董葉麗

引言

公立醫(yī)院作為一種差額事業(yè)單位，一方面要承擔一部分社會服務職能，提供著公益性服務，另外一方面，還需要依靠醫(yī)院自身的經營來取得均衡發(fā)展。所以，要想實現公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，就要從提升醫(yī)院內部經營管理水平入手，通過完善的預算管理體系來約束醫(yī)院的各項經濟活動。在醫(yī)院財務管理體系中，預算管理是首要環(huán)節(jié)，它對降低醫(yī)院成本，優(yōu)化醫(yī)療收入結構，實現收支平衡，提高醫(yī)院經濟管理水平具有重大的約束力。

一、醫(yī)院預算管理的現狀及原因

1.預算管理缺乏全面性

從醫(yī)院全面預算管理概念的提出，到全面預算在公立醫(yī)院的普遍實現，醫(yī)院預算突出的特點應該是全員性、全過程性，即全員參與，全過程控制。但是，現在公立醫(yī)院預算管理存在的現狀是，無法做到全員參與。實際工作中，只有財務部門或者相關歸口部門能夠參與到預算管理工作中來，其他部門尤其臨床業(yè)務科室的職工，提到預算只知道是財務工作的一部分，甚至有部分臨床科室人員不清楚有預算部門的存在。這就會導致醫(yī)院預算工作流于形式，預算監(jiān)督控制功能無法發(fā)揮，更不能實現全過程控制。

2.預算戰(zhàn)略導向缺乏

醫(yī)院要想實現可持續(xù)發(fā)展，首先要明確戰(zhàn)略發(fā)展總目標，以戰(zhàn)略目標為指導方針，進行預算編制，將醫(yī)院的預算目標與戰(zhàn)略目標相結合。現在醫(yī)院預算管理的現狀為，醫(yī)院預算管理缺乏戰(zhàn)略導向，預算管理目標在制定時與戰(zhàn)略管理目標關聯度較低。具體表現在兩方面：第一，預算編制方法落后，公立醫(yī)院編制方法多為增量預算，該方法未能充分考慮醫(yī)院的整體運營狀況和發(fā)展戰(zhàn)略。第二，預算指標的設定不夠全面，預算指標主要為收入、支出、結余，而對于資產負債及現金流等指標的關注度較低。

3.預算執(zhí)行及考核力度較弱

醫(yī)院預算管理包括六個環(huán)節(jié)，而預算管理的監(jiān)督控制功能能否發(fā)揮最有效的作用，主要在預算的執(zhí)行力度和考核力度。一方面，目前公立醫(yī)院預算執(zhí)行乏力，預算執(zhí)行過程中缺乏有效的跟蹤分析。對于每月各科室的預算執(zhí)行結果沒有及時與相關科室溝通，所以對于預算完成情況較差，且預算與實際執(zhí)行差距較大的科室及項目，無法及時去采取措施進行控制與改善。另外一方面，預算管理缺乏有效的績效評價體系，沒有充分將預算考核結果與財務績效考核掛鉤，獎懲力度不夠，導致各業(yè)務執(zhí)行科室對預算工作的積極性較低。主要原因在于，一方面預算目標沒有達到權責清晰，沒有細化到各個科室與個人，不被業(yè)務科室重視。另外一方面，預算目標和預算考核的數據準確性需要進一步審核，考核獎懲需要謹慎，不然預算考核執(zhí)行結果不被其他科室認可，起不到預算考核的激勵作用。

4.預算信息化程度較低，控制力較弱

目前大部分公立醫(yī)院規(guī)模較大，科室較多，財務數據龐大復雜，如果沒有信息化系統(tǒng)的支持，運行效率會十分低下。因此，預算的信息化水平決定著預算管理的工作效率。雖然目前多數醫(yī)院已經建立了預算運營系統(tǒng)，但信息化處于碎片化狀態(tài)，數字化、結構化、一體化、智能化程度較低。預算軟件不夠完整和成熟，問題不斷，使得預算的監(jiān)控功能不能有效發(fā)揮，尤其缺乏事前及事中控制。因此，只有在完善的預算信息系統(tǒng)的支持下，才能做到全過程的事中控制。

5.預算人員綜合素養(yǎng)不高

醫(yī)院預算管理工作不僅與醫(yī)院的管理模式、預算信息化水平有關，更與預算工作人員的綜合素質是緊密關聯的。一方面，預算人員的業(yè)務能力和知識水平，很大程度上影響著預算管理工作的開展水平。另一方面，隨著醫(yī)院預算管理工作的不斷發(fā)展與完善，各種制度文件不斷出臺，要求預算人員不斷深入學習培訓，更新自己的知識儲備。而目前的現狀是，預算人員綜合素質不高，不能隨著政策與行業(yè)的發(fā)展，及時提升自己的業(yè)務能力，對于預算軟件不能熟練掌握，對于各種新的制度法律了解不夠，不能適應不斷發(fā)展的預算管理工作。

二、D醫(yī)院預算管理體系構建與完善

D醫(yī)院作為一家綜合性的三甲醫(yī)院，醫(yī)療水平在當地是屬于領先地位的，與之相對應的醫(yī)院經濟管理模式也在與時俱進。該院為了貫徹國家加強醫(yī)院預算管理的政策要求，于2013年成立了專門的預算管理部門，經歷將近10年的發(fā)展，預算管理體系得到逐步完善。預算工作的開展使得該院的經濟運行在平穩(wěn)中前進，實現了醫(yī)院的均衡發(fā)展。該院2014年的經濟運行指標中，總收入為14.29億元，總支出為14.20億元，結余為900萬元。而在2021年總收入水平達到22.76億元，總支出為22.64億元，結余為1200萬元。由此可見，隨著預算管理水平的提高，醫(yī)院的經濟規(guī)模也在不斷的擴大，且醫(yī)院始終保持著收支平衡，持續(xù)健康的發(fā)展。

D醫(yī)院的預算管理體系如圖1所示。

圖1 預算管理體系

1.預算管理組織體系

D醫(yī)院預算管理的組織體系經歷了從建立到完善的過程。最初，D醫(yī)院的預算管理部門分為三個層級，分別是院長辦公會、預算管理辦公室和各業(yè)務科室。2015年，該醫(yī)院為了規(guī)范醫(yī)院的經濟行為，加強醫(yī)院的費用管控，引入費用歸口管理的模式，并根據業(yè)務的特點將醫(yī)院所有的費用進行分類，劃分為20個歸口科室進行管理。2020年，D醫(yī)院為了提高預算決策水平，成立了預算管理委員會。該委員會在醫(yī)院黨委的領導下，進行預算重大事項的決策。此時，D醫(yī)院的預算管理組織體系經歷了由不完善到完善的過程，如圖2所示。

圖2 組織體系變化圖

2.預算管理編制體系

D醫(yī)院在最初采用的是增量預算的方法，在進行預算編制時以上一年的實際業(yè)務情況作為依據，進行下一年預算的編制。短時間內該方法是比較適合的，而且省時省力，但長遠來看，增量預算的缺點開始顯現。由于沒有考慮到未來的發(fā)展規(guī)劃，以及上一年發(fā)生的項目是否合理，容易造成預算編制不準確或者資源的浪費。因此，D醫(yī)院開始綜合運用增量預算與零基預算進行預算編制。其中醫(yī)院日常的收支預算以及一些沒有較大變動與調整的項目預算采用增量預算；而對于非日常的項目預算，根據醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和國家的政策變化，采用零基預算的方法進行預算編制。

D醫(yī)院的預算管理編制流程為：首先預算管理辦公室組織各歸口部門進行預算的編制上報工作。各歸口科室將分預算上報預算部門后，由預算管理辦公室進行匯總并審查平衡。預算部門審查后如果有問題再反饋給歸口部門及業(yè)務科室，最后將形成的預算草案上報給預算管理委員會審批。

預算編制流程圖如圖3所示：

圖3 預算編制流程圖

3.預算執(zhí)行分析體系

當預算分解下達到各業(yè)務科室后，就形成明細預算，各業(yè)務科室需要根據明細預算進行嚴格的執(zhí)行。如有政策變化或發(fā)生重大事項需進行預算調整，需要經過特定的程序進行申請并經審批方可進行。

預算分析是預算控制的基礎。D醫(yī)院預算管理部門每月進行定期的執(zhí)行分析，但最初只是進行簡單的對比分析，對于預算差距較大的項目沒有進一步提出改進措施。隨后D醫(yī)院逐步完善對預算的執(zhí)行分析。一方面，綜合運用各種分析方法對預算執(zhí)行情況進行深入分析，并積極與相關科室進行溝通，督促科室及時采取措施。另一方面，采用結構分析法分專業(yè)進行科室收支預算分析，發(fā)現外科和內科收入結構呈現不同的特點，而外科類的手術收入是拉動醫(yī)院收入的引擎。

醫(yī)院預算分析的流程如圖4所示：

圖4 預算分析流程圖

4.預算考核體系

D醫(yī)院最初只重視預算的編制和執(zhí)行分析，而沒有進行績效考核，導致預算執(zhí)行乏力，無法發(fā)揮有效的監(jiān)控功能。隨著預算工作的開展，D醫(yī)院開始建立預算績效考核機制，對預算結果進行考核。首先制定了預算績效考核管理制度，將預算績效評價結果與資金分配相結合，對于預算執(zhí)行較好的科室在資金分配上給予一定傾斜。其次，由于目前多數醫(yī)院在績效考核方面都會選用比較科學的平衡記分卡方法進行考核，所以D醫(yī)院把預算指標引入到平衡記分卡中，采用收入、支出預算執(zhí)行率作為財務指標進行考核，對于執(zhí)行率完成情況較好的科室進行獎勵，而對于收入完成率較低，以及支出超預算較多的科室進行懲罰。

三、完善醫(yī)院預算管理體系的保證措施

在當前疫情下，整個醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和經濟形勢具有很大的不穩(wěn)定性，因此，公立醫(yī)院應該從加強內部管控入手，充分發(fā)揮預算的監(jiān)控功能，促進醫(yī)院實現健康發(fā)展。我們針對目前公立醫(yī)院在預算管理方面存在的現狀，從提高預算意識，強化戰(zhàn)略導向，提高預算信息化水平，創(chuàng)建高素質人才隊伍這幾方面提供保障措施。

1.提高預算意識，保證全員參與

提高全院預算管理意識包括兩個層次，一方面，要提高醫(yī)院領導層的預算意識。只有醫(yī)院領導足夠重視，才能促使預算管理的組織體系更加健全，預算執(zhí)行過程更加有力，預算監(jiān)控功能更加有效。另一方面，要提高職工的預算的知曉率。可以通過醫(yī)院內部網站、醫(yī)院的宣傳欄或者電子屏幕等方式，來宣傳預算管理的內容和知識，進一步加強全院職工對預算管理的認識。

由于預算管理應具有全面性，所以各業(yè)務執(zhí)行科室需要積極參與到預算的各項工作中來。各執(zhí)行科室要參與預算的編制，財務部門對于執(zhí)行過程中的分析與考核結果也應及時與相關科室溝通，從而共同推進醫(yī)院預算管理工作的順利實施。

2.強化預算的戰(zhàn)略導向

醫(yī)院應該通過調研論證分析，使醫(yī)院預算目標與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標相結合，使醫(yī)院的預算與臨床科室的業(yè)務開展、學科建設及科研投入等相融合。但目標的制定要根據醫(yī)院的實際情況來制定，符合醫(yī)院的發(fā)展要求，目標不能過高也不能過低，使醫(yī)院在總體戰(zhàn)略規(guī)劃下實現穩(wěn)步發(fā)展。而且將預算總目標分解到各個科室中后，需要預算部門與各個歸口科室的溝通協(xié)調，并在各個業(yè)務科室的配合下實現預算目標。

3.提高預算信息化水平

預算控制是保證預算目標實現的關鍵，實現預算全過程控制，實時監(jiān)督，才能進一步保證預算執(zhí)行的高效性和準確性。而要想實現有效的事中控制，必須有先進的預算軟件作為支持，預算信息化水平越高，預算控制力越強。

事中控制不僅包括對日常收支執(zhí)行率的控制，還包括費用審批的控制。一方面，在預算信息系統(tǒng)中，可以實現對各項經濟活動的統(tǒng)計分析、跟蹤記錄和預警控制，以便發(fā)現預算與實際數據的偏差后，能夠及時調整。另一方面，費用的控制與審批也需要借助于預算信息系統(tǒng)。在預算系統(tǒng)中，通過對各個科室的各項費用設置預算報警閥，利用警示功能進行實時控制，需要進一步審批的也可以在系統(tǒng)內通過審批。

4.創(chuàng)建高素質人才隊伍建設

預算管理工作的開展，需要建設一支高素質的人才隊伍。首先，從人才引進層面，醫(yī)院需要不斷引進高學歷、高素質的人才，擴大更新預算管理的人才隊伍，完善預算工作人員的人員結構。其次，從管理層面，預算部門應該定期組織部門工作人員進行業(yè)務培訓，引導工作人員及時學習最新的政策法規(guī)，提升預算人員的業(yè)務能力。最后，從個人層面，預算人員要不斷鉆研各種專業(yè)書籍，拓展自己的知識領域，認真學習各種政策法規(guī)，提升自己的綜合素質。

結語

隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展與醫(yī)改的不斷深化，要求醫(yī)院經濟管理模式逐漸由粗線條向精細化管理，醫(yī)院預算管理體系也需要不斷更新與完善。我們可以借鑒D醫(yī)院預算管理體系的發(fā)展過程，從預算管理的各個環(huán)節(jié)來完善預算管理工作，提高醫(yī)院的預算管理水平，促使醫(yī)院在疫情防控常態(tài)化背景下實現穩(wěn)健發(fā)展。