楊飛 謝衛(wèi)國 張偉 王德運(yùn) 劉淑華 余剛 張衛(wèi)東 席毛毛

放射線不僅是現(xiàn)代影像學(xué)診斷最重要的基礎(chǔ)，也常用作腫瘤等疾病的治療手段。即使現(xiàn)代放療技術(shù)不斷發(fā)展和完善，但放射性損傷常難避免。放射性損傷引起的皮膚潰瘍往往深及皮下深層，甚至可達(dá)骨骼，換藥治療多難以取得良好效果，潰瘍易遷延不愈，皮膚移植手術(shù)成功率不高，往往需采用皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)，愈合后也容易復(fù)發(fā)，是臨床治療上的難題。本文回顧性分析我科收治的31 例放射性潰瘍患者的臨床資料，比較分析其臨床特征、治療方法、愈合時(shí)間、治療費(fèi)用及復(fù)發(fā)等情況，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014 年4 月至2020 年9 月我科收治的放射性潰瘍住院患者臨床資料。共31 例患者入選本研究，其中男10 例，女21 例，年齡16～77 歲，中位數(shù)及四分位數(shù)為60（52，65）歲。放射治療至皮膚潰瘍發(fā)生的時(shí)間為0.5～240 個(gè)月，中位數(shù)為3.0個(gè)月。入院前潰瘍持續(xù)時(shí)間為0.1～300 個(gè)月，中位數(shù)為12.0 個(gè)月。潰瘍面積6.0～800.0 cm2，中位數(shù)為40.0 cm2。入院前創(chuàng)面處理方法包括創(chuàng)面換藥26 例（83.9%），清創(chuàng)手術(shù)3 例（9.7%），皮瓣修復(fù)失敗1 例（3.2%），未治療1 例（3.2%）。潰瘍位于軀干17 例（54.8%），會(huì)陰部6 例（19.4%），下肢5 例（16.1%），頸部3 例（9.7%）。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)我科長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，確定以下放射性潰瘍嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)。

病程時(shí)間：＜4 周0 分；4 周～12 個(gè)月0.5 分；＞12個(gè)月1 分?；A(chǔ)疾?。喊樘悄虿。兄囟葼I養(yǎng)不良，免疫功能低下等可影響創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)疾?。粺o0 分，較輕1 分，嚴(yán)重2 分。周圍皮膚：未波及0 分；輕度色素沉著1 分；嚴(yán)重色素沉著，皮膚質(zhì)地改變2 分；廣泛色素沉著，色暗質(zhì)硬，或伴感覺障礙3 分。潰瘍面積：＜10 cm2者1 分；10～100 cm2者2 分；100～200 cm2者3 分；＞200 cm2者4 分。潰瘍深度：累及真皮1分；累及皮膚全層2 分；累及皮下軟組織3 分；累及骨骼、肌腱、神經(jīng)等深部組織4 分；累及體腔或內(nèi)臟5 分。相關(guān)并發(fā)癥：伴放射性骨髓炎、潰瘍處癌腫復(fù)發(fā)或癌變6 分。嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)：＜4 分為輕型；4～8 分為中型；＞8 分為重型。

1.3 治療方法

有可能自行愈合的Ⅱ度創(chuàng)面，較小范圍Ⅲ度創(chuàng)面，以及因患者拒絕或客觀原因不能手術(shù)治療者，采取創(chuàng)面換藥及封閉負(fù)壓引流等保守治療。

對于創(chuàng)面深達(dá)Ⅲ度以上，伴竇道或潛腔，創(chuàng)周皮膚發(fā)黑及不穩(wěn)定范圍較大的患者，均行手術(shù)治療。患者入院后完善必要的術(shù)前檢查，行營養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)性疾病、臟器功能、患肢血管狀態(tài)等評估與檢查，術(shù)前給予必要的營養(yǎng)及抗感染等治療。術(shù)中徹底清創(chuàng)，盡可能去除創(chuàng)面壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面大小、深度、周邊皮膚條件及血供情況等，分別選擇不同形式皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。對于潰瘍面積相對較小，周邊皮膚條件許可者，切取局部任意皮瓣、穿支血管螺旋槳皮瓣、島狀血管蒂軸型皮瓣或帶血管蒂島狀肌皮瓣等修復(fù)創(chuàng)面（以上統(tǒng)稱局部帶蒂皮瓣）。對于潰瘍面積大，周邊皮膚不宜切取皮瓣者，選取適當(dāng)供瓣區(qū)切取游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，如需增加皮瓣組織量以填補(bǔ)缺損或?yàn)樗苄嗡?，可攜帶部分肌肉形成游離肌皮瓣（以下統(tǒng)稱游離皮瓣）。術(shù)中常規(guī)取組織進(jìn)行病理檢查，排除腫瘤復(fù)發(fā)或潰瘍癌變。術(shù)畢酌情放置引流管或行封閉負(fù)壓引流，圍術(shù)期給予必要的抗感染等治療。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

記錄患者原發(fā)病因、潰瘍部位、潰瘍病程、潰瘍面積、院前創(chuàng)面處理情況、住院費(fèi)用等資料。記錄創(chuàng)面痊愈時(shí)間及出院后有無潰瘍復(fù)發(fā)等情況。以創(chuàng)面愈合超過95%，無創(chuàng)緣下潛腔及竇道殘留為臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)?；颊叱鲈汉蠖ㄆ趤碓弘S訪，不能來院者電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布采用M（Q1，Q3）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示；計(jì)量資料組間比較符合正態(tài)分布時(shí)行t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，組間多次比較時(shí)以P 值進(jìn)行比較次數(shù)校正。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果及隨訪情況

9 例患者行保守?fù)Q藥或清創(chuàng)后VSD 治療，其中7 例愈合（77.8%），2 例未愈（22.2%）。14 例以帶蒂皮瓣修復(fù)，包括島狀背闊肌肌皮瓣8 例、局部島狀軸型皮瓣或穿支皮瓣4 例、局部任意皮瓣2 例。帶蒂皮瓣中有2 例供瓣區(qū)另取皮片移植，其余均直接縫合。8例采用吻合血管的游離皮瓣或游離肌皮瓣修復(fù)，包括腹壁下動(dòng)脈皮瓣5 例、臍旁穿支皮瓣2 例、腹直肌肌皮瓣移植并同時(shí)行乳房再造1 例。全部供瓣區(qū)均直接縫合。帶蒂及游離皮瓣術(shù)后全部存活，各有5 例及2 例皮瓣邊緣開裂或少量壞死，經(jīng)換藥、清創(chuàng)、封閉負(fù)壓治療或補(bǔ)植皮片后愈合。全部患者隨訪中位數(shù)1 個(gè)月（3 個(gè)月～5 年）。出院后7 例潰瘍不同程度復(fù)發(fā)，其中游離皮瓣組1 例，帶蒂皮瓣組及保守治療組各3 例，復(fù)發(fā)率分別為12.5%、21.4%、42.9%（P＞0.05）。帶蒂及游離皮瓣修復(fù)組患者大部分創(chuàng)面穩(wěn)定，外觀滿意，其中行乳房再造的1 例患者再造乳房豐滿，與健側(cè)基本對稱。

2.2 不同嚴(yán)重程度患者的比較

輕、中、重3 型患者的治療方法、治療費(fèi)用、創(chuàng)面痊愈時(shí)間、創(chuàng)面痊愈時(shí)間及潰瘍復(fù)發(fā)率見表1。3 組中分型越重潰瘍病程越久，治療費(fèi)用越高，創(chuàng)面愈合時(shí)間越長（P＜0.05），但臨床痊愈率及潰瘍復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 不同嚴(yán)重程度放射性潰瘍患者治療及隨訪情況比較Table 1 Comparison of treatment and follow-up of patients with different severity of radiation ulcer

2.3 不同原發(fā)病因的患者比較

放射線治療患者的原發(fā)病包括乳腺癌12 例（38.7%），生殖系統(tǒng)惡性腫瘤5 例（16.1%），皮膚鱗癌4 例（12.9%），血管病變4 例（12.9%），皮膚纖維肉瘤3 例（9.7%），鼻咽癌2 例（6.5%），淋巴瘤1 例（3.2%）。如表2 所示，不同原發(fā)病因患者的潰瘍嚴(yán)重程度不一，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但臨床痊愈率及潰瘍復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同原發(fā)病因患者的嚴(yán)重程度及痊愈率比較Table 2 Comparison of severity and recovery rates of patients with different primary causes

3 典型病例

患者1，女性，66 歲，10 年前因左側(cè)乳腺癌于外院行改良根治術(shù)，術(shù)后行局部放射治療。5 年前放療區(qū)域出現(xiàn)反復(fù)破潰伴疼痛不適，在多家醫(yī)院治療無好轉(zhuǎn)。入院診斷為左乳放射性潰瘍（重型）。入院后于復(fù)合麻醉下，擴(kuò)大切除潰瘍及周圍不穩(wěn)定瘢痕，咬除部分壞死肋骨，擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面約16 cm×12 cm。切取以腹壁下動(dòng)靜脈為營養(yǎng)血管的右側(cè)腹直肌肌皮瓣，面積約22 cm×19 cm，供瓣區(qū)直接縫合。將攜帶少量腹直肌的復(fù)合組織瓣游離移植于受區(qū)創(chuàng)面，間斷縫合固定并重塑乳房形態(tài)，腹壁下動(dòng)靜脈與肋間動(dòng)靜脈吻合。術(shù)后皮瓣存活良好，1 周后痊愈出院，隨訪潰瘍無復(fù)發(fā)，再造乳房豐滿，與健側(cè)基本對稱（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，女性，16 歲。18 個(gè)月前因左小腿纖維肉瘤于外院手術(shù)切除，術(shù)后行放射治療。12 個(gè)月前放療區(qū)域出現(xiàn)潰瘍，逐漸擴(kuò)大并遷延不愈。檢查見左小腿潰瘍面積約10 cm×3.5 cm，基底為白色堅(jiān)韌纖維化組織，創(chuàng)周皮膚質(zhì)硬色暗，分泌物培養(yǎng)為MRSA。診斷為左小腿放射性潰瘍（重型）。入院后在全麻下擴(kuò)創(chuàng)，沿潰瘍周圍2 cm 擴(kuò)大切除壞死組織。切取左側(cè)腹壁下動(dòng)脈皮瓣18 cm×7 cm，供瓣區(qū)直接縫合。將皮瓣游離移植于左小腿創(chuàng)面，腹壁下動(dòng)靜脈與受區(qū)腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈吻合。術(shù)后皮瓣存活良好，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，術(shù)后3 個(gè)月隨訪見患肢外觀良好，無潰瘍復(fù)發(fā)，行走功能恢復(fù)正常（圖2）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

隨著腫瘤發(fā)病率的升高，放療所致的放射線損傷患者不斷增多。皮膚對輻射呈中度敏感，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，90%～95%的腫瘤放療可發(fā)生皮膚反應(yīng)，又稱放射性皮炎，輕者僅為一過性紅疹，重者可發(fā)展為慢性潰瘍[1-3]。放療的射線主要是β 和γ 射線及X 線，可直接作用于細(xì)胞內(nèi)RNA、DNA 及蛋白質(zhì)等生物大分子，或通過活性氧自由基間接作用于生物大分子，導(dǎo)致細(xì)胞功能喪失或死亡，抑制膠原合成及肉芽組織生長，導(dǎo)致微血管的廣泛損傷[4]。放射線損傷可表現(xiàn)為急性和慢性兩種形式。急性放射線損傷可造成與熱力燒傷相似的皮膚紅斑及水皰，因此也稱為放射性燒傷或放射線燒傷。慢性放射線損傷有較長潛伏期，引起慢性放射性皮炎、硬結(jié)性水腫及皮膚潰瘍等表現(xiàn)。硬結(jié)性水腫時(shí)皮膚水腫變厚如橘皮狀,觸之堅(jiān)硬。周邊皮膚常呈暗色慢性炎性改變。由于放療造成廣泛的組織細(xì)胞損害，損傷可深及皮膚、皮下，甚至骨骼與內(nèi)臟[5]，其創(chuàng)面愈合難度大，病程往往遷延數(shù)月甚至多年。本組患者潰瘍病程中位數(shù)為12 個(gè)月，最長者達(dá)25 年，其中部分患者曾在不同醫(yī)院多次手術(shù)，創(chuàng)面仍難以愈合。

放射性潰瘍有一個(gè)逐步發(fā)展的過程，早期及輕癥者可僅有發(fā)紅及腫脹等表現(xiàn)，患者往往未就診或僅到門診就診，及至住院時(shí)往往都已經(jīng)比較嚴(yán)重，需要采用皮瓣移植等手術(shù)才能修復(fù)。迄今臨床上對放射性潰瘍的發(fā)展過程及嚴(yán)重程度研究不多。了解放射性潰瘍的不同階段及不同嚴(yán)重程度，對于治療方案的選擇及預(yù)后判斷具有極為重要的意義。目前尚缺乏有關(guān)放射性潰瘍嚴(yán)重程度分型的報(bào)道，給臨床的診斷和規(guī)范化治療帶來困難。馬驍?shù)萚6-7]針對胸壁放射性潰瘍提出了一個(gè)嚴(yán)重程度的分型方法，其參考指標(biāo)多達(dá)11 條，輕、中、重型之間的界限相對模糊，有多種解讀可能，不利于臨床使用。該分型方法的部分指標(biāo)如臂叢神經(jīng)損傷及上肢淋巴水腫等，僅適用于乳腺癌放射治療所致胸壁潰瘍。我們結(jié)合長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將影響治療難度及預(yù)后的一些主要因素，分別給以不同權(quán)重計(jì)分，按總分將放射性潰瘍分為輕、中、重3。病程時(shí)間、基礎(chǔ)疾病及周圍皮膚狀況等因素對治療及預(yù)后也有一定影響，列為分值較低的基礎(chǔ)性項(xiàng)目；潰瘍深度和面積是主要影響因素，列為主要的得分項(xiàng)目；放射性骨髓炎、潰瘍處癌腫復(fù)發(fā)或癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥對治療和預(yù)后影響極大，給以最高得分。與馬驍?shù)萚6-7]提出的胸壁放射性潰瘍分型方法相比，本評分系統(tǒng)涵蓋的影響放射性潰瘍治療和預(yù)后主要因素，可重復(fù)性較高，簡潔明了，便于記憶和臨床使用。在本組患者中，分型越重者入院前潰瘍持續(xù)病程越久，創(chuàng)面愈合時(shí)間越長，治療費(fèi)用也越高，比較符合臨床實(shí)際情況。此外，腫瘤等原發(fā)病因、放療的輻射劑量、創(chuàng)面部位及感染程度等因素都與嚴(yán)重程度有關(guān)，但由于變數(shù)較大難以確定分值，列入評分可造成準(zhǔn)確性和易用性的負(fù)面影響，有待于今后更大樣本的測評和研究。

隨著放射技術(shù)不斷進(jìn)步，其治療精準(zhǔn)度有了明顯提高，但射線損傷仍難以避免，一旦形成皮膚潰瘍，創(chuàng)面易感染并逐漸加深，常在局部形成竇道或潛腔，病程遷延不愈，一般難以采用保守治療或皮膚移植修復(fù)。此類創(chuàng)面既往文獻(xiàn)報(bào)道中多采用局部任意皮瓣、軸性皮瓣或肌皮瓣修復(fù)，操作相對簡單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小[8-10]。但是，創(chuàng)周皮膚常因放射線損傷和慢性炎癥波及而致血供不足，局部帶蒂皮瓣的應(yīng)用受到一定限制，修復(fù)質(zhì)量可能也不高，易導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣移植成功率不斷提高，在一些高風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)面的修復(fù)中得到了越來越多的應(yīng)用[11]。游離皮瓣供瓣區(qū)選擇靈活，避免了局部帶蒂皮瓣對創(chuàng)面周邊皮膚的破壞，用于放射性潰瘍修復(fù)具有一定的優(yōu)勢[12]。本研究中，游離皮瓣組不僅創(chuàng)面愈合時(shí)間最短，潰瘍復(fù)發(fā)率也最低，提示其修復(fù)質(zhì)量較高。本組8 例吻合血管的游離皮瓣或肌皮瓣均取自下腹部，不僅供區(qū)隱蔽，可切取皮瓣面積大，血管粗易于吻合，且供區(qū)多可直接縫合，對患者的損傷小，還能取得滿意的腰腹部美學(xué)效果，患者滿意度較高。本組1 例乳腺癌術(shù)后放射性潰瘍患者，在修復(fù)胸部創(chuàng)面同時(shí)，利用游離肌皮瓣豐富的組織量再造乳房取得滿意效果，顯示了游離組織瓣的另一巨大優(yōu)勢。