唐銘銘，金新，吳士禮，唐碧

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)是發(fā)達(dá)國(guó)家最常見的瓣膜性心臟病[1-2]。AS的患病率隨年齡增長(zhǎng)而逐年增加，50～59 歲發(fā)病率0.2%，60～69 歲發(fā)病率1.3%，70～79 歲發(fā)病率3.9%，80～89 歲的發(fā)病率9.8%。大多數(shù)AS發(fā)生的原因是主動(dòng)脈瓣葉鈣化變性，導(dǎo)致主動(dòng)脈孔狹窄引起血流受阻[3-4]。嚴(yán)重AS導(dǎo)致后負(fù)荷增加，左心室漸進(jìn)性肥大，冠狀動(dòng)脈血流減少。AS的發(fā)病有一個(gè)長(zhǎng)期的潛伏期，在此期間發(fā)病率和病死率很低。然而，一旦出現(xiàn)心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀，其平均生存率迅速下降，有高猝死風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的治療方法是外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)或內(nèi)科姑息性治療[5]。SAVR涉及胸骨中線切開術(shù)，老年患者或多發(fā)性疾病患者通常無法耐受。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)為嚴(yán)重AS的治療提供了一種微創(chuàng)的選擇，并由Alain及其同事于2002年首次實(shí)施[6]。這一手術(shù)方法可不必采用外科開胸，對(duì)患者機(jī)體傷害較小[7]，整體風(fēng)險(xiǎn)小于SAVR。本文整理分析19 例行TAVI的主動(dòng)脈瓣狹窄患者治療前后的護(hù)理方法，探討其對(duì)患者康復(fù)的影響，總結(jié)成功護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2020年4月經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)有重度主動(dòng)脈瓣狹窄問題的高齡患者，并結(jié)合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)為主導(dǎo)制定的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出19 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備行主動(dòng)脈瓣置換的患者，其中男12 例，女7 例；年齡63～79 歲；合并高血壓9 例，糖尿病7 例，心房顫動(dòng)5 例，冠心病8 例；心功能級(jí)別：Ⅲ級(jí)10 例，Ⅳ級(jí)9 例。

1.2 觀察指標(biāo)

19 例患者分別在術(shù)前及術(shù)后1，3，6個(gè)月評(píng)估心功能分級(jí)。通過心臟超聲或經(jīng)食道超聲測(cè)量主動(dòng)脈瓣口面積、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。靜脈采血檢測(cè)血清N端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)，以評(píng)價(jià)治療效果。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前完善相關(guān)檢查

利用彩色多普勒超聲檢查患者心臟，利用CT檢查患者主動(dòng)脈，同時(shí)進(jìn)行其他相關(guān)檢查。在手術(shù)前一天完成患者皮膚的清潔與備皮工作，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，跟蹤查看血液檢查結(jié)果，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

1.3.1.2 飲食指導(dǎo)

叮囑患者在飲食上注意保持高纖維素、高維生素、低鹽和低脂，保證每日食物清淡易消化；糖尿病患者監(jiān)測(cè)記錄三餐血糖及睡前血糖，并給予糖尿病飲食；注意患者排便形態(tài)，出現(xiàn)便秘時(shí)給予腹部環(huán)形按摩，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服乳果糖或外用開塞露；提前指導(dǎo)并訓(xùn)練患者利用便盆進(jìn)行床上大小便，避免術(shù)后由于不適應(yīng)床上排便排尿而引起便秘和尿潴留。

1.3.1.3 心理護(hù)理

向患者講解手術(shù)方法和術(shù)前配合要點(diǎn)，介紹手術(shù)相關(guān)醫(yī)生、手術(shù)室環(huán)境以及成功案例，耐心傾聽患者心聲，及時(shí)為其答疑解惑。在患者面前保持微笑和積極狀態(tài)，對(duì)部分過于焦慮的患者采取心理疏導(dǎo)，營(yíng)造輕松溫馨的手術(shù)氛圍，保持病室清潔安靜、溫度和濕度適宜，創(chuàng)造良好的病室環(huán)境。隨時(shí)關(guān)注患者的休息質(zhì)量與精神面貌。

1.3.1.4 活動(dòng)指導(dǎo)

按照心功能分級(jí)制訂活動(dòng)計(jì)劃，在護(hù)士的嚴(yán)密觀察下循序漸進(jìn)地進(jìn)行床上或床旁活動(dòng)，如果發(fā)生呼吸急促或心率異常等，須及時(shí)終止相應(yīng)活動(dòng)，協(xié)助患者平臥位，安撫患者，監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常通知醫(yī)生并及時(shí)處理。

1.3.2 手術(shù)方法

患者入手術(shù)室，實(shí)行全麻，建立血管通路，術(shù)中穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈或左頸內(nèi)動(dòng)脈，并于右頸內(nèi)靜脈置入漂浮臨時(shí)起搏電極至右心室，在快速右心室起搏條件下裝載瓣膜，經(jīng)瓣膜輸送系統(tǒng)釋放瓣膜，退出輸送系統(tǒng)并縫合血管，最后造影及食道超聲顯示，瓣膜定位良好，開放良好，無瓣周漏。復(fù)測(cè)瓣膜壓力階差，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無傳導(dǎo)阻滯，標(biāo)志手術(shù)成功。手術(shù)結(jié)束后拔除鞘管，閉合器封堵閉合左右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，加壓包扎固定，拔除氣管插管，患者恢復(fù)自主呼吸，神志清醒，安全返回病房。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 生命體征監(jiān)測(cè)

患者麻醉清醒無異常情況后入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)進(jìn)行24 h持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)心率和血壓等指標(biāo)，避免出現(xiàn)術(shù)后惡性心律失常等。每日3次體溫監(jiān)測(cè)，發(fā)熱患者經(jīng)血培養(yǎng)選擇合適的抗生素。

1.3.3.2 穿刺部位觀察與護(hù)理

第一，雙股動(dòng)脈傷口護(hù)理：在手術(shù)結(jié)束后用1 kg鹽袋在左右股動(dòng)脈穿刺位置壓迫6～8 h，雙下肢制動(dòng)12 h，定時(shí)協(xié)助患者軸線翻身；采用氣墊床及壓瘡墊，注意觀察腰背部與骶尾部皮膚情況，避免出現(xiàn)壓瘡。在為患者翻身的同時(shí)，按摩腰部與背部并擦洗，使患者在長(zhǎng)時(shí)間的肢體制動(dòng)下盡可能舒適。關(guān)注患者足背處動(dòng)脈的搏動(dòng)是否存在異常，以及足部的皮膚溫度和顏色有無改變，同時(shí)關(guān)注患者肢體的活動(dòng)度。在護(hù)理人員交接班時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注穿刺位置的傷口敷料情況，查看是否存在血腫與皮下瘀斑等。若出現(xiàn)滲血、滲液，及時(shí)消毒，更換敷料，適當(dāng)延長(zhǎng)鹽袋壓迫或制動(dòng)時(shí)間，注意無菌操作，嚴(yán)重情況下可床邊B超判定血腫性質(zhì)。指導(dǎo)并協(xié)助患者每日3～5次踝泵運(yùn)動(dòng)，告知踝泵運(yùn)動(dòng)的重要性。2 例患者出現(xiàn)皮下血腫，制動(dòng)后適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，血腫范圍縮小直至消失。第二，動(dòng)脈壓穿刺傷口護(hù)理：19 例患者均攜帶動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)儀，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的變化，每班校零。觀察穿刺管有無回血，每小時(shí)手動(dòng)肝素鹽水沖管15 s，加壓氣包壓力維持在300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以上。觀察患者手部肢體活動(dòng)度、皮溫、顏色、橈動(dòng)脈處傷口敷料等情況，每日消毒皮膚更換敷料。術(shù)后2～5 d去除動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)儀，橈動(dòng)脈止血器壓迫止血，8～12 h去除橈動(dòng)脈止血器。1 例患者出現(xiàn)穿刺前臂腫脹青紫，予彈力繃帶加壓包扎，冰袋冷敷，定時(shí)解除壓力后腫脹青紫范圍縮小直至正常。第三，臨時(shí)起搏器穿刺傷口護(hù)理：19 例患者術(shù)后右鎖骨下靜脈均攜帶臨時(shí)起搏器，使用5～7 d。在使用過程中，注意觀察心電監(jiān)護(hù)儀顯示的是否為起搏心率，與臨時(shí)起搏器設(shè)置的心率是否一致，起搏信號(hào)是否良好，有無惡性心律失常。交接班時(shí)注意起搏器位置有無改變，穿刺處傷口有無滲血滲液，一旦出現(xiàn)敷料污染要及時(shí)更換并注意無菌操作。觀察穿刺部位是否出現(xiàn)血腫，觀察穿刺側(cè)肢體活動(dòng)度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫變化，出現(xiàn)異常通知醫(yī)生及時(shí)處理。經(jīng)常觀察電池電量信號(hào)，發(fā)現(xiàn)電量不足及時(shí)更換，并準(zhǔn)備備用電池。交代患者活動(dòng)幅度不能過大，避免臨時(shí)起搏器脫落引起心臟停搏。

1.3.3.3 飲食和藥物及排便護(hù)理

患者臥床時(shí)間較久，給予患者清淡軟爛易消化且營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，如蛋粥、無油雞湯、面條等，合并糖尿病患者在嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè)下合理進(jìn)食。每日2次口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜完整與否、有無異味，可根據(jù)病情更換漱口液種類。術(shù)后患者均使用抗凝及抗血小板藥物，注意按時(shí)按量服用。觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑等。叮囑患者排便勿用力，指導(dǎo)便秘患者腹部按摩或用藥，并觀察排便形態(tài)。

1.3.3.4 心理護(hù)理

介紹CCU環(huán)境及手術(shù)的安全性，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。傷口疼痛及肢體制動(dòng)等問題都會(huì)給患者帶來不適，及時(shí)溝通，了解患者的需求并給予幫助，從而緩解患者的心理壓力。適當(dāng)延長(zhǎng)探視時(shí)間，給予精神支撐，消除患者的緊張心理。

1.3.3.5 并發(fā)癥的護(hù)理

第一，心律失常的觀察與護(hù)理：TAVI術(shù)后極易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生率為12%～39%，其中90%以上在術(shù)后一周之內(nèi)出現(xiàn)[8-9]。有3 例患者在手術(shù)完成后即出現(xiàn)并發(fā)癥，另有5 例患者在手術(shù)結(jié)束4 d之后出現(xiàn)該問題，待病情控制后均使用永久起搏器。第二，瓣周漏的觀察與護(hù)理：13 例患者在術(shù)后發(fā)生輕微的瓣周漏，手術(shù)結(jié)束初期定時(shí)進(jìn)行心臟彩超檢查。研究[10-11]表明，術(shù)后出現(xiàn)瓣周漏的嚴(yán)重程度與患者自身主動(dòng)脈瓣膜鈣化程度密切相關(guān)，而置入瓣膜過小也可導(dǎo)致瓣周漏。因此，術(shù)前需準(zhǔn)確測(cè)定瓣環(huán)數(shù)據(jù)并挑選出最符合需求的瓣膜型號(hào)，準(zhǔn)確定位瓣膜深度，對(duì)降低并發(fā)癥有關(guān)鍵作用。術(shù)后評(píng)估瓣膜功能、心功能狀態(tài)，注意突發(fā)血壓下降等，若出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。該組患者均未發(fā)生因嚴(yán)重瓣周漏引發(fā)心力衰竭的情況。第三，預(yù)防腦卒中護(hù)理：TAVI術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防腦卒中的發(fā)生。術(shù)前，護(hù)士應(yīng)全面評(píng)估患者的意識(shí)狀況，手術(shù)過程中盡量減少操作次數(shù)；術(shù)后要加強(qiáng)與患者溝通，留意患者肢體活動(dòng)、面容、語言、意識(shí)等變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生。本組患者無一例出現(xiàn)腦卒中。第四，腎功能損害及護(hù)理：高齡患者行TAVI后極易誘發(fā)急性腎功能損害，臨床報(bào)告發(fā)生率為0～57%[12-13]。術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者的肌酐水平，及早識(shí)別并去除危險(xiǎn)因素。本組有2 例患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)透析治療至病情穩(wěn)定后順利出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

組建TAVI術(shù)后隨訪團(tuán)隊(duì)，分別在術(shù)前及術(shù)后1，3，6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪檢查。本組19 例患者均無胸悶、氣喘、暈厥等不適，日常生活能夠自理，患者生活質(zhì)量顯著提高，對(duì)治療效果非常滿意。隨訪結(jié)果顯示，術(shù)前NYHAⅢ級(jí)10 例，Ⅳ級(jí)9 例，術(shù)后患者分級(jí)明顯改善(見表1)。結(jié)果顯示，19 例患者術(shù)后主動(dòng)脈瓣口面積、LVEF、NT-ProBNP與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)，提示患者恢復(fù)較好，達(dá)到預(yù)期治療效果。

表1 手術(shù)前后的NYHA分級(jí) 單位：例

表2 治療效果評(píng)價(jià)

3 討 論

TAVI術(shù)為高齡、高危、需行主動(dòng)脈瓣置換且身體素質(zhì)無法耐受外科開胸手術(shù)創(chuàng)傷的患者帶來了福音，但因其并發(fā)癥多，可借鑒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)少之又少，對(duì)醫(yī)務(wù)人員來說是一項(xiàng)挑戰(zhàn)[14-15]，需要醫(yī)護(hù)相互協(xié)作。術(shù)前對(duì)于瓣膜、手術(shù)方法的選擇要謹(jǐn)慎，并結(jié)合患者病情對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予預(yù)先的估計(jì)并做好相應(yīng)的預(yù)處理；術(shù)后需密切關(guān)注病情變化。建議為行TAVI術(shù)患者構(gòu)建專門的TAVI護(hù)理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)由護(hù)士長(zhǎng)帶頭，資深護(hù)理人員參與，組長(zhǎng)定期對(duì)成員進(jìn)行考核，并組織分享國(guó)內(nèi)外最新有關(guān)TAVI的資料，促使其總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從而形成一套完整的有理論依據(jù)支撐的TAVI術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理框架，同時(shí)不斷完善。在保證護(hù)理質(zhì)量提升的前提下，要注重患者心理與舒適度的變化。隨著越來越多的患者接受TAVI，護(hù)理人員會(huì)從中獲得更加豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為以后護(hù)理提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持。