程趙群 許秀紅 譚雙運

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院骨一科 529500

手術(shù)是臨床治療下肢骨折常用方法，患者術(shù)后多需留置導(dǎo)管引流，以改善術(shù)區(qū)微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合，部分手術(shù)時間較長、器官功能差及體弱的患者，也需要視情況留置導(dǎo)尿管、氣管插管及腸內(nèi)營養(yǎng)支持管路等[1]，管路護理也由此成為下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后的主要護理內(nèi)容之一。臨床實際工作中，受多種因素影響，患者導(dǎo)管留置期間會出現(xiàn)堵塞、彎折、滑脫等問題，也可能引起感染等并發(fā)癥[2]，采取有效護理措施，保證各管路在位及功能，對保障患者術(shù)后安全、促進患者康復(fù)具有重要意義[3]?；趩栴}導(dǎo)向的護理是以人為本護理理念下，以問題為主導(dǎo)開展系統(tǒng)護理的服務(wù)模式[4]。我院近年將其應(yīng)用于下肢骨折患者術(shù)后導(dǎo)管護理中收效理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2019年1月—2020年9月我院收治的下肢骨折患者64例為觀察對象，隨機數(shù)字表法分為兩組。試驗組(32例)：男18例，女14例；年齡29～62歲，平均年齡(47.72±9.31)歲；髖部骨折7例，股骨骨折15例，髕骨骨折1例，脛骨或伴腓骨骨折9例；閉合性骨折28例，開放性骨折4例；行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)20例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)12例；引流管留置時間2～7d，平均引流管留置時間(3.15±0.72)d；術(shù)后尿管留置時間1～2d，平均尿管留置時間(1.07±0.25)d。對照組(32例)：男17例，女15例；年齡28～64歲，平均年齡(48.35±9.06)歲；髖骨骨折6例，股骨骨折17例，髕骨骨折1例，脛骨或伴腓骨骨折8例；閉合性骨折29例，開放性骨折3例；行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)18例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)14例；引流管留置時間2～6d，平均引流管留置時間(3.09±0.68)d；術(shù)后尿管留置時間1～2d，平均尿管留置時間(1.06±0.27)d。兩組基線資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①下肢開放或閉合性骨折；②新鮮單發(fā)骨折；③接受外科手術(shù)治療；④術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后切口放置引流管；⑤對本研究知情同意。(2)排除標準：①嚴重多發(fā)傷，一般狀況差；②合并精神疾病或發(fā)生術(shù)后譫妄，依從性差，患者因素所致導(dǎo)管不良事件高風險；③合并中重度營養(yǎng)不良、糖尿病控制不佳等可能增加導(dǎo)管感染風險的因素。

1.3 方法 對照組(常規(guī)管道護理)：術(shù)前予以患者全面護理評估，遵醫(yī)囑為患者留置導(dǎo)尿管，術(shù)后常規(guī)方法固定管路，定期巡視，觀察切口及引流液情況，適時拔除管路。試驗組：(基于問題導(dǎo)向的管道護理)：成立管道護理小組，由骨科護士長擔任小組組長，有資歷的護士擔任組員。小組通力合作，收集關(guān)于導(dǎo)尿管與骨科術(shù)后切口引流管護理的相關(guān)文獻資料，回顧性收集骨科以往收治的術(shù)后發(fā)生導(dǎo)管護理風險事件的病例，歸納總結(jié)導(dǎo)致下肢骨折患者術(shù)后導(dǎo)管留置常見問題、可能發(fā)生的不良事件以及導(dǎo)致問題與事件發(fā)生的原因，繪制魚骨圖，據(jù)此確定干預(yù)目標，然后利用頭腦風暴法，對于如何解決患者術(shù)后導(dǎo)管護理存在的問題、持續(xù)促進導(dǎo)管護理質(zhì)量改進提出對策建議并有效實施。導(dǎo)管護理問題：(1)留置管路降低患者舒適度可能引起負性情緒甚至造成非計劃拔管；(2)管路固定與安置不妥善，管路壓折、滑脫、阻塞、反流風險大；(3)管路留置操作不規(guī)范增加感染可能性。護理措施：(1)術(shù)前訪視予以患者宣教，詳細向患者講明留置導(dǎo)尿管與術(shù)后置管引流的目的、操作方法、可能引起的不適及護理配合注意事項等，以使患者接受和理解；術(shù)后蘇醒早期，及時提醒患者留置了管路，予以患者心理安撫，提高耐受，同時主動詢問患者舒適性，幫助患者解答疑問，在保證管路固定妥當?shù)那疤嵯潞侠碚{(diào)試使患者舒適；(2)規(guī)范導(dǎo)尿管和引流管的固定方法，導(dǎo)尿管固定統(tǒng)一采用高舉平臺法，女性固定于大腿內(nèi)側(cè)，男性固定于腹股溝處；引流管固定將膠帶剪成E形，去除未剪開端的離型紙，去除上下兩條離型紙，上下固定，中間繞管，同法對側(cè)固定[5]；管路固定要留有一定的活動余地，防止移動引起牽拉造成移位和脫出；日常加強巡視，注意觀察，膠布松脫隨時更換，同時保證引流管道通暢，無受壓、扭曲、轉(zhuǎn)折成角，做好導(dǎo)管護理交接班工作，每輪交接班需仔細查看管路，確認無誤；導(dǎo)管護理操作全程嚴格遵循無菌化原則，保持切口、尿道口以及導(dǎo)管與黏膜接觸部位潔凈干燥，引流瓶低于插管口平面，引流液超過瓶體一半即傾倒，搬動患者前先夾閉導(dǎo)管，防止逆流污染。

1.4 觀察指標與評價標準 (1)記錄兩組導(dǎo)管留置期間管道相關(guān)不良事件，包括管道壓折、滑脫、堵塞、引流液/尿液反流、導(dǎo)管相關(guān)感染，統(tǒng)計發(fā)生率。導(dǎo)管相關(guān)感染判定標準：手術(shù)切口或尿道口出現(xiàn)紅腫、疼痛、膿性分泌物癥狀，或伴體溫升高、尿液渾濁等。(2)管道留置前與管道拔出后，以漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評估兩組焦慮抑郁情況。(3)采用自制問卷評價兩組管道護理質(zhì)量，問卷以導(dǎo)管護理責任心、導(dǎo)管護理溝通與協(xié)調(diào)能力、交接班時效性、導(dǎo)管護理操作技能4個方面進行評價，采用1～5分5級評分法，滿分20分，患者評分越高，護理質(zhì)量越好。(4)統(tǒng)計兩組患者護理滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS21.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管道不良事件發(fā)生情況 導(dǎo)管留置期間，試驗組管道堵塞1例，未見管道壓折、滑脫、反流及相關(guān)感染，不良事件發(fā)生率為3.13%，低于對照組的21.88%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組管道不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 心理狀態(tài)評價 干預(yù)前兩組HAMA、HAMD評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，干預(yù)后試驗組兩個量表評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理前后焦慮、抑郁評分比較分)

2.3 護理質(zhì)量評價 試驗組護理質(zhì)量各項評分與總評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理質(zhì)量評分比較分)

2.4 護理滿意度 實驗組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.379，P<0.05)，見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

基于問題導(dǎo)向的護理是近年應(yīng)用于臨床的護理模式，其基本模式為以臨床護理實際工作中存在的問題為依據(jù)，針對性的、有的放矢的制定和實施護理計劃，現(xiàn)臨床常用的PDCA循環(huán)管理、品管圈護理等與其有異曲同工之處[6]。目前，臨床關(guān)于問題導(dǎo)向護理用于下肢骨折術(shù)后的研究和報道較少，但在臨床其他護理領(lǐng)域，已有較深入的研究，且證實基于問題導(dǎo)向的護理可以有效解決護理工作中存在的問題，提高護理質(zhì)量，促進達成護理目標[7-8]。

下肢骨折患者術(shù)后留置導(dǎo)管屬于侵入性操作，管路會對患者造成較明顯的刺激，限制患者活動，引起不適感，降低患者術(shù)后體驗，是臨床護理需要解決的問題之一。另外，管路固定不穩(wěn)、安置不當或者使用操作不規(guī)范，也可能造成管路滑脫、擠壓、彎折或是液體逆流，引起感染等并發(fā)癥，是臨床護理需要重點預(yù)防和解決的問題[9]。應(yīng)用基于問題導(dǎo)向的護理，通過成立護理小組，對相關(guān)文獻資料及既往存在護理問題的病例進行分析和調(diào)研，可以讓護理人員在工作開展前明確掌握導(dǎo)管護理工作存在的問題，明確護理目標，并據(jù)此制定護理措施。此法立足護理問題開展服務(wù)，各項護理措施都以解決護理問題為目標，具有針對性與專業(yè)性，可以有效解決傳統(tǒng)模式下護理措施過于盲目的問題，從而提高護理效率。針對管路留置所致患者不適問題，通過針對性的心理安撫和疏導(dǎo)幫助患者接受和適應(yīng)角色，提高耐受，對改善患者術(shù)后情緒具有積極作用。另外，采用統(tǒng)一規(guī)范的管路留置與管理方法，有助于減少人為因素所致管路安置不當問題，從而提高護理安全性，降低護理風險。本文結(jié)果顯示，試驗組患者護理后管路不良事件發(fā)生率明顯降低，患者對護理服務(wù)的評價質(zhì)量與滿意度也均高于對照組，肯定了問題導(dǎo)向護理的有效性與可行性。

綜上所述，予以下肢骨折手術(shù)患者基于問題導(dǎo)向的導(dǎo)管護理，可以有效提高護理質(zhì)量，預(yù)防和減少導(dǎo)管相關(guān)不良事件以及置管不適所致負性情緒，提高護理滿意度。