陳發(fā)展， 劉 亮， 趙旭東

(上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心暨同濟(jì)大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心，同濟(jì)大學(xué)精神疾病臨床研究中心，上海 200124)

心理治療和咨詢(以下簡(jiǎn)稱心理治療)是一類應(yīng)用心理學(xué)原理和方法，由專業(yè)人員有計(jì)劃實(shí)施的，通過(guò)促進(jìn)想法、情感和行為等心理活動(dòng)的改變達(dá)到解決心理問(wèn)題或疾病的人際互動(dòng)過(guò)程[1]。心理治療已被證明是一類切實(shí)有效的理論技術(shù)，廣泛運(yùn)用于精神衛(wèi)生和心理健康促進(jìn)的實(shí)踐中[2]。心理治療的顯著特征是情境化的人際互動(dòng)，治療聯(lián)盟是影響治療效果的關(guān)鍵因素，來(lái)訪者的滿意度體驗(yàn)又是評(píng)價(jià)治療聯(lián)盟的重要指標(biāo)[3]。但是，有關(guān)治療聯(lián)盟的研究大多基于治療師視角[4]或者來(lái)訪者的個(gè)人特質(zhì)上[5]，基于來(lái)訪者的主觀滿意度研究較少，相關(guān)影響因素不清晰。因此，本研究對(duì)來(lái)訪者在心理治療和咨詢中的滿意度體驗(yàn)進(jìn)行調(diào)查，并分析相關(guān)影響因素，為我國(guó)文化背景下的心理治療效果評(píng)價(jià)提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為目前正在接受心理治療的來(lái)訪者，其入組標(biāo)準(zhǔn)如下: (1) 近1個(gè)月內(nèi)至少接受過(guò)1次心理治療；(2) 年齡18～65歲；(3) 心理治療的實(shí)施者具有行業(yè)認(rèn)可的執(zhí)業(yè)資質(zhì)；(4) 知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 不同意本人數(shù)據(jù)公開(kāi)發(fā)表者；(2) 處于精神疾病的急性發(fā)作期；(3) 數(shù)據(jù)填寫(xiě)不符合要求者，例如容與主題無(wú)關(guān)等。2021年2月—2021年5月，通過(guò)作者單位的官方微信公眾號(hào)發(fā)布招募通知，符合入組標(biāo)準(zhǔn)者在線填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，每個(gè)微信賬號(hào)只能填寫(xiě)1次。共有400例提交問(wèn)卷，1例為跨性別者，數(shù)據(jù)量少，不納入分析，1例內(nèi)容填寫(xiě)不符合要求，最終入組398例。其中，男性96例(24.1%)，女性302例(75.9%)，平均年齡(35.6±9.9)歲。

本研究的研究方案和知情同意過(guò)程獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)和監(jiān)管(倫理編號(hào): PDJWLL-2020026)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 對(duì)來(lái)訪者、治療師和治療的信息進(jìn)行收集。(1) 來(lái)訪者特征: 性別、年齡、婚姻情況、職業(yè)情況、精神科評(píng)估就診情況等；(2) 治療師特征: 性別、年齡、執(zhí)業(yè)資質(zhì)等；(3) 治療特征: 治療的形式、方式、場(chǎng)所、理論流派、收費(fèi)等。

1.2.2 心理治療和咨詢滿意度體驗(yàn)調(diào)查 來(lái)訪者對(duì)目前正在進(jìn)行的心理治療進(jìn)行1～10分的整體性滿意度體驗(yàn)評(píng)價(jià)，1分是“非常不滿意”，10分是“特別滿意”，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高。本研究依據(jù)評(píng)分，將滿意度體驗(yàn)體驗(yàn)分為“不滿意”(1～4分)、“基本滿意”(5～7分)、“非常滿意”(8～10分)。

1.2.3 研究過(guò)程 通過(guò)問(wèn)卷星(https:∥www.wjx.cn)在線調(diào)查系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)查表編制。2021年2月7日通過(guò)手機(jī)終端使用微信公眾號(hào)發(fā)布調(diào)查，公眾號(hào)訂閱者依據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)決定是否填寫(xiě)問(wèn)卷，在調(diào)查最后選擇知情同意方可提交問(wèn)卷，問(wèn)卷為匿名調(diào)查。鼓勵(lì)閱讀者將問(wèn)卷在各個(gè)專業(yè)微信群和朋友圈進(jìn)行轉(zhuǎn)發(fā)，傳播模式主要依據(jù)微信用戶的轉(zhuǎn)發(fā)和分享。讀者通過(guò)手機(jī)微信進(jìn)行在線填寫(xiě)，每次問(wèn)卷的完成時(shí)間約為3 min，同一微信用戶不能重復(fù)填寫(xiě)。研究者通過(guò)問(wèn)卷星后臺(tái)收集數(shù)據(jù)。2021年5月7日停止數(shù)據(jù)收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

問(wèn)卷星后臺(tái)下載數(shù)據(jù)，并通過(guò)SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)，如均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用二元Logistic回歸分析。均進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 滿意度體驗(yàn)

398例的滿意度體驗(yàn)得分均值為(7.30±1.98)分，評(píng)分集中在7分(24.4%)和8分(26.1%)。評(píng)“非常不滿意”者有6例，占比1.5%，“非常滿意”者57例，占比14.3%。評(píng)分的頻數(shù)分布和直方圖詳見(jiàn)表1和圖1。在滿意度分類中，“不滿意”者39例(9.8%)，“基本滿意”者155例(38.9%)，“非常滿意”者204例(51.3%)。

圖1 來(lái)訪者滿意度體驗(yàn)評(píng)分直方圖Fig.1 Histogram of clients’ satisfaction experience score

表1 來(lái)訪者滿意度體驗(yàn)評(píng)分頻數(shù)分布

2.2 不同特征來(lái)訪者之間的滿意度體驗(yàn)比較

不同特征來(lái)訪者之間的比較顯示，滿意度體驗(yàn)在治療形式(χ2=17.506，P=0.008)、治療方式(χ2=15.955，P=0.043)、治療的機(jī)構(gòu)和組織(χ2=22.614，P=0.004)、治療的理論流派(χ2=28.461，P=0.005)、經(jīng)歷過(guò)的治療師人數(shù)(χ2=6.958，P=0.031)、支付的費(fèi)用(χ2=15.938，P=0.014)和治療師執(zhí)業(yè)資質(zhì)(χ2=23.962，P=0.001)等方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，在其他特征方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同特征來(lái)訪者之間滿意度體驗(yàn)的比較

續(xù)表

2.3 影響滿意度體驗(yàn)的相關(guān)因素

將滿意度體驗(yàn)定義成二分類因變量: 非常滿意=1，基本滿意和不滿意=0，不同滿意度間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征為自變量，見(jiàn)表2。進(jìn)行Logistic回歸檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，“治療方式”和“治療的理論流派”兩個(gè)自變量進(jìn)入多因素回歸模型(亞變量的P<0.05)?；貧w模型顯示，“治療方式”選擇“面對(duì)面”的來(lái)訪者非常滿意體驗(yàn)增加2.562倍(P=0.026)，選擇“線上視頻”的增加2.521倍(P=0.049)；“治療的理論流派”選擇“認(rèn)知行為治療”的來(lái)訪者非常滿意體驗(yàn)增加3.799倍(P=0.004)，選擇“家庭治療”的增加2.704倍(P=0.026)，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)滿意度體驗(yàn)預(yù)測(cè)的Logistic回歸檢驗(yàn)

3 討 論

本研究的結(jié)果顯示，不同特征來(lái)訪者的滿意度體驗(yàn)具有顯著的差異。這提示，心理治療的內(nèi)部特征，例如理論流派和執(zhí)業(yè)資質(zhì)，和外部特征，例如治療形式、治療方式、治療的機(jī)構(gòu)和組織、經(jīng)歷過(guò)的治療師人數(shù)、支付的費(fèi)用等，都可能會(huì)影響來(lái)訪者的滿意度體驗(yàn)。英國(guó)的心理治療全國(guó)調(diào)查報(bào)告(National Audit of Psychological Therapies, NAPT)顯示[6]，來(lái)訪者對(duì)心理治療的場(chǎng)所、治療師性別、治療時(shí)間選擇、治療的語(yǔ)言和方法等有自己的偏好，如果這些偏好沒(méi)有被滿足，將會(huì)影響心理治療的效果。國(guó)內(nèi)施加平等[7]的研究顯示，心理治療方式、治療場(chǎng)所、個(gè)案性別等也會(huì)影響心理治療的效果?？梢?jiàn)，心理治療效果和滿意度的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，本研究的結(jié)果也顯示出了類似的特征。心理治療的效果評(píng)價(jià)不僅需要考慮專業(yè)性和倫理設(shè)置，還需要將技術(shù)的本身特質(zhì)和治療的外部因素納入到評(píng)估體系中，例如心理理論流派、治療師的執(zhí)業(yè)類型、治療的轉(zhuǎn)診過(guò)程、支付費(fèi)用等。遺憾的是，目前有關(guān)心理治療效果的評(píng)價(jià)大多基于治療的內(nèi)部專業(yè)性[4,8]，有關(guān)外部特征的研究較少。

既往研究顯示[9-10]，經(jīng)驗(yàn)豐富和依據(jù)治療規(guī)范的治療師之間的治療效應(yīng)差異小，相反，治療效應(yīng)差異較大，但是治療效應(yīng)的差異與治療次數(shù)和時(shí)間沒(méi)有相關(guān)性。在我國(guó)，心理治療與咨詢的專業(yè)化道路發(fā)展不均衡，治療師的專業(yè)水平差距較大[11]，從事心理治療的精神科醫(yī)師可能具有較好的專業(yè)化背景和嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。另外，來(lái)訪者經(jīng)歷的治療師人數(shù)少，這可能提示治療效果好，不用頻繁更換治療師；相反，經(jīng)歷治療師的人數(shù)較多，提示來(lái)訪者有較多的治療經(jīng)歷，可能問(wèn)題較難解決或者對(duì)治療的期待較高。這些因素可能會(huì)讓影響來(lái)訪者的滿意度體驗(yàn)。

心理治療的收費(fèi)的確是影響滿意度的重要因素之一。心理治療的收費(fèi)水平主要通過(guò)治療效能對(duì)滿意度發(fā)揮中介作用，影響這一個(gè)過(guò)程的因素較多，例如來(lái)訪者的經(jīng)濟(jì)收入、咨詢經(jīng)驗(yàn)、問(wèn)題的嚴(yán)重性、信息取得、對(duì)心理咨詢的看法等外在因素，還包括來(lái)訪者的期望、認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、結(jié)果等內(nèi)在因素[12]。但是，我國(guó)心理治療和咨詢的收費(fèi)缺乏整體規(guī)范，私立機(jī)構(gòu)的收費(fèi)顯著高于公利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即使同一資質(zhì)或職稱的治療師收費(fèi)差距也會(huì)出現(xiàn)懸殊[13]。本研究雖然提示費(fèi)用較高的治療師的滿意度體驗(yàn)似乎較好，但是該特征并沒(méi)有進(jìn)入到最終的預(yù)測(cè)模型，這說(shuō)明，高收費(fèi)與治療效果之間可能存在諸多影響因素。這也提示，制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范管理體系對(duì)提升心理治療效果，保障來(lái)訪者權(quán)益是必要的。

本研究的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，心理治療的方式對(duì)滿意度體驗(yàn)顯示出了較強(qiáng)的相關(guān)性，相比于線上語(yǔ)音和混合式(既有線下也有線上)的治療方式，采用面對(duì)面和線上視頻的來(lái)訪者滿意度體驗(yàn)最好。面對(duì)面的心理治療是常規(guī)的治療方式，但是隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展和社會(huì)文化背景的變革，非傳統(tǒng)的心理治療方式越來(lái)越被來(lái)訪者接受。國(guó)內(nèi)的研究顯示，網(wǎng)絡(luò)心理咨詢的優(yōu)勢(shì)有“突破空間障礙”、“可以不用真實(shí)姓名”、“網(wǎng)絡(luò)咨詢更放松”等[14]，這些可能節(jié)省來(lái)訪者的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本，甚至有利于心理治療目標(biāo)達(dá)成。國(guó)外的研究顯示，面對(duì)面治療中來(lái)訪者的情感活動(dòng)比網(wǎng)絡(luò)視頻治療更強(qiáng)烈，但是網(wǎng)絡(luò)治療中來(lái)訪者的認(rèn)知激活更強(qiáng)[15]，兩種方式各有優(yōu)勢(shì)。但是一項(xiàng)對(duì)比面對(duì)面和以圖片或文字為主的網(wǎng)絡(luò)心理健康教育的研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)訪者對(duì)網(wǎng)絡(luò)治療的內(nèi)在動(dòng)機(jī)和信任度較低[16]，治療聯(lián)盟建立更難。本研究的結(jié)果與先前結(jié)果保持一致，線上視頻和面對(duì)面治療提示較好的來(lái)訪者滿意度，線上圖文和語(yǔ)音的滿意度體驗(yàn)不高。但是線上心理治療的變量較多，目前尚未有充分研究，倫理規(guī)范亟需加強(qiáng)和規(guī)范[17]。

心理治療的理論流派是本研究中另一個(gè)對(duì)來(lái)訪者滿意度體驗(yàn)有重要影響的因素，接受認(rèn)知行為治療和家庭治療的來(lái)訪者滿意度體驗(yàn)最好，這與其他研究的結(jié)果類似。在對(duì)NAPT有關(guān)心理治療負(fù)性效應(yīng)的分析中[18]，心理治療理論流派是預(yù)測(cè)持續(xù)性負(fù)性效應(yīng)的重要因素之一。另一研究也報(bào)告[19]，心理治療的理論取向是預(yù)測(cè)心理治療不良反應(yīng)的第二位因素，精神動(dòng)力性治療的不良反應(yīng)最高，家庭治療的發(fā)生率最少。精神分析或精神動(dòng)力性治療往往聚焦在過(guò)往的生命歷程，將內(nèi)部沖突意識(shí)化或外部化，這個(gè)過(guò)程可能會(huì)喚起來(lái)訪者的創(chuàng)傷體驗(yàn)，產(chǎn)生非期待性的不良感受。家庭治療以家庭系統(tǒng)為干預(yù)對(duì)象，更多地聚焦在資源、解決方法和外部的互動(dòng)模式，治療是一個(gè)去病理化的過(guò)程[20]，來(lái)訪者的壓迫感會(huì)小很多。本研究的結(jié)果同先前研究基本一致，但是需要提醒的是，這些滿意或非滿意的體驗(yàn)并不一定導(dǎo)向治療的失敗，可能是治療過(guò)程的特征之一。

本研究對(duì)心理治療中來(lái)訪者滿意度體驗(yàn)的相關(guān)因素進(jìn)行了初步分析，結(jié)果提示心理治療的內(nèi)部特征和外部特征都會(huì)影響來(lái)訪者滿意度體驗(yàn)，理解和掌握心理治療理論流派的特質(zhì)并加以管理，提供合適來(lái)訪者的治療方式等是提升滿意度的重要方向。

本研究的局限: (1) 研究對(duì)象為線上招募，傳播路徑可能受到發(fā)布者人際關(guān)系的影響，可能會(huì)存在入組偏倚；(2) 未納入來(lái)訪者的人格和心理特征，可能會(huì)影響結(jié)果判斷；(3) 樣本量較小，尚不足以代表我國(guó)文化背景下的來(lái)訪者特征。