王春萍 李 薇 朱 賀 韓 晟

糖尿病是由于人體胰島素分泌不足或胰島素抵抗而導致血液葡萄糖水平升高時發(fā)生的一種慢性疾病[1]。糖尿病是目前嚴重威脅全球健康最主要非傳染性疾病之一，根據國際糖尿病聯(lián)盟報告的最新統(tǒng)計數據顯示，2019年全球糖尿病患者達約4.63億，其中，中國是全球糖尿病患病人口最多的國家，約1.16億人[2]。在糖尿病患病人群中，2型糖尿病占90%以上[1-2]。2019年，糖尿病相關死亡人數約有420萬人，約占全球全死因的11.3%。同時，糖尿病及其并發(fā)癥還給個人、家庭，甚至全社會帶來沉重的經濟負擔，據國際糖尿病聯(lián)盟報告顯示全球每年的糖尿病相關直接醫(yī)療支出為7 600億美元，2019年中國平均每例糖尿病患者相關直接醫(yī)療支出為936.2美元，即2019年中國糖尿病相關直接醫(yī)療支出達1 085億美元[2]，有研究顯示糖尿病直接醫(yī)療費用在慢性疾病中高居第2位[3]。

目前，糖尿病常用藥物包括口服降糖藥、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑和胰島素三大類?？诜堤撬幏譃槎纂p胍、磺脲類、噻唑烷二酮類（吡格列酮）、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑以及鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白抑制劑[1]。現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據顯示，二甲雙胍與吡格列酮可有效控制血糖水平，同時減少心血管并發(fā)癥[4]，由兩者組成的復方吡格列酮二甲雙胍片也具有相同的生物等效性[5]。專家意見指出：單獨應用二甲雙胍治療血糖未達標的患者，吡格列酮二甲雙胍片是首選替代治療方案之一，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.5%的新診斷2型糖尿病患者，起始治療選擇吡格列酮二甲雙胍片或聯(lián)合其他多種口服降糖藥[6]。吡格列酮二甲雙胍片作為兩者的固定復方制劑，具有經濟方便的優(yōu)點，同時可以提高患者的用藥依從性。

目前，中國缺乏吡格列酮二甲雙胍片相關的衛(wèi)生經濟學研究，尤其是從預算持有者角度分析將吡格列酮二甲雙胍片納入到醫(yī)療保險目錄后對基金沖擊影響大小。本研究基于醫(yī)療保險角度，綜合評估吡格列酮二甲雙胍片納入醫(yī)療保險后，對醫(yī)療保險基金的影響，為政策決策者提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 數據參數及來源

1.1.1 目標人群 本研究的目標人群是中國大陸地區(qū)接受治療的2型糖尿病基本醫(yī)療保險參?；颊摺１狙芯繉δ繕巳巳旱墓烙嫹譃橐韵虏襟E：1）根據人口總數基于過去5年（2013—2017年）全國總人口數和人口自然增長率預測2020—2022年的總人口數[7]；得到分別為141 252萬人、142 007萬人、142 767萬人；2）本研究根據2010年第六次人口普查數據[8]18歲以上人口比例（79.08%）估算2020—2022年的總成年人口數；3）基于中國2013年糖尿病患病率（10.9%）、接受治療率（32.2%）流行病學調研[9]預估2020—2022年中國成人2型糖尿病患者中接受治療的成人2型糖尿病患者人群總數；4）根據《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》（2018年）[7]我國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新農村合作醫(yī)療保險參保人數，以及總人口數測算參保率（94.2%），估算接受治療的成年2型糖尿病患者的參保人數；5）考慮到城鄉(xiāng)醫(yī)療保險中包括了未成年人群，剔除后得到≥18歲基本醫(yī)療保險參保人群，成年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保比例（70.7%）和成年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保比例（29.3%）[7]。

1.1.2 擬替代治療方案及市場份額 本研究中的市場份額是指藥物使用量的市場占有率，其中使用量未經特指為用藥頻度（defined daily dose, DDD）。本研究中假設擬替代方案為噻唑烷二酮類聯(lián)用二甲雙胍，根據醫(yī)療電子病歷數據庫提供的2018年、2019年吡格列酮或羅格列酮聯(lián)用二甲雙胍在2型糖尿病人群中的使用比例。依據治療方案在2018年、2019年的平均增幅判斷2020—2022年的增加趨勢。

情境一（吡格列酮二甲雙胍片未進入醫(yī)療保險目錄）的吡格列酮二甲雙胍片市場份額估算方式為：根據不同生產廠家（分別為江蘇德源藥業(yè)有限公司和杭州中美華東有限公司）對其歷史年銷售曲線（2014—2018年）的用量分別進行簡單指數平滑、Holt指數平滑、Brown指數平滑與阻尼指數平滑4種模型擬合，按照擬合最優(yōu)的模型做外推預測2020—2022年的年用量，由于吡格列酮二甲雙胍片沒有DDD值，因此參考推薦使用劑量預估接受吡格列酮二甲雙胍片的市場份額。情境二（吡格列酮二甲雙胍片進入醫(yī)療保險目錄），結合廠家預估銷量以及市場中兩個廠家的占比得到進入醫(yī)療保險后的市場份額預測情況。

1.2 研究方法

本研究依據中國藥物經濟學評價指南公布的預算影響分析指南，采用Excel構建1個跨度為3年的模型。模型考慮基于醫(yī)療保險支付方的角度，分析吡格列酮二甲雙胍片納入醫(yī)療保險目錄對醫(yī)療保險基金沖擊的影響。不確定性分析中，采用單因素敏感性分析對藥品價格、治療方案的依從性等關鍵因素進行敏感性分析，評價基礎分析結果的穩(wěn)健性。

1.2.1 模型建立 本研究基于醫(yī)療保險支付方的角度，采用Excel構建預算影響分析模型。通過估計各治療方案的目標人群及吡格列酮二甲雙胍片、噻唑烷二酮類與二甲雙胍聯(lián)用治療方案的市場份額，計算藥品費用和醫(yī)療保險基金的年支出，模型構建路線見圖1。本研究以2019年為基礎年，預測2020—2022年的醫(yī)療保險基金、醫(yī)療總費用的情況。

圖1 預算影響分析研究路線

1.2.2 藥品依從性與藥品費用 本研究人均藥品年費用=藥品日費用×365×依從性。其中依從性采用藥物占有率表示，即患者存放藥物的天數與患者應該儲存藥物的天數占比。根據企業(yè)、規(guī)格得到每種藥品的單位全國平均中標價格，進而依據藥品的用法用量計算藥品的日費用，依據企業(yè)市場份額校正藥品日費用，最后得到通過依從性校正的各治療方案的年費用。本研究對中國藥學會醫(yī)院用藥數據進行調研，得到羅格列酮和吡格列酮聯(lián)用二甲雙胍使用人數占比對二甲雙胍聯(lián)用噻唑烷二酮類治療方式的日費用和年費用加權校正。其中二甲雙胍片、羅格列酮片與吡格列酮片用法用量采用DDD值，吡格列酮二甲雙胍來源于臨床常用給藥劑量。市場份額來源于企業(yè)。各治療方案的依從性來源于文獻[10]，二甲雙胍聯(lián)用噻唑烷二酮類依從性為76.0%，吡格列酮二甲雙胍片依從性為82.8%。見表1。

表1 不同藥品的市場中標價格(元)

1.2.3 報銷比例 本研究假設城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的報銷比例為90%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的報銷比例為70%。另外，本研究假設醫(yī)療保險目錄中甲類藥品100%報銷，乙類藥品的報銷比例為70%。

1.2.4 敏感性分析

本研究采用單因素敏感性分析檢驗基礎分析結果的穩(wěn)健性。分別對吡格列酮二甲雙胍片的市場份額、藥品價格、報銷比例上下浮動20%進行敏感性分析，藥物治療依從性根據95%置信區(qū)間進行敏感性分析。

2 結果

2.1 目標人群

2020—2022年醫(yī)保覆蓋下2型糖尿病患者例數較為穩(wěn)定，其中城鎮(zhèn)職工例數均為1 335萬，城鄉(xiāng)居民例數穩(wěn)定在3 226萬左右。見表2。

表2 醫(yī)療保險覆蓋下2型糖尿病接受治療的目標人群預測(萬例)

在吡格列酮二甲雙胍片納入醫(yī)保的情境相比于吡格列酮二甲雙胍片未納入醫(yī)保的情境，接受吡格列酮二甲雙胍片治療的患者例數更高，而二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類患者例數更低。見表3。

表3 兩種情境下兩種治療方案人群例數預測(例)

2.2 吡格列酮二甲雙胍片準入情境相比于未準入情境結果

準入情境相比于未準入情境，2020—2022年每年醫(yī)療保險基金支出分別將節(jié)約9 169.64萬元、16 594.79萬元、32 882.74萬元。醫(yī)療總費用可以分別節(jié)約98 011.96萬元、105 614.02萬元、122 077.11萬元。見表4。

表4 吡格列酮二甲雙胍片預算影響分析結果比較(萬元)

2.3 敏感性分析結果

敏感分析結果如表5所示，在主要參數變動的情況下，吡格列酮二甲雙胍片進入醫(yī)療保險目錄能節(jié)省醫(yī)療保險基金支出。其中，吡格列酮二甲雙胍片第1年市場份額浮動是影響2020預算影響結果的最主要因素。

表5 吡格列酮二甲雙胍片敏感性分析結果(萬元)

3 討論

2型糖尿病作為一種慢性疾病，患者通常需要長期治療來維持血糖水平正常，但治療周期長等特點給患者、家庭和社會帶來極大的經濟負擔。本研究按照基礎假設進行分析，通過歷史銷售數據構建時間序列模型，采用不同指數平滑模型分別對不同廠家的吡格列酮二甲雙胍片的用量和市場份額進行模擬預估，比較吡格列酮二甲雙胍片進入國家醫(yī)療保險目錄代替噻唑烷二酮類聯(lián)用二甲雙胍和未進入醫(yī)療保險目錄的情境，以乙類藥品平均報銷70%的報銷率假設，分析兩種治療方案的不同情境下對醫(yī)療保險基金的影響。

研究發(fā)現(xiàn)吡格列酮二甲雙胍片進入醫(yī)療保險目錄，相比于未進入醫(yī)療保險，將在2020—2022年分別讓目標市場的醫(yī)療保險報銷支出節(jié)約17 184.71萬元、31 100.09萬元、61 625.12萬元，同時醫(yī)療總費用支出分別節(jié)約98 011.96萬元、105 614.02萬元、122 077.11萬元。在單因素敏感性分析中，對基礎分析中的重要參數評估其對預算影響分析模型的影響。本研究發(fā)現(xiàn)研究結論不受第1年市場份額的上下浮動20%、醫(yī)療報銷比例、吡格列酮二甲雙胍片的價格以及依從性影響，吡格列酮二甲雙胍片進入國家醫(yī)療保險目錄后與未進入目錄比較醫(yī)療保險報銷費用減少，基礎分析結果穩(wěn)健。

本研究同時也存在以下局限性：1）由于數據的局限性，僅對吡格列酮二甲雙胍片藥品費用納入分析，吡格列酮與二甲雙胍聯(lián)用情況可能會出現(xiàn)上呼吸道感染、腹瀉、水腫等不良事件，治療不良事件的費用等諸多項目費用未納入分析。2）該預算影響僅分析了復方制劑對單藥聯(lián)用情境的替代情況，未分析復方制劑對單藥治療情境的替代情況，該局限對結果的影響可能高估了吡格列酮二甲雙胍片對醫(yī)療保險基金的節(jié)約。3）本研究假設吡格列酮二甲雙胍片與二甲雙胍類聯(lián)用噻唑烷二酮類的市場份額不變，該假設可能與實際情況有一定的偏差。4）模型假設和參數選取。本研究的依從性來數據來源于美國人群與中國人群，二者也存在一定偏差；情境一中吡格列酮二甲雙胍片的未來銷售量根據過去5年樣本醫(yī)院采購數據，經過放大因子校正，采用指數平滑獲得，該結果可能與實際情況有一定差異；吡格列酮二甲雙胍片進入國家醫(yī)療保險目錄后未設定降價情況，且醫(yī)療保險報銷比例存在一定差別，因此吡格列酮二甲雙胍片進入國家醫(yī)療保險藥品目錄的實際變動可能與本研究結果有所偏差，但在本研究中，對上述的參數進行了單因素敏感性分析，結果顯示對結論的影響不大。5）在2020年二甲雙胍片進入第3批集采后，二甲雙胍片價格降低幅度較大，吡格列酮二甲雙胍片價格也在降低，同時市場結構也相應發(fā)生較大變動。因此為了評估的準確性和公平性在未來可以收集二甲雙胍進入集采后兩個治療方案的價格水平數據以及市場份額數據，以對模型結果進行更新。