★ 鄭景陸 池科德（中山市中醫(yī)院骨四科 廣東 中山 528400）

股骨粗隆間骨折為老年髖部骨折的常見類型，多數(shù)患者伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，因其較高的死亡率及致殘率而成為近年骨傷科研究的重點［1］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）作為股骨粗隆間骨折的一種內(nèi)固定方式，因其操作簡單、固定牢固、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢，已成為骨科醫(yī)生治療股骨粗隆間骨折的重要方法［2-3］。但是，因為股骨粗隆間骨折患者多數(shù)伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，在內(nèi)固定植入后，螺旋刀片可能會切割并穿出股骨頭、頸，最終導致內(nèi)固定失效。此外，患者術(shù)后肢體功能尚未完全康復，下地負重活動時容易跌摔，增加再發(fā)骨折的風險。因而怎樣有效醫(yī)治老年股骨粗隆間骨折，恢復患肢活動功能，提高患者生存質(zhì)量，具有非常重要的意義。“筋骨并重”是中醫(yī)治療骨折的一項重要基本原則，本研究旨在觀察“筋骨并重”理論指導下的治療，是否可以改善老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的骨代謝以及提高其骨密度，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月—2019年10月在中山市中醫(yī)院骨科住院的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者80例，預先按就診先后順序隨機分為觀察組和對照組各40例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、骨折分型、術(shù)前健側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度及骨代謝指標等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）受傷時間≤2周的股骨粗隆間骨折患者；（2）年齡≥70歲，受傷前肢體活動正常；（3）健側(cè)髖部骨密度檢查T值≤-2.5 SD；（4）認知能力正常，接受PFNA手術(shù)。

1.3 排除標準 （1）再次骨折或病理骨折者；（2）嚴重呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）合并多肢體缺損或嚴重毀傷者；（4）長期應(yīng)用激素治療或受傷前半年內(nèi)使用影響骨代謝藥物者。

1.4 治療方法 兩組患者入院后圍手術(shù)期給予常規(guī)預防深靜脈血栓治療。入院48 h內(nèi)由同一組手術(shù)醫(yī)生行閉合復位PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前及術(shù)后給予每日口服600 mg碳酸鈣和0.5 μg活性維生素D3抗骨質(zhì)疏松藥物治療，直到出院后6個月。術(shù)后根據(jù)患者骨折分型及內(nèi)固定牢靠情況，決定患肢下地負重時間?？祻推陂g，觀察組依照“筋骨并重”理論制定康復鍛煉計劃，進行分階段功能鍛煉，對照組則采用常規(guī)康復練習。觀察組鍛煉方法如下。

第一階段：術(shù)前鍛煉。（1）健肢鍛煉：上肢伸屈運動20次，拉吊環(huán)引體向上20次，健側(cè)下肢直腿抬高練習20次，抗阻力運動20次；（2）患肢鍛煉：股四頭肌等長收縮練習20次，踝泵練習20次；（3）呼吸鍛煉：擴胸練習20次，吹氣練習20次。每項鍛煉每天3次，合計鍛煉時間每天不少于60 min。

第二階段：術(shù)后至患肢下地活動前鍛煉階段。這一階段除了繼續(xù)第一階段的訓練項目外加入了患肢訓練項目，根據(jù)個人情況鼓勵患者進行患肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉。對于主動訓練有困難者，可借助下肢被動功能康復器行被動活動，依據(jù)個人耐受情況，決定活動范圍及運動速度，每日1次，每次30 min。此外，鼓勵患者坐在床邊自主運動。

第三階段：指術(shù)后患肢下地負重到術(shù)后6個月，為主動訓練階段。在康復治療師的指導下進行患肢屈肌群、伸肌群和外展肌群的主動收縮及抗阻力鍛煉，助行器保護下站立并逐步負重行走。

1.5 觀察指標 （1）骨代謝指標測定：入院后第2天及術(shù)后第3個月復查時，抽血檢測兩組患者的Ⅰ型前膠原基端前肽（PINP）、血清Ⅰ型膠原C端肽（CTX）、血清骨鈣素（OC）、甲狀旁腺激素（PTH）、25-羥基維生素D3［25-（OH）D3］水平。（2）骨密度測定：兩組患者入院后第2天及術(shù)后第6個月復診時，應(yīng)用QDR-4000型雙能X線骨密度測量儀（HOLOGIG公司生產(chǎn)）對健側(cè)股骨頸、粗隆間和股骨大粗隆進行T值測量，用分析軟件（APEX system softwareversion 3.2）換算出相應(yīng)部位的BMD值。骨密度測量儀由同一位放射科醫(yī)師操作完成。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示并采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)及治療，未出現(xiàn)術(shù)口感染、下肢血栓、肺栓塞、心腦血管意外等不良反應(yīng)，均未出現(xiàn)明顯的內(nèi)固定松動病例。80例患者均得到6個月以上的隨訪。術(shù)后3個月，骨代謝5個指標中，兩組間PINP、CTX及PTH數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），25-（OH）D3、OC數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。術(shù)后6個月，兩組健側(cè)股骨頸、大粗隆及粗隆間骨密度與術(shù)前比較均有降低；觀察組股骨頸、粗隆間骨密度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組大粗隆骨密度數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學分析，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 術(shù)后3個月兩組骨代謝指標比較（ ，n=40）

表1 術(shù)后3個月兩組骨代謝指標比較（ ，n=40）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 PINP/ng·mL-1 CTX/pg·mL-1 PTH/pg·mL-1 25-（OH）D3/ng·mL-1 OC/ng·mL-1觀察組 86.74±28.98* 425.36±187.43* 44.67±12.77* 14.22±4.56 23.42±7.98對照組 54.23±58.35 566.88±203.47 22.23±45.68 13.78±8.42 24.12±3.73

表2 術(shù)后6個月兩組健側(cè)骨密度數(shù)值比較（ ，n=40） g/m2

表2 術(shù)后6個月兩組健側(cè)骨密度數(shù)值比較（ ，n=40） g/m2

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 股骨頸 粗隆間 大粗隆觀察組 0.71±7.8* 0.77±3.3* 0.54±7.5對照組 0.45±6.1 0.44±3.1 0.54±4.3

3 討論

“筋骨并重”是我國骨傷科專家尚天裕在吸收前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上總結(jié)出的治療骨折“筋骨并重、動靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的四項基本原則之一，是指在骨折治療過程當中，既要使骨折獲得良好的復位及有效的固定，又要恢復骨折四周損傷的筋（血管、神經(jīng)、肌肉等）的功能。實踐證明，骨折復位固定與功能鍛煉相結(jié)合，能加速血氣流通，增強化瘀生新的作用［4］。目前對于該理論的研究多集中于功能康復的范疇，而“筋骨并重”理論對四肢骨折術(shù)后骨代謝及骨密度影響的研究則未見報道。

本研究利用5個常用的骨代謝指標來評價“筋骨并重”理論對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者骨代謝的作用。PINP作為成骨細胞合成骨組織中Ⅰ型膠原的前體，體現(xiàn)的是成骨細胞的活動和骨形成的過程；而成熟Ⅰ型膠原部分降解產(chǎn)生的CTX，是評價破骨細胞活性和骨吸收最有意義的指標［5］，兩者是骨代謝研究分析首選的骨轉(zhuǎn)換指標［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月，兩組PINP及CTX均較術(shù)前升高，這與以往研究結(jié)果相一致［7-8］，說明在骨折愈合早期人體內(nèi)存在活躍的骨形成活動。但PINP觀察組較對照組高，而CTX觀察組較對照組低，說明合理有效的功能鍛煉促進了骨形成的活動，且減低了破骨細胞的活性和骨吸收活動。PTH可以刺激破骨細胞生成并且活化，研究發(fā)現(xiàn)PTH水平影響股骨粗隆間骨折的發(fā)生率以及骨折后的愈合率［9］。PTH降低與骨轉(zhuǎn)換減少同步［10］，而低水平的骨轉(zhuǎn)換會減低骨組織的力學性能，降低骨質(zhì)量，增加骨折風險［11］。此次研究中發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后PTH水平較對照組高，提示觀察組骨折愈合較快，且再次發(fā)生類似骨質(zhì)疏松性骨折的風險較對照組低，再次骨折后的愈合率較對照組高。成熟的成骨細胞合成并分泌的血清骨鈣素，是反映骨形成速率的特異性指標之一［12］。維生素D起到增進腸道的鈣吸收，增強肌肉力量，降低骨質(zhì)疏松性骨折風險的作用［13］，還可降低 PTH 水平［14］。兩組患者術(shù)后3個月25-（OH）D3及OC數(shù)據(jù)比較無明顯差異。本研究中的骨代謝結(jié)果參照Ivaska等［15］的研究結(jié)論，該結(jié)論揭示有低能量創(chuàng)傷史但無明顯骨折老年人群，受傷后4個月時的血骨代謝指標水平已接近基線水平，筆者認為是功能鍛煉造成了兩組數(shù)據(jù)的差異，提示該套功能鍛煉方法改善了老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的骨代謝。

Wolff定律認為，骨骼的生長及結(jié)構(gòu)會受到力學刺激影響而改變，其機制是應(yīng)力或機械負荷通過肌肉和肌腱對骨的刺激引起骨的吸收和形成，從而改變骨的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部形狀，這種現(xiàn)象也被稱作“骨的功能性適應(yīng)”。在骨質(zhì)疏松治療領(lǐng)域，功能鍛煉或運動療法等早已被證實對骨密度有著積極的影響。路微波等［16］研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律有效的運動療法可預防廢用性骨質(zhì)疏松癥，增加骨量及加快骨折修復。趙堅等［17］分析早期功能鍛煉對骨質(zhì)疏松癥合并椎體骨折患者骨密度的影響，認為早期合理有效的功能鍛煉,對保持和提高骨量，恢復骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，具有明顯效果。因為患側(cè)髖部金屬植入物對骨密度測量的影響，本研究選取健側(cè)髖部骨密度作為觀察指標，觀察組健側(cè)股骨頸、粗隆間術(shù)后6個月的骨密度較對照組高，再次驗證了合理有效的功能鍛煉對術(shù)后骨密度的積極作用。

綜上所述，“筋骨并重”理論指導下的功能鍛煉，可以改善老年股骨粗隆間骨質(zhì)疏松性骨折患者骨代謝及提高其骨密度，是防止PFNA術(shù)后內(nèi)固定失敗和再骨折發(fā)生的實用、有效的治療方法。