摘要：術(shù)后譫妄 （POD） 屬于術(shù)后出現(xiàn)的急性暫時性精神障礙類的腦綜合征，患者主要表現(xiàn)出注意力、情感、思維能力、記憶力、精神狀態(tài)和睡眠周期障礙。目前，臨床用于治療POD的藥物較多，各類藥物的療效不同。右美托咪定是一種有效的α2-腎上腺素受體激動劑，近些年來在臨床上越來越多的被應(yīng)用于POD的預防。本文就右美托咪定預防老年患者POD的相關(guān)研究進展進行綜述。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;老年患者;術(shù)后譫妄;研究進展

【中圖分類號】R453 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

POD是一種急性器質(zhì)性腦綜合征，POD通常發(fā)生在手術(shù)后3～5天內(nèi)，典型特征是晝輕夜重。POD患者主要表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低，無法集中注意力，失眠，言語不連貫并錯亂，興奮煩躁，此外還有明顯的幻覺、錯覺和妄想，這些情況會嚴重影響到患者的術(shù)后恢復，導致患者住院時間延長、死亡率增加[1]。右美托咪定是一種新型短效的鎮(zhèn)靜藥物，被廣泛應(yīng)用于預防POD[2]。近幾年大量研究對右美托咪定預防與治療POD的臨床效果進行探討分析，發(fā)現(xiàn)右美托咪定可通過減少炎癥介質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌激素的釋放，維持顱內(nèi)血壓平衡，減輕缺血性腦損傷，在提高患者術(shù)后意識障礙恢復方面具有潛在優(yōu)點[3]。本文將對右美托咪定對老年人POD預防的研究進展進行綜述。

1 POD

1.1老年P(guān)OD發(fā)生的危險因素

POD的發(fā)生通常由單個或多因素作用導致，對于老年患者主要有以下幾種因素[4，5]：1、高齡：高齡是POD發(fā)生的獨立危險因素，研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上的老年患者POD發(fā)生率較年輕患者高4～10倍，75歲以上的患者較65～75歲患者高3倍。2、手術(shù)[5]：譫妄是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，老年人POD發(fā)生率為5 %～25 %，而一些高風險手術(shù)（心臟手術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折修復術(shù)等）的發(fā)生率可高達50 %。3、麻醉：抗膽堿能藥物、阿片類藥物等麻醉藥均可能引起POD?？鼓憠A能藥物可以抑制腺體分泌，但是由于老年人腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿分泌不足，即使極低劑量的抗膽堿能藥物也可能引起腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，導致POD的發(fā)生。4、術(shù)后疼痛：術(shù)后疼痛是老年P(guān)OD發(fā)生的獨立高危因素，疼痛可引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，血清皮質(zhì)醇過度分泌可抑制海馬皮層，從而導致譫妄。

1.2臨床診斷

由我國李娟等醫(yī)學工作者結(jié)合國內(nèi)各大醫(yī)院的實際情況以及人口特點，研究設(shè)計出了適用于國內(nèi)臨床治療的老年譫妄評估量表 （即CAM-CR量表） ，在臨床中取得了良好的應(yīng)用價值。CAM-CR量表評估得分<19分代表患者認知功能無障礙;20～22分代表患者可能存在譫妄;>22分代表患者存在譫妄[6]。

需要注意的是，在診斷POD時須與癡呆、抑郁及其他急性精神疾病綜合征相鑒別。POD和癡呆可能同時存在，相比單獨存在的癡呆，在癡呆基礎(chǔ)上發(fā)生的POD患者預后更差，認知功能下降更快，住院時間更長，死亡率增加。抑郁癥是一種常見的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，常伴有相應(yīng)的認知和行為改變，可以通過病史采集及抑郁評估量表來診斷。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)在POD的發(fā)生發(fā)展中起了重要作用，術(shù)前及術(shù)后2 d炎性標志物C反應(yīng)蛋白和老年患者POD的發(fā)生率、持續(xù)時間、譫妄的嚴重程度相關(guān)，因此C反應(yīng)蛋白可能有助于預測POD的發(fā)生[7]。

2 右美托咪定預防老年患者POD

2.1 作用機制

近年來許多臨床研究認為右美托咪定在預防和治療患者POD方面有顯著特長，在提高患者術(shù)后意識障礙恢復方面具有潛在優(yōu)點[8]。右美托咪定是一種新型短效的鎮(zhèn)靜藥物，可以激動腎上腺素能受體尤其是對α2受體有高度的選擇性[9]，可以使患者產(chǎn)生近似自然睡眠的狀態(tài)，還可以與脊髓和脊髓上或者其外周的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，有效減少去甲腎上腺素能量的分解，降低人體本能的應(yīng)激能力，起到良好的抗焦慮目的[10]。右美托咪定結(jié)合γ-氨基丁酸受體的能力較低，這使其既能保持良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，同時又降低了引起患者認知功能障礙的副作用[11]。研究發(fā)現(xiàn)，腦缺氧時中樞神經(jīng)細胞會產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而右美托咪定可以抑制這種炎癥反應(yīng)，降低神經(jīng)細胞的損害，維護腦細胞正常的生理功能[12]。右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用時極少對呼吸產(chǎn)生影響[13]，有效避免了由于呼吸抑制使中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧導致POD的發(fā)生。研究表明抗膽堿能藥物與POD的發(fā)生有很大關(guān)系[14]，而右美托咪定的藥理沒有抗膽堿能作用，卻反而有輕微的膽堿能效應(yīng)，繼而產(chǎn)生一定的防治POD的作用。另外右美托咪定有一定的親和力和很強的藥物作用，能有效地防止患者出現(xiàn)呼吸受限情況，可作為麻醉藥物的輔助藥物，臨床效果較佳[15]。

2.2不同劑量右美托咪定對譫妄的影響

研究發(fā)現(xiàn)不同劑量右美托咪定可對POD的防治產(chǎn)生不同的影響。有學者通過給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者不同劑量右美托咪定，探討其發(fā)生譫妄風險[16]，A組給予負荷劑量同等體積0.9%氯化鈉溶液輸注，B組給予右美托咪定負荷劑量輸注1.0μg/kg，不給予維持劑量輸注;C組、D組、E組在右美托咪定負荷劑量輸注1.0μg/kg基礎(chǔ)上，分別給予0.3、0.5、0.7μg/（kg·h）維持劑量輸注。結(jié)果顯示，B組、C組、D組、E組譫妄發(fā)生率均顯著低于A組，進一步證實，右美托咪定在減輕術(shù)后認知功能損傷及預防譫妄發(fā)生方面具有優(yōu)勢。另有學者對不同劑量右美托咪定對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者POD的影響進行探討[17]，A組持續(xù)麻醉靜脈泵注0.7μg/（kg×h）的右美托咪定，B組持續(xù)麻醉靜脈泵注0.33μg/（kg×h）的右美托咪定，C組給予等容量的0.9%生理鹽水。結(jié)果顯示，B組應(yīng)激反應(yīng)小于A組、C組，認知功能改善最佳，且B組POD發(fā)生率最低，提示但0.33 μg/（kg×h）劑量的右美托咪定應(yīng)激反應(yīng)更小，更利于術(shù)后認知功能恢復，控制POD風險。還有學者研究發(fā)現(xiàn)[18]，采用靜脈注入右美托咪定的患者POD發(fā)生率為6.67 %，明顯低于給予生理鹽水患者的26.67 %。

3 右美托咪定的不良反應(yīng)

雖然右美托咪定在臨床應(yīng)用中有很多可取之處，但研究過程中發(fā)現(xiàn)其也會有副反應(yīng)發(fā)生。右美托咪定在使用時其不良反應(yīng)當中發(fā)生率最高的分別是：低血壓、高血壓、心率過緩、口齒干澀等[18]，且不同劑量的右美托咪定對患者的不良反應(yīng)也有所不同[19]。在實際的臨床使用過程中醫(yī)護人員需密切關(guān)注患者的血壓、心率等，還需依據(jù)患者不同個體差異之間的情況來使用最佳用藥劑。建議應(yīng)由較低的劑量開始輸注，從而在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的同時最大限度地規(guī)避右美托咪定的心血管不良反應(yīng)，另一方面也要嚴密監(jiān)測患者，防止鎮(zhèn)靜不足或過度鎮(zhèn)靜的情況發(fā)生[20]。

4 結(jié)束語

POD嚴重影響了患者的術(shù)后恢復，臨床亟待找到防治方法。右美托咪定作為一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，用于術(shù)中、術(shù)后患者的短期鎮(zhèn)靜，在防治POD方面的潛在作用也正被逐漸認識，其在臨床運用中具有良好前景。右美托咪定雖然在臨床治療當中具有各方面的優(yōu)勢與特點，但還是需要加強研究，進一步根據(jù)個體患者情況使用藥物。通過不斷的臨床研究發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢，規(guī)避右美托咪定使用時所出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，這將是未來臨床科研學者的新研究方向。

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作者簡介：周鋒（1972-09）男，漢族，廣西藤縣人，本科，副主任醫(yī)師，藤縣人民醫(yī)院，研究方向：主要從事麻醉科臨床工作