魏宏宇，李宗濤，魏 曼，馮 忖，王洪月，劉 欣，魏曉娜

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050090；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050013；3.黃驊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 黃驊 061110；4.河北女子職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河北 石家莊 050073）

慢性腎衰竭是指由于各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)明顯萎縮，不能維持其生理功能。臨床表現(xiàn)為腎功能損傷、蛋白尿、水腫、高血壓、電解質(zhì)紊亂等。積極治療原發(fā)病、防治并發(fā)癥、避免和糾正導(dǎo)致慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素成為臨床診療方向[1]。中醫(yī)學(xué)治療慢性腎衰竭突出強(qiáng)調(diào)整體觀念、遵循辨證論治理論。魏曉娜教授，全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，師承國醫(yī)大師李佃貴教授，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)臨床及科研工作近30年，以濁毒理論辨治慢性腎衰竭，顯著提高了臨床療效及患者生活質(zhì)量。筆者有幸跟隨魏曉娜教授學(xué)習(xí)，獲益頗豐，現(xiàn)將其基于“濁毒理論”治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 濁毒理論概述

濁毒理論是李佃貴教授在慢性胃炎的治療中創(chuàng)立的中醫(yī)病因病機(jī)理論。濁者[2]，最初指水谷精微中稠厚部分和排泄的污濁之物。李佃貴教授認(rèn)為濁與濕同類，取其穢濁黏膩之性。毒，最初指毒草。《金匱要略心典》中載：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！薄岸尽本哂卸喾N詮釋，藥氣過盛可為毒，有“大毒”“小毒”之謂；六淫過亢可成毒。《素問·五常政大論篇》中載“濕毒”“熱毒”即為濕邪、熱邪偏勝所致。李佃貴教授認(rèn)為，濁毒既可為外邪，也可作為內(nèi)邪。作為外邪，其由自然界的穢濁之氣，外感之毒而生；作為內(nèi)邪，其為臟腑功能紊亂，氣血陰陽失調(diào)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，如濕、濁、毒。濁毒之邪作用于人體，循人體絡(luò)脈體系由表入里，由局部至全身。

濁與毒極易相生互助；濁性黏滯，易結(jié)滯脈絡(luò)，阻礙氣機(jī)，纏綿耗氣[3]；毒邪性烈善變，易化熱耗傷陰津，壅腐氣血。濁毒侵及人體，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，日久燔灼津液，致臟腑敗傷。其病期冗長，病久入血入絡(luò)，可致瘀血阻絡(luò)，更易耗血?jiǎng)友?，敗壞臟腑，而呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，且疾病頑固難愈，變證多端。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)典籍中并無慢性腎衰竭的特定論述。根據(jù)其少尿、無尿、水腫、乏力、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)學(xué)中“癃閉”“關(guān)格”“溺毒”等范疇[4]。1997年《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》[5]以慢性腎衰竭臨床癥狀頒布了“慢性腎衰”之病名。

魏曉娜教授認(rèn)為慢性腎衰竭由濁毒致病，多屬正虛邪實(shí)之證。慢性腎衰竭是由各類腎臟疾病發(fā)展而來，或因七情不暢，或因嗜食肥膩之品，或因年高體虛，致脾腎衰?。黄⑻摑窬刍瘽?，病程纏綿，病久損傷腎氣，腎虛火不暖土，水液無法蒸騰；濁邪內(nèi)停于機(jī)體，久郁化熱，壅塞經(jīng)絡(luò)，致氣機(jī)不暢，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，蘊(yùn)久化毒；濁與毒相互搏結(jié)，進(jìn)而耗傷臟腑氣血津液，從而造成濁毒、津血停留，化生痰濁瘀血，從而造成濁毒瘀阻證。生理狀態(tài)下，機(jī)體能及時(shí)排泄體內(nèi)毒素。若毒素蓄積在體內(nèi)無法及時(shí)排出，則易耗傷正氣，加重臟腑功能失調(diào)，使氣血運(yùn)行失常。這時(shí)濁毒由病理產(chǎn)物進(jìn)一步轉(zhuǎn)為致病因素，從而呈現(xiàn)因虛致實(shí)，實(shí)更傷正。慢性腎衰竭患者經(jīng)歷了虛、濁、毒、更虛的過程[6]。因此，脾腎虧虛為病機(jī)之本，濁毒瘀阻是導(dǎo)致標(biāo)證之因，終致本虛標(biāo)實(shí)之象。

3 基于濁毒理論論治慢性腎衰竭

《醫(yī)宗必讀》中載：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生?！蔽簳阅冉淌趫?jiān)持以“雙補(bǔ)雙通”原則治療慢性腎衰竭?！半p補(bǔ)”即健脾、補(bǔ)腎；“雙通”即化濁解毒，活血通絡(luò)。故魏曉娜教授自擬健脾補(bǔ)腎化濁解毒方。健脾補(bǔ)腎化濁解毒方加減治療慢性腎衰竭療效確切。該方由黃芪、炒白術(shù)、積雪草、土茯苓、水蛭、莪術(shù)、石見穿、綿萆薢、酒大黃、水牛角絲組成。煎服法：1劑/d，水煎2次，共取汁400 mL，分早、晚2次溫服。健脾補(bǔ)腎化濁解毒方功效主要有以下三方面。

3.1 健脾補(bǔ)腎《素問·至真要大論篇》云：“損者溫之”。腎藏精，為先天之本，仰賴后天水谷精微的充養(yǎng)；脾為后天之本，脾臟也需依賴腎陽的溫煦以推動(dòng)氣血化生。脾胃為中焦氣機(jī)升降的樞紐，故健脾益氣，使胃納正常，清氣得升，濁氣得降，正氣存，化源充，陰精內(nèi)藏，以助腎之氣化。臨床診治慢性腎衰竭患者時(shí)應(yīng)注重先后天共補(bǔ)，脾腎同調(diào)。方中黃芪甘溫，宜重用。張錫純云：“黃芪能大補(bǔ)肺氣，以益腎水之源”，可益氣生津升陽以顧護(hù)先天生機(jī)之根，既能達(dá)表固衛(wèi)，又能充絡(luò)攝血。黃芪補(bǔ)而不滯，緩緩圖之，可達(dá)清補(bǔ)之效。黃芪佐以炒白術(shù)，共行運(yùn)化水谷、健脾益氣、利水消腫之功，以后天養(yǎng)先天以補(bǔ)腎?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪、炒白術(shù)可減少尿蛋白，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，增加腎臟血流，從而能減緩腎功能衰退，保護(hù)腎功能。白術(shù)有抑制炎癥因子生成、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤的作用[7-8]。

3.2 利水祛濕，化濁解毒《醫(yī)門法律·關(guān)格門》中主張釜底抽薪、批郤導(dǎo)窾，強(qiáng)調(diào)濁毒應(yīng)疏導(dǎo)通利，給病邪以出路[9]。脾制水，腎藏水，脾腎二臟功能失常則水谷運(yùn)化失司。水液代謝失調(diào)，聚而成濕停于體內(nèi)，蘊(yùn)濁蘊(yùn)毒而致本虛標(biāo)實(shí)之證。濁毒蓄積于體內(nèi)，更加影響脾的升清降濁、腎的氣化蒸騰，困遏清陽，則可見頭重昏蒙，疲乏，口苦黏膩；濁毒蘊(yùn)于中焦，則見脘腹脹滿、胸悶痞滿，食少納呆，惡心嘔吐；濁毒阻于下焦，則身體困重，下肢水腫尤甚，大便黏膩不爽。方中土茯苓味甘性平，長于利水祛濕、解毒化濁，兼能入絡(luò)，泄腎中濁毒。慢性腎衰竭“久病入絡(luò)”，活血通絡(luò)更利于濁毒外泄[10]。積雪草性寒，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有清熱利濕、解毒消腫、活血療瘡之功。綿萆薢味苦性平，具有利濕去濁、祛風(fēng)除痹的功效。水牛角絲味苦咸性寒，清熱涼血，解毒化濁。四藥合用既可增強(qiáng)解毒除濕之功，又可助濁毒從二便而解。研究表明，積雪草能夠調(diào)控多種細(xì)胞因子的表達(dá)，對致腎小球硬化的纖維因子有明顯的抑制作用[11]。綿萆薢具有顯著降尿酸、保護(hù)腎臟、抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)及抗骨質(zhì)疏松等作用[12]。土茯苓能選擇性地抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，抑制系膜基質(zhì)增生，延緩腎衰竭的進(jìn)展[13]。水牛角絲具有抗炎作用，能提高人體免疫功能[14]。

3.3 活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò) 慢性腎衰竭病久纏綿，患者正氣虧耗，氣血化生乏源，而推動(dòng)無力致正虛血瘀，正如《素問》中記載：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛”。另外病久臟腑濕邪停聚，化為濁毒，困阻三焦，影響血液運(yùn)行，血液凝滯成瘀，聚積于腎絡(luò)[15]。夾瘀血者，多見面色黧黑，口唇、爪甲青紫，肌膚甲錯(cuò)，腰部刺痛，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，脈沉細(xì)澀。慢性腎衰竭瘀阻腎絡(luò)證患者病理形態(tài)學(xué)常見微血管病變、毛細(xì)血管基底膜增厚、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化[16]，故在健脾補(bǔ)腎化濁解毒方中加入活血化瘀之品可促進(jìn)腎臟微循環(huán)，保護(hù)殘存腎單位。張景岳言：“大黃……欲速者生用，泡湯便吞；欲緩者熟用，和藥煎服。”生大黃苦寒峻下之功強(qiáng)于酒大黃，為濁毒瘀滯大便不通患者的首選，但慢性腎衰竭患者病久體虛，生大黃易損傷脾胃陽氣，故方中采用酒大黃活血化瘀，兼顧通腑。酒性走竄，可引藥性上行，下走腸道，尤適用于慢性腎衰竭病久氣虛血瘀的患者[17]。石見穿性涼，歸胃、肝、肺經(jīng)，可清熱利濕，活血化瘀止痛，散結(jié)消腫。水蛭、莪術(shù)破血逐瘀，搜邪通絡(luò)以增強(qiáng)活血化瘀之力，使瘀血去，新血生。藥理研究發(fā)現(xiàn)，酒大黃具有抑制腎小管內(nèi)皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，抗腎臟纖維化作用[18]。石見穿對機(jī)體免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)的作用[19]。莪術(shù)能夠抗炎、抗腎臟纖維化、改善腎臟血流灌注[20]。水蛭可降低尿蛋白，減輕腎小球損傷，降低血肌酐，延緩腎衰竭進(jìn)展[21]。

魏曉娜教授針對慢性腎衰竭虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)，靈活運(yùn)用中醫(yī)外治法，輔以中藥直腸滴入以通腑泄?jié)?，為慢性腎衰竭的診療提供了完整的方案。

中藥直腸滴入通過肛門使藥液直接進(jìn)入腸道，利用腸壁組織半透膜特性，藥物通過彌散及超濾作用清除血中分子物質(zhì)，促進(jìn)氮代謝產(chǎn)物的腸道排泄，從而降低體內(nèi)肌酐和尿素氮水平[22]。魏曉娜教授自擬通腑泄?jié)岱?。方中大黃、芒硝、土茯苓為君藥，解毒化濁；紅花、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎為臣藥，養(yǎng)血化瘀；煅牡蠣收斂固澀，防大黃攻泄太過，力不傷正；地龍、僵蠶舒筋活絡(luò)，共為佐使藥。其中大黃用量需根據(jù)患者體質(zhì)、大便次數(shù)調(diào)整，患者每日大便2～3次為宜。針對惡心、嘔吐較重，不能口服中藥，或有高鉀血癥者，需嚴(yán)格控制攝水量，防止因水腫加重腎臟負(fù)擔(dān)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，67歲，2021年2月27日初診。因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高4年，加重伴雙下肢水腫3 d”就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)周身乏力，伴雙下肢水腫，就診于某社區(qū)門診，查血肌酐127 μmol/L，口服金水寶片。此后患者定期復(fù)查腎功能，未予?？葡到y(tǒng)治療。4個(gè)月前，患者雙下肢水腫加重，血常規(guī)及生化檢查示：血紅蛋白108 g/L，尿素氮11.4 mmol/L，血肌酐254 μmol/L，計(jì)算eGFR 25.02 mL/（min·1.73m2），診斷為慢性腎臟病4期，予降血壓、糾正貧血、保護(hù)腎功能、改善腎臟微循環(huán)等治療后好轉(zhuǎn)。3d前患者雙下肢水腫加重，就診于我院門診，查生化檢查示：白蛋白36.2 g/L，尿素氮10.4 mmol/L，血肌酐269 μmol/L，尿酸463 mmol/L，β2-微球蛋白6.18 mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），潛血（+）；血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白101 g/L；泌尿系超聲示：左腎大小約83mm×42mm×38mm，右腎大小約85mm×33 mm×32 mm，雙腎體積明顯縮小，實(shí)質(zhì)部回聲增強(qiáng)，皮髓界限不清晰。血糖、血脂、甲狀腺功能八項(xiàng)未見明顯異常?？滔掳Y見：雙下肢水腫，周身乏力，腰膝酸軟，納差，不思飲食，寐可，尿中泡沫多，夜尿2～3次，大便黏膩，每日一行，舌暗紅，苔白膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病4期。中醫(yī)診斷：慢性腎衰；辨證：脾腎陽虛，濁毒瘀阻。治法：健脾益腎，化濁解毒。處方：黃芪30 g，麩炒白術(shù)15 g，麩炒山藥15 g，麩炒熟地黃10 g，淫羊藿10 g，土茯苓20 g，綿萆薢20 g，積雪草30 g，六月雪15 g，大黃（后下）9 g，莪術(shù)9 g，水蛭3 g。7劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分2次溫服。囑患者7 d后復(fù)診，并避風(fēng)寒，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

2診：2021年3月6日，患者服藥后水腫減輕，納食改善，仍倦怠乏力，時(shí)有畏寒，腰膝酸軟，尿中有泡沫，夜尿頻多，大便日行一次，質(zhì)稀。舌暗，苔白，脈沉。前方加杜仲12 g，續(xù)斷15 g，桑螵蛸9 g，桂枝12 g，淡附片6 g，改大黃為酒大黃（后下）12 g。14劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分兩次溫服。予中藥直腸滴入通腑泄?jié)岱剑ù簏S、牡蠣、土茯苓各30 g，當(dāng)歸、槐米各20 g，醋莪術(shù)、地龍、炒僵蠶各15 g，紅花、川芎各10 g，芒硝9 g），1劑/d，水煎取汁分2次保留灌腸，每次150 mL。并囑患者若大便次數(shù)達(dá)3～5次，可食50～75 mL熱粥，不可多食。

3診：2021年3月20日，患者精神可，訴乏力減輕，納食改善，大便成形，每日約3次。生化檢查提示：白蛋白40.1 g/L，尿素氮8.4 mmol/L，血肌酐189 μmol/L，尿酸414 mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白113 g/L。效不更方，以求長效，繼服2診方14劑，并予通腑泄?jié)岱奖Ａ艄嗄c。此后以2診處方加減服用5個(gè)月余，偶有體倦乏力，腰膝酸軟，血肌酐波動(dòng)在102～139 μmol/L，自訴精神狀態(tài)、體能均較前改善。

按語：本案患者為老年男性，隨著年齡漸長，脾腎虧虛，加之久病虛勞等因素，腎氣不充，固攝無權(quán)，氣化不利，出現(xiàn)腰膝酸軟、乏力、夜尿頻多等癥狀。又因腎元虧虛，開闔失司，脾胃升降失常，日久化為濁毒。方中黃芪健脾益腎，固攝精微，利水消腫；麩炒白術(shù)既補(bǔ)氣健脾又燥濕運(yùn)脾，使脾胃運(yùn)化得力，燥濕得濟(jì)；麩炒山藥為平補(bǔ)之品，入脾經(jīng)而助脾，入腎經(jīng)而固腎，有補(bǔ)益脾腎之妙；熟地黃益腎補(bǔ)血，有陰中求陽之意。“腎如薪火，脾如鼎釜”，脾只有得腎陽的溫煦，才能運(yùn)轉(zhuǎn)正常。淫羊藿補(bǔ)腎陽之本，配伍川芎，既制熟地黃、淫羊藿滋膩礙胃，又達(dá)活血化瘀之效；土茯苓、綿萆薢、積雪草利濕解毒；水蛭通絡(luò)走竄；莪術(shù)增強(qiáng)活血行氣之功；諸藥合用，使?jié)岫镜孟?，精氣得充，瘀祛新生?診時(shí)，患者訴水腫減輕，納食改善，提示中焦氣機(jī)升降有權(quán)，正氣漸充；但仍腰膝酸軟，夜尿頻，故予杜仲強(qiáng)腰膝；續(xù)斷補(bǔ)腎助陽強(qiáng)筋骨，以助腎中元陽；桑螵蛸補(bǔ)腎固精縮尿；桂枝、淡附片溫通經(jīng)脈，助陽益腎改善患者夜尿頻、畏寒癥狀。魏曉娜教授在治療老年慢性腎衰竭時(shí)尤為重視大黃一藥的靈活應(yīng)用。初診時(shí)，因勢利導(dǎo)，使邪有出路，使用大黃通腑泄?jié)幔脐愔滦隆?診時(shí)患者大便次數(shù)雖沒有明顯改善，但考慮患者臟氣衰弱，虛不受攻，生大黃易損傷脾胃陽氣，犯虛虛之戒[23]。魏曉娜教授遂改用酒大黃增活血化瘀之力，增加中藥直腸滴入以通腑泄?jié)?，化濁解毒。本案除了注重用藥配伍外，還囑患者“得快利后，當(dāng)以小量糜粥自養(yǎng)”以保護(hù)胃氣，扶正祛邪與顧護(hù)脾胃雙管齊下，使正氣存，而后氣血生，生機(jī)乃復(fù)。

5 小 結(jié)

魏曉娜教授認(rèn)為濁、毒、虛是慢性腎衰竭病久難愈的根本，應(yīng)用健脾補(bǔ)腎化濁解毒方化裁，聯(lián)合中藥直腸滴入，能有效降低血肌酐，保護(hù)殘余腎功能，延緩進(jìn)入透析的時(shí)間。