蔣慧敏,王 利,郭 嘉,金麗娟，王玉巧,周 亮,劉紅立,高小芳，

血流感染膿毒癥是指病原菌進(jìn)入血液，釋放毒素和各種代謝產(chǎn)物而導(dǎo)致器官衰竭甚至死亡的感染性疾病。膿毒癥的始動(dòng)因素為感染，病原菌的及時(shí)診斷與預(yù)后密切相關(guān)。在膿毒癥發(fā)病機(jī)制中，炎癥反應(yīng)存在于整個(gè)病理生理過程。另有研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥發(fā)生時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列的凝血功能紊亂，甚至導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[1]。因此，對血流感染膿毒癥患者病原菌分布特點(diǎn)及炎癥指標(biāo)、凝血指標(biāo)的水平進(jìn)行研究至關(guān)重要，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月至2020年2月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中血培養(yǎng)陽性的膿毒癥患者39例為研究對象。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即確診感染或可能感染的患者，如果SOFA評分≥2分可確診為膿毒癥。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性；②年齡≥18歲；③病例資料和監(jiān)測指標(biāo)完整者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合膿毒癥Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性；②血液系統(tǒng)原發(fā)疾??；③肝腎功能不全的慢性疾??；④有意識障礙的慢性疾患，病例資料和監(jiān)測指標(biāo)不完整者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 方法

1.2.1 分組：根據(jù)血培養(yǎng)陽性的病原菌結(jié)果，分為革蘭氏陰性菌組、革蘭氏陽性菌組、真菌組。

1.2.2 觀察指標(biāo)：收集3組患者的性別、年齡、有無合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、住院時(shí)間、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ評分)與序貫器官衰竭評分(SOFA評分)；記錄3組患者確診為膿毒癥即刻時(shí)的炎癥指標(biāo)[降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)]、凝血指標(biāo)[血小板(PLT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(ATPP)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)比值(IINR)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、D二聚體(D-D)]。觀察各組患者的各項(xiàng)指標(biāo)有無差異性。

1.2.3 病原菌監(jiān)測：嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范采集患者血樣，并參照《國家臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》執(zhí)行，排除同一患者重復(fù)菌株。使用Bact/ALERT 3D全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀(法國生物梅里埃公司)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和鑒定。

1.2.4 炎癥指標(biāo)和凝血指標(biāo)監(jiān)測：空腹抽取患者靜脈血進(jìn)行PCT、CRP、WBC、PLT和凝血指標(biāo)的檢測。使用Mini VIDAS全自動(dòng)免疫分析儀(法國生物梅里埃公司)，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行PCT測定；采用西門子ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀(德國西門子股份公司)，應(yīng)用免疫比濁法測定CRP；采用XE5000全自動(dòng)血液分析儀(上海希森美康公司)，應(yīng)用流式法進(jìn)行WBC、PLT的測定；采用ACL TOP 700全自動(dòng)血凝分析儀(西班牙沃芬公司)，應(yīng)用凝固法和免疫比濁法進(jìn)行APTT、PT、INR、TT、FIB、FDP、D-D的測定。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較：3組患者在性別、年齡、住院時(shí)間、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般狀況比較[n(%)，M(QR)]

2.2 病原菌的分布情況：39例血培養(yǎng)陽性的膿毒癥患者共培養(yǎng)出49株病原菌，其中革蘭氏陰性菌22株(44.90%)，主要包括大腸埃希菌13株(26.53%)、肺炎克雷伯桿菌6株(12.24%)、鮑曼不動(dòng)桿菌3株(6.12%)；革蘭氏陽性菌17株(34.69%)，主要包括表皮葡萄球菌3株(6.12%)、金黃色葡萄球菌2株(4.08%)、屎腸球菌2株(4.08%)；真菌10株(20.41%)，主要包括曲霉菌5株(10.20%)、白假絲酵母菌2株(4.08%)、產(chǎn)脘假絲酵母菌1株(2.04%)，見表2。

表2 血培養(yǎng)陽性膿毒癥患者感染病原菌分布

病原菌種類n構(gòu)成比(%) 人葡萄球菌24.08 溶血葡萄球菌24.08 頭狀葡萄球菌24.08 肺炎鏈球菌12.04 糞腸球菌12.04 片球菌屬12.04 產(chǎn)單核李斯特菌12.04真菌1020.41 曲霉菌510.20 白假絲酵母菌24.08 產(chǎn)脘假絲酵母菌12.04 近平滑假絲酵母菌12.04 無名假絲酵母菌12.04

2.3 3組患者炎癥指標(biāo)、凝血指標(biāo)比較：3組患者的CRP、WBC、APTT、PT、INR、TT、FIB、FDP、D-D差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組患者比較PCT、PLT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)行兩兩比較，革蘭氏陰性菌組PCT明顯高于真菌組(P<0.017)，革蘭氏陰性菌組PLT明顯低于真菌組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 3組患者炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)比較

3 結(jié)論

膿毒癥是指由于機(jī)體對感染反應(yīng)失衡而導(dǎo)致的危及生命的多器官功能障礙，其發(fā)病率高、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情嚴(yán)重，全球死亡率高達(dá)25%及以上，是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。膿毒癥的始動(dòng)病因是感染，機(jī)體的任何部位都會(huì)出現(xiàn)感染，臨床常見肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系感染、皮膚軟組織感染等。對于不同病灶感染引起的細(xì)菌入血是膿毒癥病程中的危急狀況，其病原微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等，其中細(xì)菌和真菌為主要的致病病原體，而細(xì)菌又分為革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌。本研究中39例血培養(yǎng)陽性膿毒癥患者共培養(yǎng)出病原菌49株，其中革蘭氏陰性菌22株(44.90%),以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主；革蘭氏陽性菌17株(34.69%),以葡萄球菌、腸球菌為主；真菌10株(20.41%)，主要為曲霉菌及白假絲酵母菌，與王小雨[3]等研究結(jié)果相似。血液標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)間較長，一般需5～6 d，在標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果出來之前了解病區(qū)血流感染膿毒癥患者的病原菌分布狀況，早期準(zhǔn)確地經(jīng)驗(yàn)性抗感染是治療成功的關(guān)鍵，可顯著改善膿毒癥患者的預(yù)后。本研究為重癥醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)生準(zhǔn)確地經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供依據(jù)，不足之處在于未分析患者感染的危險(xiǎn)因素及病原菌耐藥等情況，在隨后的研究設(shè)計(jì)中應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化。

隨著生物標(biāo)志物研究的發(fā)展，PCT作為膿毒癥標(biāo)志物已與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查廣泛應(yīng)用于膿毒癥的診斷和病情進(jìn)展的判斷，PCT是由甲狀腺C細(xì)胞合成分泌的多肽，由多個(gè)氨基酸組成，在正常生理狀態(tài)下，PCT穩(wěn)定性強(qiáng)，能在體內(nèi)維持較低的濃度水平。在病理狀態(tài)下，機(jī)體受到致病菌感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等損傷后，體內(nèi)釋放的炎性細(xì)胞因子誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等產(chǎn)生大量的PCT，膿毒癥的嚴(yán)重程度越高，PCT水平越高，二者呈正相關(guān)性[4]。血小板是一種沒有細(xì)胞核，但功能非常多樣的細(xì)胞。血小板不僅有止血功能，同時(shí)在膿毒癥中，當(dāng)血小板和中性粒細(xì)胞被激活后，機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)。體內(nèi)血小板在疾病早期具有促炎作用，但當(dāng)炎癥反應(yīng)達(dá)到一定程度時(shí)，抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的程度，抑制炎癥反應(yīng)的放大[5]。而不同致病菌感染的膿毒癥，炎癥反應(yīng)與凝血反應(yīng)表現(xiàn)均不同。本研究根據(jù)血培養(yǎng)陽性膿毒癥患者的病原菌結(jié)果，將患者分為革蘭氏陰性菌組、革蘭氏陽性菌組、真菌組，對3組患者的炎癥指標(biāo)、凝血指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌組與真菌組比較PCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，革蘭氏陰性菌感染患者的PCT水平顯著高于真菌感染的患者，與孟云霞[6]、王玉巧[7]等人的研究相似。分析原因可能和革蘭氏陰性菌表面含有豐富的脂多糖，感染后脂多糖產(chǎn)生的內(nèi)毒素增多，進(jìn)而刺激炎癥因子釋放，而PCT正是其中代表因子，所以其滴度相對更高。革蘭氏陰性菌組與真菌組比較PLT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，革蘭氏陰性菌感染患者的PLT計(jì)數(shù)明顯低于真菌感染者，可能和革蘭氏陰性菌感染所致的炎癥反應(yīng)程度較真菌更加劇烈，進(jìn)而導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷更加嚴(yán)重，血小板過度聚集抑制炎癥反應(yīng)，外周血小板消耗增加，故PLT水平降低更顯著。本研究中不同致病菌感染分組比較的APTT、PT、INR、TT、FIB、FDP、D-D差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榧{入病例數(shù)較少所致，還需要更深一步擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行研究證實(shí)。

綜上所述，革蘭氏陰性菌是寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科血流感染膿毒癥的主要病原學(xué)，其占比更高。革蘭氏陰性菌感染比真菌感染所致的炎癥反應(yīng)程度更劇烈，對凝血功能中的PLT影響更顯著。臨床上重癥醫(yī)生要結(jié)合地區(qū)、醫(yī)院、病區(qū)等的病原學(xué)分布特點(diǎn)，結(jié)合指南，盡早經(jīng)驗(yàn)性、準(zhǔn)確地抗感染治療，可以提高膿毒癥患者的搶救成功率；同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)的水平，準(zhǔn)確評估患者的危重程度，抑制炎癥反應(yīng)，改善凝血功能。