郭斐 任青玲

基金項目： 江蘇省中醫(yī)藥管理局2019年度江蘇省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃重點項目(ZD201905)

作者單位： 210029 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科[郭斐(碩士研究生)、任青玲]

作者簡介： 郭斐(1996- )，2019級在讀碩士研究生。研究方向：生殖內(nèi)分泌疾病的臨床與研究。E-mail：756111335@qq.com

通信作者： 任青玲(1969- )，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：生殖內(nèi)分泌疾病和宮頸癌前病變的臨床與研究。E-mail：yfy0047@njucm.edu.cn

丹皮首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，《本草綱目》[1]記載牡丹皮功效為“和血，生血，涼血。治血中伏火，除煩熱”，丹皮善治“血病”，在婦科臨床運用廣泛。筆者認(rèn)為對丹皮在不同婦科疾病中的功效進(jìn)行歸納總結(jié)，對臨床合理使用丹皮具有一定參考價值。

《傅青主女科》為明末清初婦科名家傅山所著，該書詳盡論述婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)各證，其處方藥簡力專，用藥具有個人特色。丹皮在《傅青主女科》中應(yīng)用甚廣，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸病均有使用丹皮。筆者將從《傅青主女科》中應(yīng)用丹皮的病癥、具體應(yīng)用及應(yīng)用之巧思這三個方面進(jìn)行初步探析。

1 《傅青主女科》中丹皮應(yīng)用匯總

《傅青主女科》全書共載方劑83首，其中共有22個病癥處方應(yīng)用丹皮，占26.5%，筆者將應(yīng)用丹皮之案例從方劑、章節(jié)、病癥、劑量、炮制及功效六個方面匯總?cè)缦卤?見表1)。由表可知傅山應(yīng)用丹皮之規(guī)律：第一，傅山“談癥不落古人窠臼”，將丹皮廣泛應(yīng)用于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾的治療中，以月經(jīng)病、產(chǎn)后病、不孕癥為主；第二，傅山“制方不失古人準(zhǔn)繩”，對丹皮一藥的應(yīng)用頗有心得，不僅善用其治“血病”，調(diào)和氣血、涼血活血、益陰養(yǎng)血，而且打破常規(guī)，強(qiáng)調(diào)其“清肝瀉火”之妙用；第三，傅山運用丹皮多以生制，取量有輕有重，炮制方法及用量的改變可使丹皮發(fā)揮不同功效。本文將選取22個病癥中的5個經(jīng)典案例具體分析傅山對丹皮的運用規(guī)律。

2 傅山對丹皮的具體應(yīng)用探析

2.1 清肝瀉火以調(diào)經(jīng)帶

《傅青主女科·赤帶下》[2]：“婦人有帶下而色紅者，似血非血，淋漓不斷，所謂赤帶也。夫赤帶亦濕病……今不見黃白而見赤者，火熱故也……婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運化，致濕熱之氣蘊于帶脈之間；而肝不藏血……脾氣受傷……濕熱之氣，隨氣下陷，同血俱下……治法須清肝火而扶脾氣……方用清肝止淋湯：白芍一兩(醋炒)，當(dāng)歸一兩(酒洗)，生地五錢(酒炒)，阿膠三錢(白面炒)，粉丹皮三錢，黃柏二錢，牛膝二錢，香附一錢(酒炒)，紅棗十個，小黑豆一兩?！?/p>

《傅青主女科·經(jīng)水未來腹先疼》[2]：“婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊。人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎……其紫黑者，水火兩戰(zhàn)之象也；其成塊者，火煎成形之狀也……治法似宜大瀉肝中之火。然瀉肝之火，而不解肝之郁，則熱之標(biāo)可去，而熱之本未除也，其何能益！方用宣郁通經(jīng)湯：白芍五錢(酒炒)，當(dāng)歸五錢(酒洗)，丹皮五錢，山梔子三錢(炒)，白芥子二錢(炒，研)，柴胡一錢，香附一錢(酒炒)，川郁金一錢(醋炒)，黃芩一錢(酒炒)，生甘草一錢?！?/p>

上述兩案例雖為不同病癥，但兩者皆為肝郁火熾而致。

表1 《傅青主女科》中丹皮應(yīng)用匯總表

赤帶下之病機(jī)實為婦人情志不暢，肝郁久而化火，進(jìn)而傳其所勝，肝木克土，脾失運化，水濕不化，郁而化熱，蘊于帶脈之間；肝體陰而用陽，肝火內(nèi)盛，則不能藏血，血滲于帶脈之間；脾主升清，失于運化則脾氣受損，升提之力減弱，以致血與濕熱之邪俱下，似血非血，即為赤帶，治以清肝止淋湯。經(jīng)水未來腹先疼之病機(jī)實為肝火太旺，肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝郁不揚，郁火內(nèi)滯，經(jīng)行不暢，不通則痛；經(jīng)滿不能藏于內(nèi)，肝火內(nèi)熾，燒灼經(jīng)血，以致經(jīng)血黑紫成塊，治以宣郁通經(jīng)湯。

縱觀兩方，補養(yǎng)肝血為主，少佐清肝火之品。清肝止淋湯可謂“妙在純于治血，少加清火之味”[2]，使血旺而火自制，肝平脾健而赤帶自愈[3]。方中以地、芍、歸、膠等補血柔肝平肝，配以丹皮清肝瀉火，香附疏肝解郁，黃柏清熱燥濕，牛膝引藥下行。宣郁通經(jīng)湯妙在“既去肝火之標(biāo)，又解肝郁之本”，使血生而火退，肝氣調(diào)達(dá)而經(jīng)前腹疼自除。方中主以酒炒白芍、酒洗當(dāng)歸補養(yǎng)肝血，輔以丹皮、山梔子瀉肝火。傅山認(rèn)為，火之所以旺者，由于血之衰，補血即足以制火。兩方皆通過補養(yǎng)肝血以解肝郁、清肝火?！暗てつ転a陰中之火，使火退而陰生”[4]，丹皮在兩方中雖為輔藥，但其用量與主藥相當(dāng)，實則看重其“清肝火而不傷陰血”之特點。兩方之中，丹皮清瀉肝火以涼血，肝氣暢達(dá)，血運通暢，流注沖脈，則赤帶不生，腹疼不作，經(jīng)水如常。

2.2 調(diào)和氣血以暢情志

《傅青主女科·嫉妒不孕》[2]篇有：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎。夫婦人之有子也，必然心脈流利而滑，脾脈舒徐而和，腎脈旺大而鼓指……蓋子母相依，郁必不喜……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……腰臍之氣不利……則帶脈之氣亦塞矣。帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉……治法必解四經(jīng)之郁，以開胞胎之門，則幾矣。方用開郁種玉湯：白芍一兩(酒炒)，香附三錢(酒炒)，當(dāng)歸五錢(酒洗)，白術(shù)五錢(土炒)，丹皮三錢(酒洗)，茯苓三錢(去皮)，花粉二錢?！?/p>

按 《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“產(chǎn)育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受[5]”。婦人孕育以血為用，肝為血臟，沖任相連，情志不遂則肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，血行不暢，再克脾土，以致氣血不和，沖任不能相資，則“郁必不喜”，治以開郁種玉湯。方中重用酒炒白芍養(yǎng)肝調(diào)肝，疏肝解郁，酒洗當(dāng)歸、酒炒香附養(yǎng)血疏肝，解郁柔肝，酒洗丹皮調(diào)和氣血。丹皮與白芍、當(dāng)歸相配調(diào)補肝血，與香附相伍疏解肝氣，調(diào)和氣血，實為“血中之氣藥”[6]。

2.3 涼血活血以防早衰

《傅青主女科·年未老經(jīng)水?dāng)唷穂2]：“有年未至七七而經(jīng)水先斷者。人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁者……腎水之化，實有關(guān)于心肝脾……況心肝脾俱郁，即腎氣真足而無虧……矧腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶……此經(jīng)之所以閉塞……而實非血枯耳。治法必須散心肝脾之郁，而大補其腎水，仍大補其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣。方用益經(jīng)湯：大熟地一兩(酒蒸)，白術(shù)一兩(土炒)，山藥五錢(炒)，當(dāng)歸五錢(酒洗)，白芍三錢(酒炒)，生棗仁三錢(搗碎)，丹皮二錢，沙參三錢，柴胡一錢，杜仲一錢(炒黑)，人參二錢?！?/p>

按 心肝脾之氣化如常，則腎之精氣充盛，經(jīng)水來潮[7]。本病屬心肝脾氣機(jī)郁滯，以致腎氣郁而不宣，氣滯則血瘀，瘀血內(nèi)阻，郁而化火，暗耗氣血，或瘀阻新血生成，血虛不能榮腎，沖任氣血虧虛，經(jīng)水不能盈滿而溢泄，終致經(jīng)閉不行[8]，方用益經(jīng)湯。本方“妙在補以通之，散以開之”，方中重用大熟地以補脾腎，配以白術(shù)、山藥以滋后天之源，杜仲溫補腎陽，陽中求陰，先后天同補，以補為通；柴胡調(diào)暢氣機(jī)，又加以丹皮清熱涼血，活血化瘀，氣機(jī)通暢，血行流通，沖任自調(diào)，經(jīng)水來潮。丹皮與柴胡相配，散以開之，一散其氣，二開其血，又新血已生，故經(jīng)水復(fù)盈而外泄。

2.4 益陰養(yǎng)血以助孕育

《傅青主女科·骨蒸夜熱不孕》[2]：“婦人有骨蒸夜熱，遍體火焦，口干舌燥，咳嗽吐沫，難于生子也……誰知是骨髓內(nèi)熱乎……而骨髓之熱，即能使人不嗣……骨髓熱由于腎之熱，腎熱而保胎亦不能不熱……骨髓熱，則骨中空虛，惟存火烈之氣，由何能成胎……治法必須清骨中之熱……壯水之主，以制陽光，此之謂也。方用清骨滋腎湯：地骨皮一兩(酒洗)，丹皮五錢，沙參五錢，麥冬五錢(去心)，元參五錢(酒洗)，五味子五分(炒，研)，白術(shù)三錢(土炒)，石斛二錢?！?/p>

按 骨蒸夜熱不孕之病機(jī)實為骨髓中熱，耗灼真陰。傅山認(rèn)為心腎在五臟中與胞胎(即子宮)關(guān)系最為密切[9]，胞胎上系于心，下系命門，骨髓內(nèi)熱，心腎不濟(jì)，孕卵難生，胞胎失養(yǎng)，故不易受孕；腎藏精，精生髓，髓化血，腎陰不足，則致血虧，故骨蒸夜熱常伴陰血虧虛之象，方用清骨滋腎湯。婦人產(chǎn)后多虛多瘀，產(chǎn)后入夜汗出不止多為陰血虧虛所致，產(chǎn)后失血傷津，陰血虧虛，陰不斂陽，夜間陽乘陰分，迫津外泄，以致盜汗，方用八味地黃丸。清骨滋腎湯根據(jù)壯水之主，以制陽光的原則，滋腎養(yǎng)陰以清骨熱，方中地骨皮、丹皮益陰養(yǎng)血，清熱涼血為君；沙參、麥冬、元參、白術(shù)、石斛補后天以養(yǎng)先天，五味子益氣生津，補腎養(yǎng)心。全方陰中有陽，陽中有陰，陰陽平衡，故能助孕。丹皮在此方中與地骨皮相配，佐以其他滋陰養(yǎng)血之藥，既補陰血不足，又清虛熱，滋而不膩，涼而不寒。

3 傅山應(yīng)用丹皮之巧思

3.1 配伍獨到

簡析《傅青主女科》中包含丹皮的22方中，當(dāng)歸出現(xiàn)17次，地黃出現(xiàn)13次(熟地9次，生地4次)，白芍出現(xiàn)13次，白術(shù)出現(xiàn)9次，川芎出現(xiàn)5次，柴胡、香附、山藥、桃仁、人參出現(xiàn)4次，可見傅山運用丹皮多與補血藥、補氣藥、理氣藥及理血藥相配伍。

3.1.1 與補血藥相配伍 傅山運用丹皮常與當(dāng)歸、熟地、白芍等補血藥相配伍，如益經(jīng)湯、加減四物湯、八味地黃丸等。丹皮味辛苦，性微寒，清熱涼血，活血化瘀，當(dāng)歸辛甘而溫，氣輕質(zhì)潤，補血活血，二藥走守互濟(jì)、相須為用，外加熟地補血養(yǎng)陰益精，白芍養(yǎng)血柔肝，大增其補血滋陰、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功，使清熱涼血而不傷陰血。

3.1.2 與補氣藥相配伍 傅山運用丹皮也常與白術(shù)、山藥、人參等補氣藥相配伍，如引氣歸血湯、益經(jīng)湯、四物湯加減等。丹皮辛行苦泄，有活血祛瘀之功，白術(shù)味甘性溫，補氣健脾，山藥甘平，補益脾氣，人參甘溫，大補元氣?！夺t(yī)林改錯》[10]云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！钡てせ钛湟匝a氣藥，使氣充足旺盛，氣機(jī)調(diào)暢，推動血行，瘀血得消。

3.1.3 與活血藥相配伍 傅山運用丹皮還會與川芎、桃仁等活血藥相配伍，如理氣散瘀湯，逐瘀止血湯等。丹皮苦寒，雖非熱藥而氣香味辛，為“血中氣藥”，專于行血破瘀[11]。川芎辛溫，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，同為“血中氣藥”。桃仁味苦通泄，善泄血滯，祛瘀力強(qiáng)。丹皮與活血藥相伍，寒熱同用，氣血同治，增強(qiáng)活血祛瘀能力。

3.1.4 與理氣藥相配伍 傅山運用丹皮亦常與柴胡、香附等理氣藥相配伍，如宣郁通經(jīng)湯，開郁種玉湯等。丹皮辛香苦寒，清熱涼血，活血化瘀。香附辛香行散，味苦疏泄，疏肝理氣，為“女科要藥”。柴胡辛行苦泄，性善調(diào)達(dá)肝氣，疏肝解郁。丹皮與理氣藥同用，氣行則血行，行氣活血，瘀血自除。

3.2 炮制考究

牡丹皮的炮制始見于《金匱要略方論》：“去心”[12]；《雷公炮炙論》：“細(xì)銼如大豆許，用清酒拌蒸，從巳至未，出，日干用”；《幼幼集成》：“酒炒”；《集驗背疽方》：“去心、枝杖，銼，炒”；《吳鞠通醫(yī)案》：“炒焦”[13-14]。經(jīng)世代傳承及創(chuàng)新，丹皮主要采用凈制生用、炒、酒制、炒炭等炮制方法?！陡登嘀髋啤分兴涊d丹皮的炮制方法分生制(16處)、炒制(3處)、土炒(1處)、酒洗(1處)四類，可見傅山運用丹皮多選生制之法，取其清熱涼血，活血化瘀之本功，再據(jù)方藥之功效偏重，選擇其他的制法，如用以引藥上行，增強(qiáng)活血祛瘀則選用酒洗(開郁種玉湯)；或用以緩和苦寒之性則選用炒制(如安心湯、散結(jié)定疼湯、加減四物湯)；若用以增強(qiáng)健脾和胃之效時選用土炒(開郁種玉湯)。

3.3 取量精妙

中醫(yī)不傳之秘在藥量，傅山諸方最能體現(xiàn)之。傅山在丹皮取量上相當(dāng)審慎，大部分方中丹皮量為三錢(9處)、亦有二錢(3處)、五錢(4處)、八錢(1處)、一兩(1處)，惟有“血海太熱血崩”所用清海丸中丹皮劑量最大，達(dá)到十兩(1處)。涼血活血清實熱時丹皮用量宜輕，一至五錢不等，如清肝止淋湯、逐瘀止血湯等；益陰養(yǎng)血清虛熱時用量宜偏重，五到一兩不等，如清骨滋腎湯、八味地黃丸等。清海丸中重用熟地黃、玄參，以滋腎壯水，即壯水之主，以制陽光之意，故同時重用丹皮直瀉肝腎伏火，實為“此方補陰而無浮動之慮, 縮血而無寒涼之苦”[15]。僅憑丹皮1味藥 就可看出傅山在藥物劑量掌控上之精妙。

4 結(jié)語

縱觀《傅青主女科》全書，傅山運用丹皮多治療肝郁火旺之陰道不規(guī)則出血、瘀血阻滯之血崩或腹痛、陰血虧虛之不孕或小產(chǎn)或產(chǎn)后出汗等經(jīng)帶胎產(chǎn)諸疾；配伍上多與當(dāng)歸、熟地等補血藥，白術(shù)、山藥等補氣藥，川芎、桃仁等活血藥以及柴胡、香附等理氣藥相配伍，共奏清肝瀉火、調(diào)和氣血、涼血活血、益陰養(yǎng)血之功；炮制多用生制，以取其清熱涼血，活血化瘀之本功；取量巧妙，涼血活血清實熱時宜輕，益陰養(yǎng)血清虛熱時宜重?？偨Y(jié)《傅青主女科》中丹皮應(yīng)用之規(guī)律，既可深入了解藥性，又可指導(dǎo)組方配伍，還可明確炮制方法及藥量，對于古方在臨床應(yīng)用中的傳承及創(chuàng)新具有十分重要的意義。