張 超，陳惠慶，宋繼文，郝海龍，劉洪宇

(山西省腫瘤醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030013)

陰莖癌是一種少見的泌尿系腫瘤，多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。由于民族、國家以及衛(wèi)生情況的差異，不同國家的發(fā)病率也存在明顯的差異，南美洲、亞洲和非洲的發(fā)病率最高，歐洲和北美相對較低，陰莖癌占惡性腫瘤的0.4%～0.6%[1-2]。陰莖癌的病因仍不明確，目前認(rèn)為吸煙、包莖、人類乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)等因素與陰莖癌有關(guān)[3]。還可能與患者社會及經(jīng)濟地位差、艾滋病病毒感染、教育文化水平低、生殖器疣、陰莖裂傷以及性伴侶數(shù)量多等因素有關(guān)[4-5]。美國的一項研究發(fā)現(xiàn)肥胖可能與陰莖癌有關(guān)，該研究還發(fā)現(xiàn)，肥胖和侵襲性陰莖癌高風(fēng)險相關(guān)[6]。在后續(xù)研究中，他們發(fā)現(xiàn)了肥胖和侵襲性陰莖癌的確切聯(lián)系[7]。區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目、位置、結(jié)外侵犯以及淋巴結(jié)清掃的時機，是患者的重要預(yù)后因素[8-10]。雙側(cè)腹股溝淋巴清掃是腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的有效治療方案，但是目前對cN0期(體檢和影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))的患者是否行預(yù)防性淋巴清掃仍有爭議。本研究回顧性分析了我院收治的進(jìn)行預(yù)防性淋巴清掃的cN0患者，術(shù)后進(jìn)行追蹤隨訪，評估預(yù)防性淋巴清掃的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1淋巴結(jié)清掃組 選取山西省腫瘤醫(yī)院2010年1月至2021年1月實施預(yù)防性淋巴清掃的cN0期陰莖癌患者41例為清掃組。對于T1G3以上的患者我們推薦患者行淋巴清掃；對于小于T1G3的患者，考慮患者經(jīng)濟條件差、依從性差，會向患者及家屬告知同期行淋巴清掃的優(yōu)點及缺點，并告知存在過度治療的可能，經(jīng)患者及家屬同意后選擇淋巴清掃。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書；術(shù)前體檢及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)、未取活檢，術(shù)后病理結(jié)果均為鱗狀細(xì)胞癌。其中5例患者行陰莖全切加雙側(cè)腹股溝淋巴清掃，36例患者行陰莖部分切除加雙側(cè)腹股溝淋巴清掃。采用美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版陰莖癌的TNM分期(表1)。根據(jù)淋巴清掃術(shù)后病理結(jié)果，單側(cè)淋巴結(jié)清掃數(shù)目為5～20枚，平均8.4枚；11例患者為淋巴結(jié)陽性(T1G2期4例，T1G3期3例，T2期1例，T3期3例)，陽性率為26.8%，其中N1期患者9例、N2期患者2例。

1.1.2淋巴結(jié)未清掃組 選取山西省腫瘤醫(yī)院2010年1月-2021年1月未實施預(yù)防性淋巴清掃cN0期陰莖癌患者51例為未清掃組，患者采取定期隨訪監(jiān)測策略。一部分T1G3以上的患者不接受行腹股溝淋巴清掃，選擇原發(fā)病灶切除后定期監(jiān)測。小于T1G3的患者，若經(jīng)濟條件可、文化水平較高、依從性好，我們建議患者定期監(jiān)測。所有患者術(shù)前體檢及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，未取活檢。術(shù)后病理結(jié)果均為鱗狀細(xì)胞癌，其中4例患者行陰莖全切，47例患者行陰莖部分切除。采用AJCC的第8版陰莖癌的TNM分期(表1)。

表1 腹股溝淋巴清掃組和未清掃組基線資料比較

兩組患者術(shù)后均未進(jìn)行放療及化療，年齡及腫瘤分期的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法腹股溝淋巴清掃范圍：參照根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃的范圍，在此基礎(chǔ)上，下緣和外側(cè)緣減少2 cm左右范圍，深度為覆蓋于肌肉表面的肌膜，對股血管進(jìn)行骨骼化處理，保留大隱靜脈。清掃均為雙側(cè)腹股溝淋巴清掃。陰莖部分切除切緣距離腫瘤1 cm以上。

1.2 術(shù)后隨訪腹股溝淋巴清掃術(shù)后結(jié)果為陽性的患者以及未進(jìn)行腹股溝淋巴清掃的患者前兩年每3個月1次進(jìn)行腹股溝檢查，3～5年6個月1次腹股溝檢查。腹股溝淋巴清掃術(shù)后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的患者前兩年每3個月1次腹股溝檢查，3～5年每年1次。隨訪包括門診隨訪及電話隨訪。同時指導(dǎo)患者自檢發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的信號，使得患者可以進(jìn)行自我體檢。兩組患者術(shù)后隨訪10個月～10年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 23．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計患者3年疾病特異性生存率，從患者手術(shù)后開始計算，至患者死亡的時間(排除非陰莖癌因素導(dǎo)致的死亡)，兩組間率的比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者3年疾病特異性生存率比較清掃組3年疾病特異性生存率97.6%(40/41)顯著高于未清掃組78.4%(40/51)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007，表2)。

表2 清掃組與未清掃組3年疾病特異性生存率比較 [例(%)]

2.2 兩組中T1G1+T1G2期患者3年疾病特異性生存率比較T1G1+T1G2期患者，清掃組3年疾病特異性生存率為100%(26/26)，顯著高于未清掃組82.1%(32/39)，使用Fisher’s確切概率法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.022，表3)。

表3 兩組T1G1+T1G2期患者3年疾病特異性生存率比較 [例(%)]

3 討 論

區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移的范圍及數(shù)量是陰莖癌重要的預(yù)后因素。2008年的一項研究發(fā)現(xiàn)75例cN0期患者中18例(24%)存在微轉(zhuǎn)移，研究還指出同期行淋巴清掃的患者，其10年無病生存率為71%，而延期行淋巴清掃的患者降至30%[11]。在CHIPOLLINI等[12]的研究中，7 340例cN0M0患者中有29.5%的患者接受早期區(qū)域淋巴清掃，早期淋巴清掃者的總生存率顯著增高；同時在CHIPOLLINI等[13]的另一項研究中，早期行腹股溝淋巴清掃患者5年疾病特異性生存率為64.1%，延遲行淋巴清掃組為39.5%，其中cN0患者中 5年疾病特異性生存率早期清掃組為78.6%，延遲清掃組為45.8%。本研究中在進(jìn)行腹股溝淋巴清掃的41例cN0期患者中有11例患者為淋巴結(jié)陽性，陽性比例為26.8%。THURET等[14]分析了655例cN0T1期鱗狀細(xì)胞癌、均未行腹股溝淋巴清掃患者的資料，在原發(fā)腫瘤切除后，T1G1、T1G2、T1G3期患者的5年癌癥特異性死亡率分別為2.6%、10%、15.9%，由此作者建議對于T1G3可選擇行腹股溝淋巴清掃、T1G1可選擇積極監(jiān)測，而對于T1G2提出了疑問。NAUMANN等[9]在對8例pT1G2的陰莖癌患者的研究中，認(rèn)為人們低估了pT1G2期陰莖鱗狀癌的自然進(jìn)程及轉(zhuǎn)移潛能，提倡早期行腹股溝淋巴清掃。而在對T2～T3期的陰莖癌患者研究中，KROON等[15]發(fā)現(xiàn)，微轉(zhuǎn)移灶如果早期就行腹股溝淋巴清掃術(shù)，其3年疾病特異性生存率為84%，而在監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)再行手術(shù)，其3年疾病特異性生存率為35%。在2019版中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南中推薦：pT1a期轉(zhuǎn)移風(fēng)險低，可選擇定期監(jiān)測；pT1b～pT4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，推薦根治性淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。本研究中進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃的患者包含了T1期患者32例，其中T1G1期12例、T1G2期14例、T1G3期6例，T2期患者3例，T3期患者6例，患者3年疾病特異性生存率為97.6%，明顯高于未行淋巴清掃組。預(yù)防性腹股溝淋巴清掃中，T1G1+T1G2期患者3年疾病特異性生存率為100%，高于未清掃組的82.1%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)我國目前的國情，很多陰莖癌患者來源于農(nóng)村，由于患者的文化水平較低、經(jīng)濟承受力較差，導(dǎo)致患者的依從性較差：其中不少患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)腹股溝轉(zhuǎn)移，因為延誤治療，導(dǎo)致腫瘤無法切除或者廣泛轉(zhuǎn)移，如果對這類患者進(jìn)行觀察和監(jiān)測，可能使患者喪失清掃的機會，最終造成更加嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；對于T1G2期患者，如果考慮患者依從性差(比如原發(fā)病發(fā)現(xiàn)數(shù)年才考慮就診)，我們建議患者行早期淋巴結(jié)清掃術(shù)，可以改善患者的生存。對于陰莖癌患者的治療，除了按照指南規(guī)范進(jìn)行治療，我們還應(yīng)該考慮患者實際生活情況，進(jìn)行個體化治療，患者能更大程度獲益。

本研究的缺陷為回顧性研究，存在固有的混雜因素，并且樣本量較少，仍需大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步明確研究結(jié)論。