朱群，蔣雨虹，周春華，鄭建萍，汪海

（杭州市西溪醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，浙江 杭州 310023）

胃底靜脈曲張是一種高發(fā)疾病，若發(fā)生破裂出血后未能得到有效救治，將嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前認(rèn)為，組織膠注射是治療胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法，且效果較好[2]。但治療中容易發(fā)生組織膠在注射針內(nèi)凝固堵塞，易導(dǎo)致術(shù)中出血?，F(xiàn)將正壓接頭用于輔助組織膠注射，其正壓效果可減少血液回流至注射針管，避免組織膠在注射針內(nèi)遇血固化而堵塞針頭。本研究評估了正壓接頭在組織膠注射治療胃底靜脈曲張中的有效性和安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月－2021年3月在杭州市西溪醫(yī)院住院治療胃底靜脈曲張破裂出血的患者66 例，按照隨機數(shù)表法分為實驗組（n=33） 和對照組（n=33）。實驗組中，男18 例，女15 例，年齡35～69 歲，平均（53.85±9.71）歲，平均注射組織膠（2.44±1.03）mL，平均注射位點（4.64±2.18）個；對照組中，男19例，女14例，年齡34～79歲，平均（57.58±11.23）歲，平均注射組織膠（2.24±0.83）mL，平均注射位點（4.70±1.81）個。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往或現(xiàn)在經(jīng)本院內(nèi)鏡檢查提示胃底靜脈曲張（符合“食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案”[3]），無潰瘍及腫瘤[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙者；生命體征異常，處于神志不清或昏迷狀態(tài)者；凝血功能障礙：肝功能分級Child C級或合并血液系統(tǒng)疾??；治療前發(fā)現(xiàn)口腔、咽喉、食管有急性炎癥等情況。本研究已通過杭州市西溪醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情并同意參與研究。

1.2 方法

1.2.1 材料準(zhǔn)備日本奧林巴斯260 胃鏡，內(nèi)鏡注射針，正壓接頭，藥物為醫(yī)用組織膠和聚桂醇。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善一般檢查，如血常規(guī)、凝血功能和心電圖等常規(guī)檢查；患者治療前空腹6 h，備血，保持靜脈輸液通暢，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

1.3 治療方法

1.3.1 實驗組操作醫(yī)生進(jìn)鏡，觀察胃底靜脈曲張血管直徑、數(shù)目、位置、出血部位和出血量等，選擇注射靜脈、注射點及組織膠注射量，護(hù)士用聚桂醇分別預(yù)沖洗注射針和正壓接頭。操作醫(yī)生將注射針完全插入靜脈穿刺點，內(nèi)鏡注射針鞘回血或回抽后見回血，即可判斷穿刺成功，護(hù)士斷開負(fù)壓吸引，注射針接正壓接頭后，勻速推入聚桂醇，穿刺點未見外滲及黏膜下腫脹，迅速完成推注組織膠+聚桂醇，注射后迅速退回針尖。停留20～30 s后，醫(yī)生可用注射針管鞘輕觸胃底靜脈團(tuán)，變硬即為有效，如仍有未變硬的靜脈團(tuán)，需重新進(jìn)行組織膠注射[5]。

1.3.2 對照組操作醫(yī)生使用常規(guī)“三明治夾心”法注射組織膠，不使用正壓接頭輔助注射。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者出血均在術(shù)后24～72 h內(nèi)停止，心率和血壓正常。實驗組153 個注射位點，注射成功151 個位點，堵針、滯針2個位點；對照組155個注射位點，注射成功140個位點，堵針、滯針15個位點。實驗組堵針、滯針發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者注射成功率比較 個（%）Table 2 Comparison of injection success rate between the two groups n（%）

3 討論

5%～33%的門靜脈高壓患者有胃底靜脈曲張，門靜脈高壓最主要的病因是肝硬化[6]。胃底靜脈曲張時，血管膨隆成瘤體狀，直徑比食管靜脈更為粗大，一旦發(fā)生破裂，病情往往兇險急驟，易導(dǎo)致出血性休克，甚至危及生命。胃底靜脈曲張發(fā)生率雖低于食管靜脈曲張，但出血的死亡率遠(yuǎn)高于食管靜脈曲張，目前尚無統(tǒng)一的治療方法[7]。對于食管胃底靜脈曲張的治療方法，主要有內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)和介入治療等[8]。SOEHENDRA 等[9]首次采取組織膠注射治療胃底靜脈曲張破裂出血，取得了較好的療效。組織膠注入胃底靜脈后，在微量陽離子存在的情況下產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)，由液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)，迅速有效封堵血管，操作簡便快捷，對于急性活動性出血及危重患者來說，止血效果確切，已得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可。但在治療過程中，需要由經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的專業(yè)人員操作。

硬化劑和組織膠均可以用于肝硬化門靜脈高壓胃靜脈曲張的治療[10]。常用的組織膠“三明治”注射法為：聚桂醇-組織膠-聚桂醇。完成聚桂醇-組織膠注射后，胃底曲張靜脈內(nèi)壓力會大于注射針內(nèi)壓力，血液在壓力作用下流入注射針，此時推入注射針內(nèi)的組織膠，使組織膠快速流向血管方向，當(dāng)兩者在內(nèi)鏡注射針內(nèi)相遇時產(chǎn)生固化，針管完全或不完全堵塞，組織膠則不能進(jìn)入或只能部分進(jìn)入胃底曲張靜脈，稱之為堵針、滯針。堵針、滯針既不能達(dá)到治療目的，又增加了拔針出血的風(fēng)險。要解決堵針、滯針，必須解決血液逆流進(jìn)入注射針管的問題。

本研究將正壓接頭外接于內(nèi)鏡注射針，用于解決內(nèi)鏡注射針內(nèi)回血問題。正壓接頭常被用于輔助輸液，內(nèi)部設(shè)有彈簧結(jié)構(gòu)，可以產(chǎn)生正壓，臨床上用來減少靜脈導(dǎo)管內(nèi)的藥物殘留，避免血液回流造成堵塞。正壓接頭采用獨特的螺旋式結(jié)構(gòu)設(shè)計，能夠直接連接輸液器、輸血器和注射器等，使用方便，操作簡單[11]。本研究中，將正壓接頭一端連接內(nèi)鏡注射針，另一端連接注射器，注射器乳頭會擠壓正壓接頭的矽質(zhì)帽，推注的藥液通過正壓接頭管內(nèi)側(cè)孔流入內(nèi)鏡注射針。在注射“聚桂醇-組織膠”的步驟中，每次正壓接頭和注射器斷開連接時，矽質(zhì)帽會立即回彈并固定于導(dǎo)管末端，可以產(chǎn)生一定流量的液體，此時，內(nèi)鏡注射針內(nèi)壓力大于胃底靜脈血管內(nèi)壓力，血液則不能回流至內(nèi)鏡注射針。

根據(jù)以往使用組織膠治療胃底靜脈曲張的經(jīng)驗，將正壓接頭用于組織膠注射治療具有以下優(yōu)勢：①材料容易獲取，不需額外準(zhǔn)備；②價格經(jīng)濟，可反復(fù)使用；③可有效解決注射針內(nèi)血液逆流問題，避免組織膠注射中堵針、滯針的發(fā)生。

綜上所述，正壓接頭用于胃底靜脈曲張組織膠注射治療中安全、有效，堵針、滯針發(fā)生率明顯低于常規(guī)注射法。但本研究樣本數(shù)量少，還需加大樣本量進(jìn)一步驗證結(jié)果。