宋景涌 湯鵬 鐘曉捷 劉俠 孫洋 亢玉 王遙佳 陳安玥 陳怡安 吉訓(xùn)通 周艷虹 蔣曼妃 修騁 穆籣

【提要】 針對乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫（Breast cancer related lymphedema，BCRL）的預(yù)防，我們醫(yī)院整形外科聯(lián)合乳腺外科于2020 年9 月28 日成功應(yīng)用脫目鏡3D 超顯微技術(shù)，借助吲哚菁綠造影，完成腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)同期預(yù)防性淋巴管靜脈吻合（Lymphovenous anastomosis，LVA）1 例，并借助Zeiss Kinevo 900FLOW800 黑白熒光造影及彩色地圖分析模塊，對淋巴管靜脈吻合口的通暢性進行量化評估。本文對該病例進行報道并作相關(guān)文獻回顧。

淋巴管靜脈吻合術(shù)（Lymphovenous anastomosis，LVA）[1-2]是指將受阻的淋巴管與附近靜脈進行吻合，以重建淋巴回流通路，適用于Ⅰ～Ⅱ期淋巴水腫。針對乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫（Breast cancer related lymphedema，BCRL）的預(yù)防，我們醫(yī)院整形外科聯(lián)合乳腺外科于2020 年9 月28 日成功應(yīng)用脫目鏡3D 超顯微技術(shù)，借助吲哚菁綠[3]造影，完成腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)同期預(yù)防性淋巴管靜脈LVA 吻合，并借助Zeiss Kinevo 900FLOW800 黑白熒光造影及彩色地圖分析模塊，對淋巴管靜脈吻合口的通暢性進行量化評估?，F(xiàn)結(jié)合患者術(shù)后1 年的隨訪資料報道如下。

1 病史回顧

1.1 患者一般情況

女性，43 歲，BMI 22.07 kg/m2，體力狀況評分（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）0 分，因“左乳腫物伴左腋窩淋巴結(jié)腫大”就診，無明顯乳房脹痛，無乳頭溢血及溢液，無腫瘤家族史（圖1）。

圖1 術(shù)前正位、雙手抱頭位照片F(xiàn)ig.1 Photos of anterior position and holding head with both hands before operation

1.2 檢查

乳腺彩超示：左乳10 點鐘方向可見2.1 cm×2.3 cm×1.9 cm 低回聲腫物，邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則。左腋下可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大者2.1 cm×1.3 cm，皮質(zhì)增厚；右腋下未見明顯腫大及異?；芈暳馨徒Y(jié)；乳腺鉬靶檢查示：左乳內(nèi)上象限不規(guī)則致密影伴鈣化，左腋下淋巴結(jié)腫大，右乳外上象限密集細小點狀鈣化。左乳腫物及左腋窩淋巴結(jié)穿刺病理（2020 年5 月8 日）示：（左乳腫塊）浸潤性癌，（左腋窩腫物）轉(zhuǎn)移性腺癌；免疫組化：ER（-），PR（-），Her-2（3+），Ki-67（35%）。鉬靶下右乳鈣化灶微創(chuàng)旋切（2020 年5 月9 日）術(shù)后病理示：右乳浸潤性癌，鏡下最大徑0.3 cm，組織學(xué)分級Ⅱ級，伴多灶導(dǎo)管內(nèi)癌；免疫組化：ER（90%，強），PR（-），Her-2（3+），Ki-67（30%）。

1.3 診斷與鑒別診斷

最終診斷：①左乳浸潤性癌（cT2N2M0，Her-2 過表達型）；②右乳浸潤性癌（cT1N0M0，Luminal B 型），有新輔助化療指征。

2 治療、隨訪及轉(zhuǎn)歸

確診后患者行TCbPH（多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）方案新輔助化療6 次，隨后返院行左乳癌改良根治術(shù)+右乳單純切除術(shù)+右乳前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)+左上臂淋巴管造影術(shù)+淋巴管靜脈吻合術(shù)。

術(shù)中，患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，平臥位；首先由乳腺外科進行左乳癌改良根治術(shù)+右乳單純切除術(shù)+右乳前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)中右乳前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)應(yīng)用亞甲藍熒光、藍染雙示蹤法，右乳環(huán)乳暈皮內(nèi)注射亞甲藍1 mL，借助美藍熒光探測器（紅外顯像儀MI-1 型，濟南顯微智能有限公司），可見淋巴管流向，精準摘除4 枚淋巴結(jié)（4 枚淋巴結(jié)均可見熒光顯影，僅2 枚可見藍染）。術(shù)中冰凍顯示：右前哨淋巴結(jié)未見癌0/4（圖2）。后續(xù)由整形外科醫(yī)師完成左上臂淋巴管造影術(shù)+淋巴管靜脈吻合術(shù)：于左上臂皮下注射吲哚菁綠（ICG，25 mg/支，遼寧天醫(yī)生物制品有限公司），術(shù)中Kinevo 900 FLOW800 的ICG 黑白熒光示蹤見左腋窩淋巴結(jié)清掃區(qū)域1 處造影劑外漏明顯（圖3），鄰近斷裂的淋巴管位置處發(fā)現(xiàn)1 對靜脈與動脈相互伴行，靜脈口徑與淋巴管相仿；用脫目鏡3D 顯微鏡下超顯微技術(shù)將斷裂的淋巴管及鄰近靜脈用11-0 縫線行端端吻合，吻合后借助Kinevo 900 FLOW800 的黑白熒光造影及彩色地圖分析模塊，對吻合口的通暢性進行量化評估，結(jié)果顯示“通暢性良好”（圖4）。延遲時間表征的是熒光信號到達的時間，到達時間相同，代表吻合后通暢且無延遲（圖5）。強度表征的是熒光信號在管內(nèi)的強弱，兩者強度（70 vs 67）基本一致，在一定程度上表明吻合后通暢且無滲漏（圖6）。速度表征的是熒光信號流經(jīng)的快慢，這個數(shù)值與管壁的粗細或者管壁的阻力有關(guān)，此次淋巴管與靜脈吻合時兩者管壁大小基本一致，表征的數(shù)值（375 vs 382）提示靜脈的管壁可能稍小于淋巴管，但并無太大差異（圖7）。如圖8 所示，通過曲線的斜率和特性可見淋巴管和靜脈內(nèi)液體流動的特性是一致的（兩者曲線是“追隨”的）。以上半定量分析參數(shù)對于受體靜脈的選擇能給出有力的參考。術(shù)畢雙乳各留置2 根引流管（左腋窩引流管遠離淋巴管及靜脈吻合口），傷口逐層縫合。

圖2 染料法聯(lián)合熒光法前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)Fig.2 Sentinel lymph node biopsy through dye method combined with fluorescence method

圖3 ICG 熒光示蹤左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃后左上臂淋巴管回流斷端Fig.3 Indocyanine green fluorescence tracing the broken end of the lymphatic vessel of the left upper arm after left axillary lymph node dissection

圖4 術(shù)中應(yīng)用3D 超顯微技術(shù)完成腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)同期預(yù)防性淋巴管靜脈吻合，并借助Zeiss Kinevo 900 FLOW800ICG 黑白熒光造影及彩色地圖分析模塊對淋巴管靜脈吻合口的通暢性進行量化評估Fig.4 Use 3D microsurgery technique and indocyanine green angiography to complete prophylactic lymphovenous anastomosis immediately after axillary lymph node dissection of breast cancer and quantify the patency of anastomosis stoma with Zeiss Kinevo 900 FLOW800 fluorescence angiography and color map analysis module

圖5 彩色地圖分析模塊：延遲時間Fig.5 Color map analysis module:Delay time

圖6 彩色地圖分析模塊：強度Fig.6 Color map analysis module:Intensity

圖7 彩色地圖分析模塊：速度Fig.7 Color map analysis module:Speed

圖8 彩色地圖分析模塊：圖表分析Fig.8 Color map analysis module:Chart Analysis

患者術(shù)后一般情況恢復(fù)良好，于術(shù)后第4 天拔除右側(cè)2根引流管及左側(cè)胸壁引流管，于術(shù)后第5 天拔除左側(cè)腋窩引流管，術(shù)后第6 天患者雙上肢臂圍較術(shù)前相比無明顯變化，給予出院。

術(shù)后病理結(jié)果：（右乳全乳）未見明確殘余腫瘤細胞，右前哨淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/4）；（左乳全乳）未見明確殘余腫瘤細胞，左腋窩淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/16）。

術(shù)后1 年，患者一般情況良好（圖9），已完成放療+曲妥珠單抗及帕妥珠單抗靶向治療1 年，目前口服托瑞米芬治療中。患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間的臂圍測量結(jié)果見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間的雙上肢周經(jīng)對照（cm）Table 1 Comparison of bilateral upper limb circumference at pre-operation,post-operation and follow-up (cm)

圖9 術(shù)后1 年隨訪Fig.9 1-year follow-up after operation

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[4]，隨著綜合治療手段的進步，患者5 年生存率已接近90%，綜合治療后患者的生存質(zhì)量問題已成為當前的關(guān)注點。BCRL 是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要與手術(shù)、放療等治療因素緊密相關(guān)，發(fā)生率達25%～40%[5]，可能發(fā)生于術(shù)后數(shù)月、數(shù)年甚至數(shù)十年，嚴重影響患者生理及心理健康。

BCRL 目前無徹底治愈的方法，治療的目標主要以延緩疾病進展和緩解癥狀為主，預(yù)防BCRL 的重要性已獲得共識。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的廣泛應(yīng)用確實大大降低了BCRL 的發(fā)生率，但針對需接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后放療的患者，臨床也有了很多新的嘗試，如腋窩反向作圖（Axillary reverse mapping，ARM）、預(yù)防性LVA[6]等。

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)主要采用染料法、放射性核素法和熒光法三種方法，目前染料法聯(lián)合放射性核素法是目前這項技術(shù)的金標準。但放射性核素法對顯像設(shè)備有一定的要求，且存在放射性污染問題，現(xiàn)階段國內(nèi)應(yīng)用并不普遍。熒光法前哨淋巴結(jié)活檢是通過識別熒光信號來辨別腫瘤的前哨淋巴結(jié)[7]，具有可實時成像、靈敏度高等優(yōu)點，但其顯影定位需在較暗環(huán)境中進行，一定程度上限制了實時術(shù)中進行淋巴結(jié)示蹤和解剖淋巴結(jié)[8]。本病例共檢出前哨淋巴結(jié)4 枚，其中僅2枚可見藍染，另外2 枚可見熒光顯影，可以看出染料法聯(lián)合熒光法較單染料法有更高的檢出率。我們在臨床實踐中正在探究染料法聯(lián)合熒光法是否可獲得滿意的檢出率及假陰性率。

1968 年，Nielubowicz 等[9]提出了LVA，其后逐漸應(yīng) 用至臨床治療肢體淋巴水腫，但其對已經(jīng)纖維化的淋巴水腫效果欠佳。2009 年，Boccardo 等[10]將腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與LVA 同期進行，將LVA 應(yīng)用于預(yù)防BCRL 的領(lǐng)域。一項發(fā)表于2014年的有關(guān)預(yù)防性LVA 的研究中[11]，報道了74 例患者接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的同時進行預(yù)防性LVA，4 年的隨訪結(jié)果顯示僅3 例（4.05%）患者出現(xiàn)上肢淋巴水腫，認為預(yù)防性LVA可以顯著降低術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率。目前認為，選取有功能的淋巴管及不反流的靜脈、增加吻合數(shù)量等可以增加手術(shù)的有效率[12]，但目前尚無有效手段可量化評估吻合口的通暢性。Kinevo 900FLOW 800 在這方面進行了嘗試，其一，淋巴管和靜脈吻合前后使用ICG 黑白熒光示蹤進行對比，能清楚看到淋巴管和靜脈內(nèi)液體的流動；其二，吻合后使用彩色地圖分析模塊可從熒光信號到達的時間、強度、速度等參數(shù)定量分析吻合口的通暢性。這也給臨床評估吻合口的通暢性提供了一個客觀參考指標。

本病例接受了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)同期LVA，并已完成術(shù)后輔助放療。目前，隨訪1 年的數(shù)據(jù)顯示，雙上肢臂圍與術(shù)前相比無明顯變化，此結(jié)果符合目前的相關(guān)臨床證據(jù)。但腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)同期LVA 仍存在諸多問題，如效用機制、手術(shù)有效性的相關(guān)因素、如何篩選高危患者行預(yù)防性手術(shù)等，仍需更多的高質(zhì)量證據(jù)來加以證明。

綜上所述，針對本病例采用染料法聯(lián)合熒光法行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)同期LVA、應(yīng)用Kinevo 900FLOW 的彩色地圖分析模塊量化評估吻合口通暢性等，給臨床提供了更多的手術(shù)思路，但其真正的臨床應(yīng)用價值仍需多中心、大樣本的、較長隨訪時間的、更高質(zhì)量的證據(jù)來證實。