)胞和組織中物質(zhì)、能量的交換及血液、組織液和淋巴液的流動(dòng)，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)主要由心臟微動(dòng)脈(<300 μm)、毛細(xì)血管(平均8 μm)及微靜脈(<500 μm)組成，研究顯示其與外周微循環(huán)存在相關(guān)性，可能互為因果[17]。隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加深，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越高，血液流通越困難，誘發(fā)外周循環(huán)功能障礙可能性越大；冠狀動(dòng)脈病變心功能下降，心輸出量較小，外周血液循環(huán)灌注不足，微循環(huán)功能下降；同時(shí)冠狀動(dòng)脈病變程度較高的患者多處于血脂異常狀態(tài)，長(zhǎng)期持續(xù)的血脂異常會(huì)損傷血管內(nèi)皮，使外周微循環(huán)受損，血脂異常還會(huì)增加血液黏度，促使血小板黏附、聚集，誘導(dǎo)血栓形成，促使微循環(huán)障礙[18]。

經(jīng)ROC分析和多因素Logistic回歸分析證實(shí)，年齡≥60歲、高血壓、FA≤6.555 μg/L、VB12≤268.295 ng/L、TBIL≤10.015 μmol/L、TC≥5.015 mmol/L、LDL-C≥2.680 mmol/L、RT≥405.240 s是冠心病患者重、極重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)予以關(guān)注。

綜上，冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變與年齡、高血壓、FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、外周微循環(huán)密切相關(guān)，臨床應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并及時(shí)干預(yù)，改善冠心病患者病情嚴(yán)重程度。