陳兵 李發(fā)成

自體脂肪移植隆乳術(shù)因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，效果好，且無組織排異反應(yīng)，已越來越多地被應(yīng)用于臨床。但是，該手術(shù)至今仍存在一定的爭(zhēng)議，如壞死的脂肪組織會(huì)導(dǎo)致乳房的炎癥反應(yīng)、纖維化、鈣化、腫塊和囊腫等[1-4]。因此，提高脂肪成活率，減少自體脂肪移植的術(shù)后并發(fā)癥一直是研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。

影響自體脂肪移植隆乳的手術(shù)效果的因素很多，包括脂肪的抽吸技術(shù)、脂肪的處理純化技術(shù)和脂肪的注射技術(shù)等。其中，脂肪的處理純化方法是影響脂肪移植成活率的主要因素之一。前期的基礎(chǔ)研究中，我們比較了4 種不同純化方法對(duì)移植脂肪組織的影響及其體內(nèi)的成活率，發(fā)現(xiàn)棉墊吸附濃縮法處理的脂肪純度和細(xì)胞活性較高，體內(nèi)存活率高，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致[5-6]。

本研究以棉墊吸附濃縮法處理純化脂肪組織進(jìn)行自體脂肪移植隆乳術(shù)，術(shù)后乳房外形良好，雙側(cè)基本對(duì)稱，患者滿意度高，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)納入2012 至2014 年我院國(guó)貿(mào)門診部收治的20 例小乳癥患者。本組患者年齡19～48 歲，平均年齡（32.2±6.52）歲；身高149～183 cm，平 均（162.88±4.66）cm；體重40～76 kg，平均（54.48±6.02）kg；BMI 16.6～27.4，平均20.57±2.12；經(jīng)乳頭胸圍70.5～96 cm，平均（82.25±6.11）cm；乳房體積306～515 mL，平均（283.55±66.24）mL。

患者本人或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

以腰腹部或大腿部等處行脂肪抽吸，獲取的脂肪采取棉墊濃縮吸附法，濾去水分后置于棉墊中吸附其中的水分及游離油脂，更換棉墊3～5 次至其較為干燥時(shí)為止，脂肪組織移入20 mL 注射器中（圖1）。

圖1 棉墊濃縮吸附法處理脂肪過程Fig.1 The process of cotton pad concentration

取乳房下皺襞與乳暈外側(cè)垂線交點(diǎn)，3 mm 橫行切口。脂肪注射前，根據(jù)乳房大小，在胸大肌后以及皮下組織內(nèi)均勻注射腫脹液，每側(cè)約100～140 mL。使用14 G 鈍頭、側(cè)方開口單孔注射針，脂肪注射過程遵循多層次、多隧道、多點(diǎn)原則，注射針先到達(dá)所需注射脂肪區(qū)域的遠(yuǎn)端，然后邊后退邊注射，每次脂肪注射量不大于0.5 mL。注射層次由深層至淺層，分別包括：胸大肌后、胸大肌內(nèi)、乳腺后以及皮下，避免注射到腺體內(nèi)。術(shù)后縫合切口，并做適度按摩。對(duì)于特殊乳房畸形患者，如管狀乳房畸形患者，術(shù)中用18 G 銳針頭松解過緊的乳房下皺襞，并行多次自體脂肪移植術(shù)以達(dá)到理想效果（圖2）。

圖2 特殊管狀乳房患者脂肪移植方法Fig.2 The method of fat grafting for patients with special tubular breast

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后6 個(gè)月隨訪，觀察指標(biāo)主要包括術(shù)后乳房形態(tài)、體積、經(jīng)乳頭胸圍、MRI 以及患者滿意度。乳房形態(tài)體積通過Axisthree 三維立體模擬成像儀拍攝三維照片進(jìn)行評(píng)估測(cè)量（圖3）；經(jīng)乳頭胸圍采用術(shù)前術(shù)后差值獲得胸圍增加值；通過MRI 檢查有無囊腫與腫塊形成；患者滿意度通過問卷按照“非常滿意”、“滿意”、“一般”以及“不滿意”評(píng)估手術(shù)效果。

圖3 Axisthree 三維立體模擬成像儀拍攝三維照片評(píng)估乳房體積Fig.3 Calculating the breast volume through 3D photos taken by the Axisthree three-dimensional simulation imager

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用GraphPad Prism 8 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，選擇配對(duì)t 檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后經(jīng)乳頭胸圍及乳房體積變化

術(shù)后6 個(gè)月，分別測(cè)量經(jīng)乳頭胸圍并評(píng)估乳房體積。一次脂肪移植術(shù)后，胸圍增加2.5～6 cm，平均增加（3.98±1.13）cm（圖4 左）。乳房體積也有明顯增大，平均增加（138.15±24.39）mL（圖4 右）。該兩項(xiàng)數(shù)據(jù)的術(shù)前術(shù)后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖4 患者術(shù)前、術(shù)后的經(jīng)乳頭胸圍和乳房體積Fig.4 Preoperative and postoperative chest circumference and breast volume

2.2 脂肪移植存活率

術(shù)后6 個(gè)月，測(cè)量計(jì)算術(shù)前術(shù)后乳房體積增加量，其與脂肪注射量的比值即為脂肪移植的存活率。如圖5 所示，所有患者的平均脂肪移植存活率達(dá)44.4%±6.6%。

圖5 脂肪移植存活率Fig.5 The fat survival rate

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后6 個(gè)月，MRI 檢查顯示移植脂肪未見明顯壞死，無囊腫與腫塊形成。

2.4 患者滿意度

20 位小乳癥患者中，大部分患者感覺乳房體積增大，外形自然，手感柔軟，所有患者乳房均未觸及明顯腫塊。本組中“非常滿意”6 例，“滿意”9 例，“一般”5 例，無“不滿意”。

3 典型病例

患者，女性，35 歲。術(shù)前身高、體重、BMI 分別為162 cm、52 kg、19.81 kg/m2，經(jīng)乳頭胸圍為87 cm。在靜脈+局部麻醉下行大腿抽脂術(shù)，抽出500 mL 脂肪，經(jīng)棉墊吸附濃縮法處理后進(jìn)行乳房脂肪填充。左右兩側(cè)各填充約200 mL，脂肪注射過程遵循多隧道、多平面、多點(diǎn)微量原則。術(shù)后6 個(gè)月隨訪，患者乳房體積增大，外形自然，手感柔軟，未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊硬結(jié)。MRI 檢查未見囊腫、腫塊、鈣化以及脂肪組織壞死，提示脂肪組織在皮下、乳腺后、胸大肌后成活良好?；颊咝g(shù)后非常滿意（圖7）。

圖7 典型案例Fig.7 Typical case

4 討論

本組患者經(jīng)自體脂肪移植隆乳術(shù)后，乳房體積明顯增大，且外形自然、質(zhì)地柔軟，MRI 未見到脂肪壞死、鈣化等并發(fā)癥，臨床效果滿意。本研究中，抽吸的脂肪組織先置入紗布過濾，繼而采用棉墊過濾濃縮方式處理純化。我們認(rèn)為，此種方式處理純化脂肪能夠去除更多的水分、雜質(zhì)、細(xì)胞碎片以及游離油脂，輕柔的操作對(duì)脂肪細(xì)胞破壞小。此外，棉墊吸附濃縮法可以一次純化大量脂肪組織，方法簡(jiǎn)單、高效，大大減少了脂肪組織的離體時(shí)間，提高自體脂肪移植隆乳的手術(shù)效率。

本研究中，單純脂肪移植隆乳的脂肪存活率為44.4%±6.6%，脂肪的吸收率超過50%，若要實(shí)現(xiàn)理想的乳房體積增長(zhǎng)有時(shí)需要進(jìn)行多次脂肪移植手術(shù)，這也在一定程度上影響了患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度。為了進(jìn)一步提高移植脂肪的存活率，減少手術(shù)次數(shù)，未來的臨床研究除了注重優(yōu)化手術(shù)操作流程，還需致力于改善脂肪移植微環(huán)境。對(duì)于大體積脂肪移植，良好的移植微環(huán)境除了充裕寬松的空間，還需要豐富的血供條件。今后在脂肪移植中或可通過添加外源性促成脂、促血管化刺激以促進(jìn)微血管網(wǎng)絡(luò)快速構(gòu)建，如脂肪來源干細(xì)胞（ADSCs）[7]、富血小板血漿（PRP）[8-9]、干細(xì)胞基質(zhì)膠（SVF-gel）[10]和脂肪脫細(xì)胞提取液（FE）[11]等。這些方法均可有效提高脂肪移植存活率。另外，還可通過BRAVA[12-13]和植入生物材料支架[14-16]，可有效增加乳房組織間隙容量，改善植入脂肪受壓情況，還能促進(jìn)移植激受區(qū)血管生成[17]。這些多手段聯(lián)合將有可能極大地提高脂肪移植存活率，使得大劑量脂肪移植（一次＞300 mL）成為可能。