姚暢

南京工業(yè)大學(xué) 江蘇 南京 210031

1 研究背景

中國(guó)人口早在2000年就進(jìn)入了老齡化社會(huì)，第七次全國(guó)人口普查公告（第五號(hào)）顯示，60歲及以上人口的比重上升5.44個(gè)百分點(diǎn)，65歲及以上人口的比重上升4.63個(gè)百分點(diǎn)，除西藏外，其他30個(gè)省份65歲及以上老年人口比重均超過(guò)7%[1]。在對(duì)人口老齡化的關(guān)注中，人們更多地將目光聚焦于城市人口，而忽略了農(nóng)村人口老齡化更為嚴(yán)重。

通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2020年度國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》看出，鄉(xiāng)村的老齡化水平明顯高于城鎮(zhèn)。鄉(xiāng)村60周歲及以上、65周歲及以上老年人口占鄉(xiāng)村總?cè)丝诘谋戎胤謩e為23.81%、17.72%，比城鎮(zhèn)60周歲及以上、65周歲及以上老年人口占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋戎胤謩e高出7.99個(gè)百分點(diǎn)、6.61個(gè)百分點(diǎn)[2]。從數(shù)據(jù)上來(lái)說(shuō)，農(nóng)村老齡化只比城鎮(zhèn)高一些，但從實(shí)際角度出發(fā)，農(nóng)村人口凈流出嚴(yán)重，未來(lái)農(nóng)村老齡化將會(huì)更加嚴(yán)重。

面對(duì)嚴(yán)峻的養(yǎng)老問(wèn)題，國(guó)內(nèi)提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要有三種存在形式，以醫(yī)為主、以養(yǎng)為主、醫(yī)養(yǎng)并重，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)老齡化程度已經(jīng)先于城鎮(zhèn)的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會(huì)養(yǎng)老問(wèn)題亟待解決。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上承縣醫(yī)院，下對(duì)接村衛(wèi)生室，目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位空置現(xiàn)象頻發(fā)，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，以解決自身發(fā)展和鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老問(wèn)題。

2 研究方法與研究對(duì)象

為了深入探尋現(xiàn)存醫(yī)養(yǎng)結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)栴}所在，筆者選取了三所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其類(lèi)型為醫(yī)療中置入養(yǎng)老功能，是以醫(yī)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型。主要工作內(nèi)容為實(shí)地測(cè)繪建筑平面圖，收集醫(yī)院各科室及科室使用現(xiàn)狀和對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪(fǎng)談?wù){(diào)查。

案例A位于淮安市盱眙縣馬壩鎮(zhèn)，屬于中心衛(wèi)生院，馬壩鎮(zhèn)常住人口為99720人，東連金湖縣、安徽省天長(zhǎng)市，是淮安大鎮(zhèn)之一。衛(wèi)生院內(nèi)主要負(fù)責(zé)養(yǎng)老部分的建筑為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心，該建筑由醫(yī)院原四層辦公樓改造而成，共計(jì)32張養(yǎng)老床位，均為朝西的帶獨(dú)衛(wèi)兩人間配置。其主要功能有醫(yī)生值班室、護(hù)士值班室、治療室、老年康復(fù)健身室、針灸室、飲食評(píng)估中心、公共活動(dòng)室、棋牌室、親屬會(huì)見(jiàn)室、男女公共浴室、開(kāi)水間等。

案例B位于泰州市高港區(qū)永安洲鎮(zhèn)，永安洲鎮(zhèn)常住人口為34850人，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在四層住院部設(shè)立一層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部，共計(jì)36張養(yǎng)老床位，均為南向帶獨(dú)衛(wèi)兩人間配置。其主要功能有醫(yī)生值班室、護(hù)士值班室、保安值班室、活動(dòng)室、活動(dòng)區(qū)、室外活動(dòng)區(qū)、食堂、開(kāi)水間等。

案例C位于南京市六合區(qū)竹鎮(zhèn)鎮(zhèn)，竹鎮(zhèn)鎮(zhèn)常住人口為66000人。該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為2012年新建，其養(yǎng)老功能主要由住院部醫(yī)養(yǎng)部承擔(dān)，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計(jì)14張養(yǎng)老床位，均為南向帶獨(dú)衛(wèi)兩人間配置，其親屬接待功能設(shè)立在老人房間內(nèi)。其養(yǎng)老功能較為簡(jiǎn)單，僅有活動(dòng)室、會(huì)見(jiàn)室等簡(jiǎn)單配置。

3 數(shù)據(jù)分析

根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)107—2008）各功能用房面積表可以得出各用房所占比例。

3.1 預(yù)防保健比例

根據(jù)調(diào)研三座衛(wèi)生院預(yù)防保健部顯示，實(shí)際建設(shè)的面積大于規(guī)范中所提出的面積指標(biāo)。由于政策關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)，推動(dòng)城鄉(xiāng)一體化，基層衛(wèi)生院的民生保障功能日益強(qiáng)化，預(yù)防保健作為婦女生育建檔、兒童接種疫苗部門(mén)，婦科檢查、B超、疫苗庫(kù)、接種室等科室配置越來(lái)越完善，以往設(shè)定的面積指標(biāo)已不足以滿(mǎn)足當(dāng)前需要，在實(shí)際使用高峰時(shí)，會(huì)出現(xiàn)擁擠無(wú)序的狀況。

3.2 門(mén)診比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門(mén)診科室種類(lèi)大約分為急診、外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、皮膚科、五官科、口腔科、發(fā)熱門(mén)診等功能。表1、表2的比較可以得出，案例A和案例B都超過(guò)了對(duì)應(yīng)的門(mén)診比例，而案例C卻低于規(guī)范中的比例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員表示門(mén)，診部門(mén)在實(shí)際使用中需求更多的是全科醫(yī)生而非專(zhuān)科醫(yī)生。而案例A在門(mén)診上面積比例高于規(guī)范，是來(lái)源于其婦產(chǎn)科在門(mén)診中的比例遠(yuǎn)高于其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比，當(dāng)?shù)氐木用裨卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行建檔保健，多數(shù)選擇去縣城或城市級(jí)別更高的醫(yī)院生產(chǎn)。

表1 《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)107—2008）各功能用房面積表及比例

表2 調(diào)研醫(yī)養(yǎng)結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各功能用房面積表及比例

另一個(gè)對(duì)門(mén)診比例影響較大的是中醫(yī)科和老年科，案例A未設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科，案例C未設(shè)立中醫(yī)科，面積指標(biāo)均低于規(guī)范中的比例系數(shù)，案例B兩科均有。中醫(yī)科需要理療室、針灸室等必要空間，老年醫(yī)學(xué)科需要對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)用房。衛(wèi)生院所住的老人常就診于這兩種科室。

3.3 檢驗(yàn)、放射比例

檢驗(yàn)科和放射性檢查儀器則對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的要求很高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往達(dá)不到這樣的標(biāo)準(zhǔn)。普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能配備DR、心電圖等小型儀器，CT、核磁共振的使用成本高昂，故放射和檢驗(yàn)科的用房較少，案例B作為淮安大鎮(zhèn)的衛(wèi)生院，已配備了核磁共振這樣高級(jí)的醫(yī)療儀器，放射科和檢驗(yàn)用房面積只占到總建筑面積的10.9%。

3.4 住院部比例

三所衛(wèi)生院住院部面積比例均超過(guò)了40%，住院部比例隨著醫(yī)院規(guī)模上升幾乎保持不動(dòng)，但手術(shù)室和產(chǎn)科的面積都較為固定。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定位不高僅滿(mǎn)足基礎(chǔ)醫(yī)療，案例B年手術(shù)量可以超過(guò)一百例，并且可以進(jìn)行二級(jí)手術(shù)，其余兩所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的手術(shù)，需要做復(fù)雜手術(shù)的患者選擇去就近的縣醫(yī)院或者醫(yī)療實(shí)力更強(qiáng)的三級(jí)綜合醫(yī)院就診，且通過(guò)其余學(xué)者對(duì)廣泛的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)量進(jìn)行收集的調(diào)研數(shù)據(jù)可以印證[3]（見(jiàn)表3）絕大多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅需要滿(mǎn)足做簡(jiǎn)單的日間手術(shù)和生產(chǎn)的職能。

表3 天津河南38鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)量統(tǒng)計(jì)

3.5 行政后勤保障比例

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，對(duì)行政后勤保障面積影響最大的用房主要是食堂，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于食堂的需求比普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更為突出，在普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)小，醫(yī)院離家近，很多看病或者住院的人會(huì)選擇回家吃飯或者家屬送餐。

3.6 養(yǎng)老部門(mén)內(nèi)部功能比例

養(yǎng)老部門(mén)三者存在較大區(qū)別，其一是三者存在形式有所區(qū)別，案例A直接將一個(gè)住院部單元轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合部，案例B單獨(dú)設(shè)立了一棟樓作為其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心，ZZ則是在住院床位中分割出部分床位作為一個(gè)小型的養(yǎng)老區(qū)。

老人的問(wèn)卷調(diào)查顯示老人興趣愛(ài)好比較豐富，很多老人提出了喜歡閱讀、手工等喜好，但案例中的活動(dòng)空間面積都比較局促，對(duì)老人的生活品質(zhì)有一定的影響。

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)部床位與非床位面積比例

4 討論

4.1 醫(yī)院功能比例

當(dāng)床位數(shù)在0～20張時(shí)，規(guī)范中規(guī)定該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面積按院核定，而不是按床位數(shù)核定，此種規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門(mén)的可能性和需求性都不大，當(dāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位規(guī)模大于等于40床時(shí)，按千人床位1.2個(gè)來(lái)算，服務(wù)人口達(dá)到了3.3萬(wàn)人，則有一定實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的能力和需求。實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中預(yù)防保健部的面積比例受人口因素波動(dòng)較小，主要是保證其功能實(shí)現(xiàn)，但在保證功能基礎(chǔ)之上還需加大面積提升空間質(zhì)量。放射科和檢驗(yàn)用房的面積受限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療能力，但總的來(lái)說(shuō)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模成正比。普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門(mén)診實(shí)際比例比規(guī)范中的比例要求低，較成規(guī)模的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了中醫(yī)科、老年醫(yī)學(xué)科等老人需要的科室配置，面積比例上升。住院部及手術(shù)室、產(chǎn)科面積比例受養(yǎng)老影響不大且空置現(xiàn)象較為普遍，后勤保障的比例有一定的降低。

4.2 養(yǎng)老部門(mén)床位空間與公共空間比例

老人所需的生活用房主要有活動(dòng)室、棋牌室、親屬會(huì)見(jiàn)室、男女公共浴室、開(kāi)水間等，所配備的功能越完全，老人進(jìn)行活動(dòng)交流的空間也就越多，生活就越便利，但此類(lèi)空間較為缺乏。住在機(jī)構(gòu)中的老人更加注重在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住時(shí)營(yíng)造的居家氛圍，在養(yǎng)老區(qū)設(shè)置時(shí)，應(yīng)該著重提升非公共空間的比例，根據(jù)《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計(jì)詳解》一書(shū)介紹，中高端養(yǎng)老院公共空間的比例大約在55%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院養(yǎng)老部可分類(lèi)為經(jīng)濟(jì)型養(yǎng)老院，建議公共空間比例也不要小于45%[4]。

4.3 醫(yī)療與養(yǎng)老的比例

養(yǎng)老功能需要建立在醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療完善，經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)扎實(shí)的基礎(chǔ)之上，當(dāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模較小時(shí)，除非完全轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老型衛(wèi)生院，否則很難在其中設(shè)立養(yǎng)老部門(mén)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為公立醫(yī)院，其運(yùn)營(yíng)與投入很大程度上會(huì)受限于當(dāng)?shù)氐呢?cái)政能力，所以并不是每個(gè)衛(wèi)生院都有余力建立非常完備的養(yǎng)老部門(mén)。筆者在此問(wèn)題未能深入探尋出一個(gè)非常客觀的數(shù)據(jù)結(jié)果，在公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里養(yǎng)老功能作為醫(yī)療職能的附屬部分，都是在醫(yī)有余力的情況下進(jìn)行設(shè)立，根據(jù)其人員和財(cái)政合理配置一些適宜老人養(yǎng)老的養(yǎng)老區(qū)或養(yǎng)老樓。

5 建議

5.1 合理增大預(yù)防保健部面積

當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)防保健部門(mén)需要保障兒童接種疫苗、婦女產(chǎn)檢、建檔職能，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的預(yù)防保健部還停留在簡(jiǎn)單滿(mǎn)足功能使用上，應(yīng)合理擴(kuò)大該部面積加強(qiáng)空間設(shè)計(jì)，提高預(yù)防保健使用效率以改善該部門(mén)使用擁擠、硬件設(shè)施水平低的情況。

5.2 降低門(mén)診用房面積

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有醫(yī)療功能正在逐漸弱化，門(mén)診部門(mén)主要開(kāi)設(shè)全科診室以保障基礎(chǔ)醫(yī)療需求，可適當(dāng)降低門(mén)診用房的面積，部分中心衛(wèi)生院可根據(jù)自身醫(yī)療實(shí)力開(kāi)設(shè)更多的科室。開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)的衛(wèi)生院可開(kāi)設(shè)中醫(yī)科與老年康復(fù)科等老年人常用科室。

5.3 提高養(yǎng)老用房配比

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)老齡化進(jìn)一步加深，開(kāi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)成為當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型的重要手段之一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)積極拓展養(yǎng)老業(yè)務(wù)，合理增加養(yǎng)老用房面積配比。在養(yǎng)老用房?jī)?nèi)部增大文娛用房的面積配比，注重適老化和家庭化氛圍設(shè)計(jì)以提升養(yǎng)老服務(wù)與養(yǎng)老硬件設(shè)施的質(zhì)量。