張學翔 魏 華

江蘇省蘇北人民醫(yī)院風濕免疫科，江蘇省揚州市 225001

冷凝集素病(Cold agglutinin disease，CAD)是一種不常見的以自身免疫性溶血性貧血(AIHA)為特征的，由補體經典途徑介導的一種明確的、克隆性的低級別骨髓淋巴增生性疾病[1]，CAD分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性CAD約占自身免疫性溶血性貧血(AIHAs)的15%。早在20世紀初，Landsteiner首次描述了低溫下的血液凝集。隨后，Clough和Richter在1918年確認了冷凝集與紅細胞分解及其與呼吸道感染發(fā)生的病理聯(lián)系。1943年，Horstmann和Tatlock報道在原發(fā)性非典型肺炎患者的血清中檢測出冷凝集素。1952年，Schubothe創(chuàng)造了冷凝集素病這個術語，以區(qū)別于“冷凝集素綜合征”(CAS)[2]，目前繼發(fā)性CAD常用“冷凝集素綜合征”來表示，指繼發(fā)性的自身免疫性溶血性貧血，偶爾伴有其他特定疾病，如肺炎支原體肺炎、EB毒感染或侵襲性淋巴瘤等[3]。CAD發(fā)病率較低，發(fā)病人群分布有差異性，臨床表現(xiàn)主要有貧血，肢體末端、耳垂等部位皮膚遇冷發(fā)紺，甚至有壞死可能，有時會出現(xiàn)血管栓塞等，治療困難，預后不佳，國外有研究發(fā)現(xiàn)， CAD患者的醫(yī)療保健資源利用(HRU)較高，給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大的負擔[4]。由于CAD在我國發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師對此病認識有限，為了更好地了解此病，本文主要從流行病學、發(fā)病機制、診斷、治療方面等進行綜述。

1 流行病學

CAD發(fā)病率較低，國外報道在北歐患病率為16‰，每年發(fā)病率為1‰，Berentsen S等歐洲多國學者回顧性研究報道[5]，患者發(fā)病時的平均年齡為67歲，確診周期長，從出現(xiàn)貧血或癥狀到死亡或最終收集數(shù)據(jù)的平均時間為10年(范圍0～57年)，該研究發(fā)現(xiàn)挪威的流行率和發(fā)病率比意大利北部倫巴第地區(qū)高出4倍，首次展示了寒冷氣候和溫暖氣候在流行率和發(fā)病率方面的4倍差異。Paul L.Swiecicki等[2]報道患者癥狀出現(xiàn)時的中位年齡為65歲(范圍41～83歲)，而診斷時的中位年齡為72歲(范圍43～91歲)，所有患者的中位生存時間為10.6年。我國尚未見到有大樣本研究報道，結合上述2項研究，可以大致推斷CAD好發(fā)年齡在60～70歲，生存時間約10年。寒冷地區(qū)的流行率和發(fā)病率高于溫暖地區(qū)。

2 發(fā)病機制及病理

冷凝集素病中引起貧血過程的首要因素就是患者體內存在冷凝集素(Cold Agglutinins，CAs)，CAs由B細胞產生,是一種IgM型自身抗體，產生CAs細胞在CAD和淋巴瘤繼發(fā)的CAS中是單克隆的，而在感染繼發(fā)的CAS中是多克隆的[3]。IGVH4-34基因位于14號染色體q臂上，最初命名為VH4-21。在CAD中，該基因編碼重鏈的比例超過85%[6],重鏈基因組的第1框架區(qū)(FR1)對于識別I抗原至關重要;然而，I抗原結合的親和力和特異性也依賴于重鏈互補決定區(qū)3 (CDR3)和輕鏈可變區(qū)，大多數(shù)CAs對碳水化合物抗原的Ii血型系統(tǒng)具有特異性。紅細胞表面I和i抗原的密度成反比。只有i抗原在新生兒紅細胞上表達，而I抗原在18個月及以后占優(yōu)勢。因此，除了嬰兒，在大多數(shù)患者中，針對I抗原的CAs比抗i特異性的CAs更具有致病性。CAD中的CAs通常與通過寒冷肢端部循環(huán)時的具有I抗原血液中紅細胞結合并引起凝集，與細胞表面抗原結合的CA與C1q結合，啟動經典補體途徑。C1酯酶激活C2和C4，生成C3轉化酶，導致C3裂解為C3a和C3b，當溫度升高到37℃時，CAs從細胞中分離，使凝集的紅細胞分離，而C3b保持結合。C3b調理后的紅細胞主要在肝臟通過單核吞噬系統(tǒng)進行吞噬[7]。這個過程也被稱為血管外溶血，在存活的紅細胞表面，C3b被裂解，在細胞表面留下大量的C3d分子。在某些情況下，補體的激活可能會超出C3b的步驟，導致C5的裂解，補體的激活可能通過C4bC2a復合物與C3b結合而超過C3b的形成步驟，從而產生C5轉換酶[8]。這種酶通過將C5裂解為C5a(一種強效的過敏性毒素)和C5b(保持細胞結合)，從而啟動補體的級聯(lián)反應。C5b可與C6、C7、C8、C9結合，形成膜攻擊復合物(MAC)，導致血管內溶血。然而，由于表面結合的調控蛋白(如CD55和CD59)的抑制，補體的活化不足以導致臨床意義的末端通路的激活[9]。

克隆性淋巴增生性疾病(LPD)的骨髓證據(jù)已經被認識了幾十年,這種LPD之前被認為是異質性的，被分為幾個低級別LPD實體，經常被解釋為淋巴漿細胞性淋巴瘤(LPL)或邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)[2]。然而，一項對54例CAD患者的全面組織病理學研究顯示一種令人驚訝的相同類型的淋巴浸潤，被稱為CAD相關性LPD[10]。淋巴樣浸潤通常由結節(jié)狀的B細胞聚集而成，但一些活檢顯示只有散在的B細胞。CAD相關性LPD不具有WHO分類中描述的B細胞淋巴瘤的特征。因此，它應被視為一個不同的實體[11]。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

輕癥患者大多數(shù)無明顯癥狀，CAD患者由寒冷刺激引起的肢端毛細血管循環(huán)缺血癥狀[5]，嚴重程度可從輕微的青紫到雷諾現(xiàn)象，甚至壞疽[12]，也有網狀青斑的報道[13]，也會出現(xiàn)肺栓塞等血管栓塞病情[14]。

實驗室檢查輕度至中度貧血，乳酸脫氫酶增高，總膽紅素增高， C3dDAT陽性，CAs≥64[15]等。國外學者報道一位德國和尼加拉瓜血統(tǒng)的57歲患有CAD的男子，在眼科常規(guī)白內障手術中，由于在室溫下平衡鹽溶液的間歇流動降低了結膜的溫度，在手術顯微鏡下很容易看到結膜血管中的冷凝集反應, 他們描述可以很容易地通過普通裂隙燈觀測到冷凝集現(xiàn)象，這種方法可作為冷凝集素病快速篩選的新方法[16]，受到上述病例的啟發(fā)，甲襞微循環(huán)檢測已廣泛應用于臨床研究，甲襞是人體內構型最簡單的毛細血管，甲襞微循環(huán)觀察是臨床常用的觀察活體微循環(huán)動態(tài)的窗口，所顯示的微循環(huán)清晰度、流速、流態(tài)及其微血管周圍狀態(tài)等，都是反映微循環(huán)灌流狀態(tài)的重要指標，當出現(xiàn)異常時甲襞微循環(huán)會出現(xiàn)紅細胞聚集、流速下降、出血等變化，如果給予CAD患者適當冷刺激，是否可以看到甲襞微循環(huán)中的冷凝集反應，這在我們今后臨床工作中有機會可以嘗試研究。

國外學者制定一個診斷標準[17]見表1，該標準的診斷必備指標以實驗室結果為主，包括溶血、直接抗人球試驗、CA滴度三個方面，同時需要排除惡性疾病，該標準除了診斷必備指標之外，還給出驗證標準，建議我們盡可能取得骨髓病理組織去進一步診斷。

表1 冷凝集素病診斷標準

4 治療

CAD治療缺乏統(tǒng)一的標準，主要包括藥物治療和非藥物治療兩方面。

4.1 藥物治療 (1)糖皮質激素是治療自身免疫性疾病的傳統(tǒng)藥物，對CAD的療效還不確切，在少數(shù)有效者中，常常需大劑量維持緩解狀態(tài)，目前不推薦使用。(2)B細胞靶向藥物：現(xiàn)階段的臨床報道是利妥昔單抗單藥/聯(lián)合用藥，單藥治療有效率在50%左右，聯(lián)合用藥包括聯(lián)合氟達拉濱或者苯達莫司汀，在一項前瞻性多中心試驗中[18]，29例患者接受利妥昔單抗和口服氟達拉濱治療，22例(76%)有反應，在一項前瞻性的、非隨機的多中心試驗中[19]，45例符合條件的患者分別接受利妥昔單抗苯達莫司汀，32例(71%)患者有反應;兩者都取得一定的療效，但血液學方面的藥物不良反應需要監(jiān)測。(3)補體抑制劑是近些年來出現(xiàn)的治療自身免疫性疾病新型藥物，已上市的依庫珠單抗(Eculizumab，單克隆抗C5抗體)，價格昂貴，目前已被批準治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)和非典型溶血性尿毒癥綜合征(aHUS)，研究者對13例患者進行了一項前瞻性臨床試驗[20]，研究發(fā)現(xiàn)雖然血紅蛋白水平的增加是輕微的，沒有顯著改善生活質量，但該研究顯示輸血需求和乳酸脫氫酶水平顯著降低。還有病例報告顯示，1例CAD患者在經歷了手術或感染引起的病情多次加重后，接受了心臟手術，使用eculizumab可以起到預防作用，以上的研究說明C5抑制在一些患者中有適度的有益效果。其他的用于治療CAD的補體抑制劑進入臨床試驗或者正在開發(fā)中，迄今為止最全面的CAD補體抑制研究是抗C1s小鼠單克隆抗體TNT003的體外實驗，體外實驗驗證了TNT003對鈣誘導的人紅細胞補體活性的影響，使用來自40例CAD患者的CA樣本，發(fā)現(xiàn)單克隆抗體有效地抑制CA誘導的C3片段沉積在紅細胞上，并阻止吞噬細胞吞噬紅細胞。TNT003還抑制了CA誘導的、經典通路驅動的過敏毒素C4a、C3a和C5a的產生，研究其人源對應物BIVV009，在IB期試驗中，6例典型原發(fā)性CAD患者接受了BIVV009靜脈注射[21]，在所有這6例嚴重貧血患者中立即停止溶血，使血紅蛋白水平平均增加4.3g/dl，并在治療期間消除輸血需求，沒有發(fā)生感染性并發(fā)癥，BIVV009現(xiàn)已進入3期臨床試驗；ANX005是一種以C1q為靶點的人源化單克隆抗體，體外實驗也顯示它可以防止接觸CAD血清的紅細胞上C4和C3片段沉積，從而導致溶血的劑量依賴性降低[22]；APL-2是一種聚乙二醇化compstatin類似物，用于皮下注射，compstatin家族是一組環(huán)狀肽，通過與C3結合抑制補體激活，干擾轉化酶的形成和C3蛋白水解，在兩個Ⅰ期臨床試驗中，共有51名健康志愿者參與了應用APL-2的研究[9]，對補體活性的監(jiān)測顯示，該研究藥物對經典途徑和替代途徑的抑制效果顯著，藥效學評估結果也令人滿意，不良事件少，但最長給藥時間只有28d，總的來講目前用于治療CAD的藥物不多，通常使用的是B細胞靶向藥物，療效有限，補體抑制劑的研究顯示出一定應用前景，但目前處于初步階段，療效還需更多的臨床研究去評估，補體的長期抑制可能引起了感染風險加重，特別是腦膜炎球菌的感染風險，需要通過適當?shù)囊呙缃臃N并最終長期加以預防。

4.2 非藥物治療 血漿置換可以用于急性溶血危急狀態(tài)，輸血可以改善貧血，脾切除術治療CAD也有報道，但效果不佳。

5 管理

CAD患者血管內溶血可由細菌或其他發(fā)熱性疾病引發(fā)，應及時治療，CAD患者應盡可能避免暴露在寒冷的環(huán)境中，注意保暖，穿好衣服保護遠端肢體。住院期間，患者應避免冷液靜脈注射，輸血、輸液時需要控溫器監(jiān)測溫度，對于手術患者，特別涉及系統(tǒng)冷卻和心臟停搏的手術的，圍手術期管理是手術成功的重要因素，如果處理不當，將會有致命結果[23]。

6 總結

CAD是罕見的以自身免疫性溶血性貧血為特征的疾病，它應與CAS從概念上區(qū)分開來，后者常見于感染或者淋巴瘤等，貧血的過程主要啟動了經典補體通路，目前治療上無特效治療,B細胞靶向治療在臨床研究中取得一定療效，補體抑制劑可能是今后治療的方向，CAD患者除了藥物治療，平時自我管理尤為重要，需要注意保暖等，手術患者圍手術期管理對醫(yī)生來說是一種挑戰(zhàn)，總之CAD的研究需要更多的多中心，大樣本的研究