劉 飛,王振榮,張 寧，黃 存,康志學(xué)

由于顯微外科技術(shù)的普及，游離穿支皮瓣在臨床上應(yīng)用日趨廣泛，其特點是供區(qū)損傷小、修復(fù)后外觀好、設(shè)計靈活等。由于股前外側(cè)穿支血管的管徑細小，且人體存在解剖變異和穿支血管缺如等問題，臨床上穿支皮瓣仍有2%～4%的失敗率[1]。研究表明，大約有5.4%的患者股前外側(cè)穿支皮瓣未發(fā)現(xiàn)穿支血管的存在[2]，且在皮瓣解剖過程中，也會發(fā)現(xiàn)穿支血管的起源變異。術(shù)前穿支血管的定位及選擇成為決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵[3-4]。鑒于此，我們采用CT血管造影(CTA)三維重建技術(shù)對患者股前外側(cè)皮瓣穿支進行選取，并與手持多普勒血管成像技術(shù)進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年8月至2019年6月治療的四肢創(chuàng)傷患者40例為研究對象，其中男性29例，女性11例，年齡16～61歲。損傷原因:車禍傷26例，機器碾壓傷7例，齒輪撕脫傷5例，慢性潰瘍2例。軟組織缺損部位：前臂及肘關(guān)節(jié)2例，腕部4例，手掌及手背7例，膝關(guān)節(jié)前方1例，小腿4例，踝部7例，足背及足底13例，足踝部慢性潰瘍2例。所有患者的傷口均有不同程度的骨和肌腱裸露，大小為9 cm×6 cm～26 cm×12 cm。將患者分為行穿支血管CTA三維重建技術(shù)檢測組(A組)和手持多普勒對皮瓣穿支進行定位組(B組)，每組各20例。A組男性12例，女性8例，平均年齡(49±10)歲，平均創(chuàng)傷面積(94±15)cm2。B組男性11例，女性9例，年齡(51±11)歲，平均創(chuàng)傷面積(91±14)cm2。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均經(jīng)過1～2次清創(chuàng)負壓吸引治療，創(chuàng)面新鮮，無感染及壞死組織。

1.2 治療方法

1.2.1 穿支血管的定位與設(shè)計:①A組患者在術(shù)前先行CTA檢查，根據(jù)身高、體重、脂肪厚薄等特點設(shè)定參數(shù)，于上肢肘正中靜脈快速注射非離子型造影劑碘普羅胺注射液(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，370 mg/mL)70 mL進行掃描,建立三維圖像虛擬模型。重點重建旋股外側(cè)動脈升支、降支和橫支及其穿支血管，測量降支主干起始部口徑及降支主干長度，觀察穿支血管不同的散布情況和管徑、走行路徑等，依據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計個性化皮瓣。術(shù)前根據(jù)設(shè)計將選定的血管體表投影及皮瓣大小用一次性標(biāo)記筆標(biāo)注。②B組患者在術(shù)前使用手持多普勒對皮瓣穿支進行定位，根據(jù)需求設(shè)計皮瓣。

1.2.2 受區(qū)處理:首先完成術(shù)前準(zhǔn)備，行徹底的清創(chuàng)術(shù)，切除全部壞死、變性及炎性肉芽組織，去除創(chuàng)口處邊緣3～5 mm皮膚，咬骨鉗去除壞死骨皮質(zhì)，用3%過氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。骨折采用外固定架、克氏針、鋼板等固定，并一期修復(fù)神經(jīng)、肌腱等組織。選取靠近創(chuàng)面的受區(qū)血管，解剖分離后血管夾臨時夾閉，確定遠端肢體血供可靠后取出血管夾。創(chuàng)面電凝徹底止血，粗大血管分支絲線結(jié)扎，量取傷口樣布并標(biāo)記近、遠兩端，受區(qū)創(chuàng)面止血后濕鹽水敷料加壓包扎。

1.2.3 皮瓣的設(shè)計及切取:根據(jù)創(chuàng)面樣布，在大腿供區(qū)以術(shù)前定位的穿支為關(guān)鍵點設(shè)計皮瓣，首先沿皮瓣外側(cè)緣切開皮膚，在闊筋膜淺層尋找穿支，找到穿支后切開闊筋膜，保留穿支周圍約1 cm×1 cm闊筋膜袖，以防損傷穿支，按照逆行四面法解剖穿支血管。首先解剖穿支血管外側(cè)面，沿穿支走行由淺及深解剖穿支，結(jié)扎、電凝沿途小分支，如遇肌穿支，穿支周圍保留3～5 mm肌袖。解剖至旋股外側(cè)動脈降支主干后，再解剖穿支兩側(cè)，然后切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，解剖穿支血管內(nèi)側(cè)面；穿支解剖完畢后解剖降支主干，采用會師法解剖血管，盡量避免切開肌肉，以減少供區(qū)損傷，解剖過程中注意分離保護股神經(jīng)運動支。根據(jù)供區(qū)需要保留足夠血管蒂長度及分支，也可保留部分股外側(cè)肌制作嵌合穿支皮瓣。觀察皮瓣血運，確認血運可靠后切斷血管蒂，近端血管絲線可靠則結(jié)扎止血。

1.2.4 皮瓣的移植:斷開皮瓣血管后轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面，縫合數(shù)針后臨時固定皮瓣。根據(jù)血管蒂的口徑及長度最終確定受區(qū)血管切斷的位置。旋股外側(cè)動脈降支，通常含有1條動脈、2條靜脈，如無特殊均應(yīng)吻合。所有血管吻合完畢后松血管夾，再次確認有無小分支出血，充分對其進行結(jié)扎或電凝止血，關(guān)閉切口，皮瓣下放置引流半管數(shù)條。

1.2.5 供區(qū)處理：皮瓣供區(qū)創(chuàng)面徹底止血，可吸收縫線連續(xù)縫合闊筋膜，B組中2例供區(qū)少許植皮外，其他供區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期閉合。將負壓引流管放置于肌肉間隙充分引流。

1.3 觀察指標(biāo)：比較2組患者的手術(shù)順利程度，評估手術(shù)過程中手術(shù)時間與出血量，比較2組患者術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況:A組所有患者手術(shù)按計劃順利進行，皮瓣全部存活。B組患者中有19例術(shù)前探到穿支，但是有2例術(shù)中穿支定位與實際切開后發(fā)現(xiàn)的穿支位置差異大，術(shù)中更改切取方案，向近端延長切口，切取橫支穿支皮瓣。還有1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可用的穿支血管，向近遠端延長切口后因穿支較細，放棄同側(cè)切取，臨時改為對側(cè)切取股前外側(cè)穿支皮瓣。

2.2 2組患者手術(shù)時間、出血量比較：A組患者手術(shù)用時明顯短于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組患者麻醉復(fù)蘇時間短于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)中出血量也明顯短于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間、麻醉復(fù)蘇時間、出血量比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況：術(shù)后A組和B組患者各有1例發(fā)生靜脈危象，經(jīng)過探查皮瓣均順利成活，未發(fā)生皮瓣壞死?；颊咝g(shù)后隨訪5～10個月，A組或者感覺及功能恢復(fù)更好，且皮瓣的顏色和外觀更令人滿意。2組患者均沒有觀察到供體大腿無力。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷患者股前外側(cè)穿支皮瓣設(shè)計：根據(jù)解剖旋股外側(cè)動脈發(fā)出升支、橫支和降支，其中降支恒定，蒂長，徑粗，其發(fā)出的肌支、肌皮動脈穿支或肌間隔穿支相對恒定，臨床上主要以該血管為蒂，設(shè)計不同類型的股前外側(cè)穿支皮瓣。股前外側(cè)游離皮瓣可切取組織量大、有較長的血管蒂可以提供組織血液供給、移植靈活，已成為臨床常用皮瓣[5]。但是該皮瓣血管種類變化多，血管較細小，穿支走行變異大，在手術(shù)過程中往往存在解剖費時，術(shù)中不斷調(diào)整手術(shù)設(shè)計或過多的切斷肌肉而導(dǎo)致供區(qū)損傷[6]。因此，通過術(shù)前輔助檢查幫助術(shù)者提前判斷血管情況，可以使手術(shù)事半功倍。

3.2 血管成像技術(shù)在穿支皮瓣中的應(yīng)用:手持式多普勒超聲探頭(HDUs)是目前臨床廣泛應(yīng)用于游離皮瓣穿支術(shù)前定位的技術(shù)，但常發(fā)生探測結(jié)果與術(shù)中實際情況不一致的問題，影響手術(shù)進程;彩色多普勒超聲(CDUS)在定位穿支血管位置的準(zhǔn)確性上具有明顯優(yōu)勢[7-9]，但研究顯示[10]CDUS不能顯示深部軟組織和肌內(nèi)血管，且對檢測人員的水平依賴性較大。目前，磁共振血管造影(MRA)也開始被用于各種皮瓣的術(shù)前評估[11]，雖然無輻射風(fēng)險，但存在費用昂貴，而且有很多禁忌證，限制了其臨床應(yīng)用。CTA在肌肉等軟組織血管的顯影更為清晰，對深部血管顯影較好，重建圖像更加精確，且不受表面組織覆蓋的影響，目前已開始在穿支皮瓣術(shù)前血管成像中被使用[12]。本研究表明CTA成像技術(shù)，術(shù)前將選定的血管體表投影及皮瓣大小用一次性標(biāo)記筆標(biāo)注，術(shù)中可以減少患者手術(shù)用時(P<0.05)，患者麻醉復(fù)蘇時間短，術(shù)中出血量也明顯縮短(P<0.05)，說明術(shù)前CTA并三維重建技術(shù)明顯優(yōu)于CDUS技術(shù)，可以提供更加可靠的血管情況。

3.3 CTA技術(shù)在皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面中的應(yīng)用:創(chuàng)傷患者股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)前進行CTA檢測，具體做法：①術(shù)前對雙側(cè)大腿供區(qū)血管使用CTA檢查并進行三維重建確定對可用的穿支血管并標(biāo)記。②根據(jù)供區(qū)需要確定所需要的血管蒂長度確定并最佳的穿支位置。如需行特殊皮瓣的切取，可充分評估血管分支及位置、血管長度等。優(yōu)化皮瓣設(shè)計減少解剖范圍，從而控制出血及減少手術(shù)時間，避免皮瓣設(shè)計在大腿遠端造成供區(qū)閉合困難。通過術(shù)前CTA并三維重建技術(shù)，可以設(shè)計最合理的個性化皮瓣，更加符合穿支皮瓣微創(chuàng)、美觀的理念。同時與傳統(tǒng)HDUS技術(shù)相比，患者手術(shù)時間明顯縮短，出血量減少，患者手術(shù)復(fù)蘇時間也明顯縮短，后期患者皮瓣功能恢復(fù)也明顯優(yōu)于HDUS技術(shù)組。其原因主要是CTA組定位穿支準(zhǔn)確，通過術(shù)前精準(zhǔn)的皮瓣設(shè)計，可以直接找到較粗大血管，減少肌肉解剖，從根本上縮短手術(shù)時間，同時也減少了術(shù)中出血量。此外，通過術(shù)前精準(zhǔn)的皮瓣設(shè)計，為避免術(shù)中穿支血管變異引起切口改變的問題，減少了供區(qū)多余的切口瘢痕和可能造成的供瓣區(qū)不能直接縫合、需要植皮等并發(fā)癥，也最大程度地改善了供區(qū)的外觀。

綜上所述，術(shù)前精確定位穿支血管位置，并充分了解供瓣區(qū)相關(guān)血管直徑、數(shù)量、長度和分布情況下，可以指導(dǎo)設(shè)計和切取更加個性化的穿支皮瓣，以滿足不同的臨床類型的傷口覆蓋要求，同時減少了供區(qū)的并發(fā)癥，值得推廣。