周 霖，劉德森，辜劉偉，阮思源，王玉琦，曹 洪

(1.十堰市人民醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院顯微手足骨科，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000)

ZHOU Lin1,LIU De-sen1,GU Liu-wei1,RUAN Si-yuan1,WANG Yu-qi1,CAO Hong2

(1.Department of Hand and Foot Microsurgery,Shiyan People’s Hospital/People’s Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan Hubei 442000,China;2.Department of Traumatology and Orthopedics,Shiyan People’s Hospital/People’s Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan Hubei 442000,China)

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，40歲，因“發(fā)現(xiàn)左足趾包塊9個(gè)月余”入院，自訴2019年8月起無明顯外因發(fā)現(xiàn)左足第2趾骨處腫脹，休息數(shù)日后未見好轉(zhuǎn)，自覺腫脹加劇，逐漸累及整個(gè)左足，于2019年9月入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行消炎止痛、抗感染等治療，1周后腫脹消退，期間間斷復(fù)發(fā)；2020年4月足趾處再發(fā)腫脹，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)院抗感染治療8 d后無明顯好轉(zhuǎn)，遂于2020年5月3日入我院行進(jìn)一步治療。門診行左足MRI檢查示：左足第2趾骨近節(jié)處腫塊大小為3.3 cm×3.5 cm，長T1長T2信號(hào)影，STIR為高信號(hào)影，考慮軟骨瘤(圖1)?；颊咂鸩∫詠?，自覺精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體力、體質(zhì)量無明顯變化。

a：長T1信號(hào)影；b：長T2信號(hào)影

1.2 術(shù)前檢查

患者入院后查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白等均未見特異性病變；雙肺及縱隔CT掃描未見異常；左側(cè)腘窩及腹股溝淋巴結(jié)超聲檢查未見明顯腫大；左足大體情況示第2趾腫脹(圖2a)；左足X射線檢查示第2趾近節(jié)趾骨及周圍軟組織改變，病灶處骨質(zhì)密度降低、邊緣毛糙、皮質(zhì)變薄、沙粒樣高密度影及周圍軟組織腫脹，考慮骨腫瘤并病理性骨折(圖2b)；CT平掃示左足第2趾近節(jié)趾骨骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊，骨質(zhì)密度降低、皮質(zhì)變薄中斷、沙粒樣高密度影，軟組織腫塊大小為3.0 cm×2.9 cm×3.8 cm，考慮腫瘤性病變并病理性骨折(圖2c、d)；腹部彩超未見異常病變；全身核素骨掃描示左側(cè)第3、4、5、6前肋及右側(cè)第4前肋骨代謝異常增高(詢問病史后發(fā)現(xiàn)患者于2019年12月因外傷致多處肋骨骨折)，左側(cè)趾骨代謝異常增高，結(jié)合病史考慮局部腫瘤所致，全身其余骨骼未見明顯骨代謝異常(圖3)。

a ：細(xì)胞小而均勻，胞核深染，胞質(zhì)稀少，邊界不清；b ：可見少量變性及凋亡細(xì)胞，胞核固縮、深染；c ：部分細(xì)胞呈梭形，偶見核分裂活性

a：左足大體圖片；b:左足正位X射線片；c、d:左足CT三維重建及三維彩片

a：正面觀；b：后面觀

1.3 病理檢查

初步病理檢查提示：左足趾包塊小圓細(xì)胞惡性腫瘤；免疫組化示：PCK(-)、SYN(-)、CD56(-)、CgA(-)、P53(-)、Ki-67(80%+)、S-100(-)、EMA(-)、CK8(-)、CK5/6(-)、P40(-)、TTF-1(-)、MyoD1(-)、CD34(血管-)、Myogenin(+)、CD99(+)、BCL-2(+)，考慮尤因肉瘤可能(圖4)；送外院會(huì)診亦考慮尤因肉瘤。基于患者的保肢意愿，于5月19日在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)前足的足部截?cái)嘈g(shù)。術(shù)后左足截?cái)嘟M織病理檢查示：小圓細(xì)胞惡性腫瘤；免疫組化示：CD99(+)、Vim(+)、CgA(-)、SYN(+)、CD56(-)、MyoD1(-)、Myogenin(+)、BCL-2(+)、Ki-67(80%+)、PCK(-)、CD34(血管+)，提示小圓細(xì)胞惡性腫瘤，考慮尤因肉瘤，伴壞死，侵及骨組織，可見脈管侵犯，表面皮膚及斷端切緣未見腫瘤組織浸潤(圖5)。

1.4 后續(xù)治療

術(shù)后經(jīng)腫瘤科會(huì)診，認(rèn)為該患者原發(fā)病灶位于肢體遠(yuǎn)端，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，化療藥物選擇長春新堿、多柔比星及新型化療藥物異環(huán)磷酰胺。在治療結(jié)束后，定期完成隨訪，密切監(jiān)測患者的腫瘤復(fù)發(fā)、患肢功能和治療并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月，左足X射線、左足MRI、全身核素骨掃描、肺部CT、腘窩/腹股溝/腹部超聲均未見轉(zhuǎn)移病灶，血液學(xué)檢查未見異常，患者無明顯不適；術(shù)后6個(gè)月左足殘端MRI平掃+增強(qiáng)檢查未見明顯軟組織腫塊影，骨信號(hào)未見明顯異常，無病灶擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移等(圖6)。

a～c：截肢后大體觀；d、e：截肢后HE染色

a：平掃；b：增強(qiáng)掃描

3 討論

尤因肉瘤是起源于骨髓腔的惡性腫瘤，以小圓細(xì)胞為主要結(jié)構(gòu)。2017年日本一項(xiàng)關(guān)于尤因肉瘤發(fā)病人數(shù)與年齡關(guān)系的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，214例患者中超過40%的患者發(fā)病年齡在10～20歲(圖7)[3]。尤因肉瘤常見于白種人，以骨肉瘤的發(fā)病率為“單位1”作為參考，美國白種人尤因肉瘤發(fā)病率為0.5(美國每年新增尤因肉瘤病例約225例，原發(fā)于足部者占3%[4])，日本尤因肉瘤的發(fā)病率為0.21(日本每年新增病例為30～40例[5])，我國尤因肉瘤的發(fā)病率約為0.15，其中男女比例可達(dá)1.5∶1。

圖7 尤因肉瘤發(fā)病人數(shù)與年齡關(guān)系的調(diào)查

尤因肉瘤癥狀不具有特異性，表現(xiàn)為疼痛、腫脹、發(fā)熱和紅斑等非特異性炎癥癥狀，紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白水平可能升高，由于其早期的基礎(chǔ)檢測結(jié)果不具有特異性以及診療水平的限制，可能導(dǎo)致漏診及誤診。尤因肉瘤可發(fā)生于全身骨骼中，亦可見于各處肌肉和軟組織，發(fā)病部位為管狀骨時(shí)多見于管狀骨外骨(包括扁平骨及其他骨)，約25%的腫瘤僅發(fā)生在骨盆，下肢長骨常見(股骨22%、脛骨11%、腓骨9%)[6]。結(jié)合本例患者的所有影像學(xué)、組織學(xué)表現(xiàn)及以往文獻(xiàn)分析，在骨尤因肉瘤中，X射線片表現(xiàn)為骨組織的滲透性和浸潤性骨質(zhì)破壞(通常發(fā)生于長骨的骨干)，洋蔥皮樣外觀和針狀突起是骨膜反應(yīng)的標(biāo)志，但單憑平片很難鑒別；CT可用于檢查骨外軟組織腫塊、骨皮質(zhì)破壞和腫瘤轉(zhuǎn)移；在MRI上，T1加權(quán)成像表現(xiàn)為低信號(hào)強(qiáng)度，T2加權(quán)成像表現(xiàn)為高信號(hào)強(qiáng)度，可見病灶骨及骨外軟組織的巨大腫塊影，MRI還可清楚顯示影響骨骼的跳躍性病變；在全身核素骨掃描中，骨尤因肉瘤表現(xiàn)為高的99m Tc-MDP攝取，其正電子發(fā)射斷層掃描(PET)表現(xiàn)為高攝取18F-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)[7]。尤因肉瘤大體檢查為一種灰白色腫瘤，存在不同程度的壞死、出血和囊腫形成，腫瘤組織有時(shí)呈黏稠的液體，極易被誤診為化膿性改變；在組織學(xué)上，其由許多小的圓形細(xì)胞組成，界限不清，細(xì)胞核/質(zhì)比例增加，染色質(zhì)分散。

尤因肉瘤對(duì)化療敏感，即便是洋蔥皮樣的骨膜反應(yīng)仍可完全骨化。傳統(tǒng)的化療藥物包含長春新堿(V)、多柔比星(A)、環(huán)磷酰胺(C)、放線菌素D(Ad)、依托泊苷(E)以及新型化療藥物異環(huán)磷酰胺(I)等，經(jīng)證實(shí)有效的治療方案包括VAC、VACAd、VAI、VAIAd及VACAd+IE等。另外，放射治療也可作為治療尤因肉瘤的有效方法，除適用于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)積極保肢手術(shù)后也可以進(jìn)行放射治療。

隨著治療方法的改進(jìn)，目前尤因肉瘤患者的總生存率較以往增加，達(dá)55%[8]，原發(fā)于四肢遠(yuǎn)端的患者生存率更高，可達(dá)64%[9]。對(duì)于非轉(zhuǎn)移性尤因肉瘤，患者5年無瘤生存率約為70%，而轉(zhuǎn)移性尤因肉瘤的5年無瘤生存率較低，約為20%[1]。原發(fā)性腫瘤廣泛切除后患者總體生存率有一定程度增加。本例尤因肉瘤患者腫瘤原發(fā)于四肢遠(yuǎn)端，各項(xiàng)檢查均未見明顯轉(zhuǎn)移證據(jù)，但術(shù)后病理提示殘端脈管處已被侵犯，因此不排除早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移繼而導(dǎo)致預(yù)后不良，我們將在以后的長期隨訪過程中進(jìn)行追蹤。

綜上所述，對(duì)于罕見部位的尤因肉瘤，可能有較高的誤診率和漏診率，故需全身檢查、早期診斷以防止轉(zhuǎn)移；在免疫組化的支持下，組織病理學(xué)檢查是確診的關(guān)鍵；在外科手術(shù)的干預(yù)下，輔以有效的化療、放療等方案，有望延長患者的生存期。