梁曉猛 辛?xí)喳?蘇利 高軍

喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤之一，東北地區(qū)發(fā)病率遠(yuǎn)高于南方各省[1]。我院地處東北，隨著糖尿病患病率逐年攀升，喉癌合并2型糖尿病患者較數(shù)年前明顯增多。手術(shù)是喉癌治療的主要方式，圍手術(shù)期血糖異?？稍黾踊颊咝g(shù)后感染、死亡的風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，影響疾病預(yù)后[2]。喉癌術(shù)后為保護(hù)喉部切口，需留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至切口痊愈恢復(fù)吞咽，時(shí)間約為15d左右，若病情需要鼻飼時(shí)間延長。流質(zhì)飲食易引起血糖發(fā)生較大波動(dòng)，不利于血糖控制[3]。如果血糖控制不佳，易發(fā)生切口感染并發(fā)咽瘺等，給患者造成痛苦，住院時(shí)間延長。2019年10月我科護(hù)士參加醫(yī)院糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn)，強(qiáng)化血糖管理理念和技能，為促進(jìn)2型糖尿病喉癌患者切口痊愈，降低感染，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)支持期血糖管理方法，取得滿意效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2020年1月～2021年1月本院耳鼻喉科喉癌合并2型糖尿病手術(shù)后鼻飼患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2010版《中國2型糖尿病防治指南》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②術(shù)后至出院前鼻飼飲食患者；③年齡≥45歲；④手術(shù)方式為垂直半喉切除術(shù)、水平半喉切除術(shù)、喉全切除術(shù)；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲；②身體殘疾或行動(dòng)不便者；③糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；④手術(shù)并發(fā)癥或重癥患者；⑤溝通障礙者；⑥精神疾病患者；⑦入院時(shí)空腹血糖>12mmol/L或餐后2h血糖>20 mmol/L。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例，對照組男42例，女8例，年齡（62.30±6.98）歲，行垂直半喉切除術(shù)9例，水平半喉切除術(shù)18例，全喉切除術(shù)23例；觀察組男44例，女6例，年齡（62.42±7.36）歲，行垂直半喉切除術(shù)10例，水平半喉切除術(shù)16例，全喉切除24例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05），見表1。

表1 兩組糖尿病喉癌術(shù)后患者一般資料比較

2 方法

2.1 對照組

按照傳統(tǒng)血糖管理方式，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行血糖監(jiān)測和治療措施，對患者進(jìn)行糖尿病健康教育，告知患者及家屬準(zhǔn)備低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，有饑餓感時(shí)呼叫護(hù)士鼻飼，鼻飼后2h測血糖。耳鼻喉專科護(hù)士給予喉癌術(shù)后?？谱o(hù)理。

2.2 觀察組

在傳統(tǒng)血糖管理方式的基礎(chǔ)上，由糖尿病管理小組強(qiáng)化血糖管理，具體做法如下。

2.2.1 成立糖尿病管理小組

內(nèi)分泌科住院醫(yī)師1名，營養(yǎng)師1名，耳鼻喉科住院醫(yī)師1名，護(hù)士長任組長，糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士為副組長，選取10名護(hù)師，由糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)，考試合格后方可入組。培訓(xùn)內(nèi)容包括：喉癌手術(shù)血糖控制目標(biāo)，采取一般控制標(biāo)準(zhǔn)[5]即空腹血糖或餐前血糖6．1～7．8mmol/L，餐后2h或不能進(jìn)食時(shí)的隨機(jī)血糖7．8～10．0mmol/L；血糖監(jiān)測以《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015版）》[6]為標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)；胰島素注射以《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016版）》[7]為標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)；常見胰島素及降糖藥作用機(jī)制、用藥時(shí)間、用藥方法等；低血糖的處理方法[8]；糖尿病健康教育等。排班保證白班、夜班均有小組人員在崗，確保血糖管理的連續(xù)性。

2.2.2 規(guī)律個(gè)體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持

營養(yǎng)師根據(jù)患者體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、身高、年齡、化驗(yàn)室檢查結(jié)果等，配制符合患者自身營養(yǎng)需求的低血糖指數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。內(nèi)分泌科住院醫(yī)師和營養(yǎng)師共同為患者制定血糖治療和規(guī)律個(gè)體化喂養(yǎng)方案，方法為：術(shù)后1～2d幫助患者適應(yīng)鼻飼飲食，鼻飼量由少到多，適應(yīng)后規(guī)律喂養(yǎng)，每餐間隔4h，鼻飼時(shí)間為6、10、14、18、22，22時(shí)鼻飼后至次日6時(shí)暫停鼻飼。將患者的日需營養(yǎng)根據(jù)其血糖治療方案調(diào)整分配，每餐鼻飼量以不引起餐后高血糖為標(biāo)準(zhǔn)，喂養(yǎng)方案為：①無需藥物降糖治療者，每餐鼻飼量相同。②只使用基礎(chǔ)胰島素者，每餐鼻飼量相同。③每餐注射餐時(shí)胰島素者，每餐鼻飼量相同。④三餐注射餐時(shí)胰島素或鼻飼降糖藥物者，將6、14、18時(shí)鼻飼做為三餐干預(yù)，加大鼻飼量，減少10、22時(shí)鼻飼量（碳水化合物<150g）。餐間可鼻飼溫水保證水分?jǐn)z入，保證患者日入液量達(dá)到2500～3500ml。

2.2.3 加強(qiáng)血糖監(jiān)測

強(qiáng)化血糖監(jiān)測健康教育，向患者宣教血糖值是監(jiān)測病情的重要指標(biāo)和治療依據(jù)，測血糖時(shí)采取手指輪換法,減輕患者疼痛，提升患者監(jiān)測血糖的依從性。6點(diǎn)前測空腹血糖，餐后2h護(hù)士主動(dòng)到床旁監(jiān)測血糖，于護(hù)士站設(shè)置白板，登記患者床號及需測血糖時(shí)間，同時(shí)設(shè)置鬧鐘提醒，防止漏測血糖。利用醫(yī)院電子信息化系統(tǒng)設(shè)置空腹及餐后2h血糖監(jiān)測記錄單，方便醫(yī)生縱向、橫向比對血糖值。如臨時(shí)增測血糖，添加臨時(shí)血糖監(jiān)測記錄單，按時(shí)間點(diǎn)記錄血糖值。系統(tǒng)設(shè)定異常血糖范圍（空腹血糖>6.1 mmol/L,餐后2h血糖>10.0mmol/L或<7.8mmol/L），血糖值不達(dá)標(biāo)出現(xiàn)彈窗提醒，需手動(dòng)關(guān)閉。住院醫(yī)師根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果聯(lián)絡(luò)內(nèi)分泌科住院醫(yī)師和營養(yǎng)師為患者調(diào)整血糖治療和鼻飼方案，使患者血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。

2.2.4 運(yùn)動(dòng)療法

強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)降糖原理，走步為中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，可以增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，同時(shí)可以促進(jìn)排痰和身體各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，取得配合。統(tǒng)一鼻飼后1h，護(hù)士到床旁評估患者狀態(tài)，若患者體力虛弱，告知患者暫不運(yùn)動(dòng)或小范圍活動(dòng)，過程需家屬陪同，防止發(fā)生跌倒。若患者體力恢復(fù)，指導(dǎo)患者繞走廊走步，以量力而行、循序漸進(jìn)為原則，最終達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)間30min[9]。2.2.5心理護(hù)理

針對喉癌術(shù)后進(jìn)食模式改變、暫時(shí)失聲或永久失聲、氣管造瘺口影響外觀等給患者造成心理壓力的因素，講解疾病康復(fù)過程，播放人工喉發(fā)音視頻、瘺口遮擋美觀的圖片，以成功病例鼓勵(lì)患者等方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除不良情緒，提升血糖控制效果[10]。在治療護(hù)理工作過程中，隨時(shí)觀察患者心理狀態(tài)，及時(shí)溝通，引導(dǎo)患者形成積極對抗疾病的樂觀心態(tài)。

3 觀察指標(biāo)

①血糖監(jiān)測執(zhí)行率：根據(jù)醫(yī)囑記錄患者實(shí)測血糖次數(shù)和未測血糖次數(shù)[11]。②空腹血糖及餐后2h血糖達(dá)標(biāo)率：空腹血糖值為6.1～7.0mmol/L，餐后2h血糖值為7.8～10.0mmol/L[5]；低血糖發(fā)生率：任意血糖≤3.9mmol/L為低血糖；高血糖發(fā)生率：血糖≥11.1mmol/L為高血糖；切口感染率：咽部、喉部切口化膿或形成膿腫，醫(yī)生結(jié)合血液化驗(yàn)結(jié)果診斷的切口感染、喉瘺及咽瘺。③患者滿意度：自制血糖管理滿意度調(diào)查評分表，于出院當(dāng)日請患者或家屬打分，90～100分為非常滿意、80～89分為滿意、60～79分為一般滿意、小于60分為不滿意。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者血糖監(jiān)測執(zhí)行率比較，見表2。

表2 兩組患者血糖監(jiān)測執(zhí)行率比較（例，%）

2 兩組患者血糖控制效果比較

觀察組空腹及餐后2h血糖達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組高血糖發(fā)生率、切口感染率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組低血糖發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者血糖控制效果比較（例，%）

3 兩組患者滿意度比較，見表4。

表4 兩組患者滿意度比較（例，%）

討論

1 強(qiáng)化2型糖尿病喉癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持期血糖管理的必要性。

韋正波等[12]明確指出全身慢性疾病是全喉切除術(shù)后發(fā)生咽瘺的相關(guān)因素，糖尿病做為常見慢性病對喉癌手術(shù)患者的影響不言而喻。若血糖控制不佳，發(fā)生咽瘺，會(huì)增加患者的生理痛苦及精神負(fù)擔(dān)，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且耽誤患者術(shù)后放療的時(shí)機(jī)，對喉癌下咽癌患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[13]。喉癌術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持伴隨整個(gè)康復(fù)期，部分喉切除由于喉內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，患者進(jìn)食容易嗆咳，需要練習(xí)掌握新的吞咽方法，鼻飼時(shí)間更加延長，維持鼻飼期血糖穩(wěn)定是保證患者順利康復(fù)的重要條件。傳統(tǒng)血糖管理側(cè)重于藥物治療，對飲食治療、血糖監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)療法、心理治療及糖尿病健康教育等無統(tǒng)一要求，醫(yī)護(hù)人員憑個(gè)人血糖管理經(jīng)驗(yàn)工作，各項(xiàng)治療措施落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)不同，影響血糖治療。流質(zhì)飲食消化快、進(jìn)餐頻次增加、患者饑餓程度不同導(dǎo)致鼻飼量和間隔時(shí)間出入較大，這些不確定因素增加了血糖控制的難度，血糖波動(dòng)較大。本研究組建糖尿病管理小組，對腸內(nèi)營養(yǎng)支持進(jìn)行規(guī)律個(gè)體化干預(yù)，采取飲食配合血糖治療的策略，將流質(zhì)飲食整合于血糖治療過程中，解決了流質(zhì)飲食導(dǎo)致血糖控制難度增大的問題。在此基礎(chǔ)上，配合強(qiáng)化血糖管理，明顯提升了腸內(nèi)營養(yǎng)支持期血糖控制的效果，值得臨床推廣。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持期規(guī)律個(gè)體化喂養(yǎng)和常規(guī)喂養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)。

喉癌本身為消耗性疾病，患者往往存在不同程度的營養(yǎng)不良，普通流質(zhì)飲食既不能滿足患者高能量、高蛋白的營養(yǎng)需求，又容易發(fā)生餐后高血糖而餐前低血糖的情況，不利于血糖控制[14]。采取泛泛的高營養(yǎng)支持又無法滿足不同患者的營養(yǎng)需求，供給量過多還會(huì)使患者血糖升高，影響治療。常規(guī)喂養(yǎng)通常根據(jù)患者的主觀感受給予鼻飼，即患者有饑餓感時(shí)通知護(hù)士鼻飼，此時(shí)患者體內(nèi)血糖水平較低，甚至已經(jīng)發(fā)生低血糖，饑餓后進(jìn)食量增加又容易造成餐后高血糖，血糖波動(dòng)增大影響腸內(nèi)營養(yǎng)治療[15]。規(guī)律個(gè)體化喂養(yǎng)由營養(yǎng)師評估患者各項(xiàng)身體指標(biāo)，配制符合患者自身營養(yǎng)狀況的低血糖指數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，既能滿足個(gè)體營養(yǎng)需求，且有助于穩(wěn)定患者的血糖水平[16]。規(guī)律鼻飼，患者逐漸形成鼻飼期飲食習(xí)慣，穩(wěn)定的營養(yǎng)供給使患者體內(nèi)血糖水平相對平穩(wěn)，有效減少了血糖波動(dòng)。同時(shí)，監(jiān)測血糖的時(shí)間也相對固定，不易漏測血糖，為血糖監(jiān)測提供有利條件。每餐鼻飼量根據(jù)患者的血糖治療方案分配，發(fā)揮流質(zhì)飲食的治療作用，提高了應(yīng)用胰島素和降糖藥物的嚴(yán)謹(jǐn)性和安全性，從而提升血糖控制效果。規(guī)律個(gè)體化喂養(yǎng)方案隨血糖治療方案動(dòng)態(tài)調(diào)整，使鼻飼喂養(yǎng)達(dá)到最佳治療目的。

3 糖尿病管理小組在血糖管理中發(fā)揮的作用。

護(hù)士在住院患者血糖管理中占有主導(dǎo)地位，創(chuàng)造積極有效的血糖管理模式才能取得患者的配合，有效的進(jìn)行血糖管理。研究指出，非內(nèi)分泌科護(hù)士血糖管理經(jīng)驗(yàn)不足，存在對糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)和新進(jìn)展不了解，缺乏糖尿病管理的專業(yè)知識，專科操作不規(guī)范等問題，影響護(hù)理質(zhì)量和治療效果,延長住院時(shí)間[17，18]。臨床工作中，常規(guī)健康教育往往不能引起患者對監(jiān)測血糖的重視，患者常會(huì)因?yàn)閼峙绿弁础?dān)心費(fèi)用、掌握不好時(shí)間等原因拒絕或選擇性的監(jiān)測血糖，血糖監(jiān)測率較低。餐后運(yùn)動(dòng)若不實(shí)時(shí)的給予監(jiān)督和指導(dǎo)，落實(shí)情況得不到保證。本研究成立糖尿病管理小組，培訓(xùn)提高護(hù)士血糖管理的意識和能力，改善工作方法，以加強(qiáng)健康教育為突破口，提高患者配合度，摒棄患者呼叫護(hù)士測血糖的工作方式，由護(hù)士記錄時(shí)間，主動(dòng)床旁監(jiān)測血糖，有效提高了血糖監(jiān)測執(zhí)行率。餐后1小時(shí)，護(hù)士到床旁評估指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)，確保運(yùn)動(dòng)的安全性和運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施，使餐后運(yùn)動(dòng)起到切實(shí)有效的降糖效果。

綜上所述，規(guī)律個(gè)體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持配合強(qiáng)化血糖管理可以提高2型糖尿病喉癌術(shù)后患者的血糖管理質(zhì)量，降低切口感染率，提升患者滿意度，值得臨床推廣。