趙利霞，董 良

(河南省中醫(yī)院骨病二科，河南 鄭州 450002)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種侵害骶髂關(guān)節(jié)及中軸脊柱的進展性炎性疾病[1]。AS在我國青壯年人群中發(fā)病率為0.19%～0.48%，致殘率高達25%[2]。早、中期AS主要臨床癥狀為腰背疼痛、僵硬，病情進一步發(fā)展可引起脊柱形態(tài)改變，腰椎后凸畸形，矢狀面穩(wěn)定性改變，并可累及心臟、肺部等器官，嚴(yán)重影響患者的日常生活，甚至危及生命[3-4]。AS病機可能與遺傳、感染、免疫、內(nèi)分泌、環(huán)境等因素有關(guān)[5]。目前，AS無法根治，主要治療藥物包括非類固醇抗炎藥(如美洛昔康片)、抗風(fēng)濕藥、腎上腺皮質(zhì)激素、改善局部血液微循環(huán)藥、生物制劑[6]，不良反應(yīng)多。中醫(yī)藥可通過多途徑(如針刺、中藥熱奄包、中藥湯劑)治療疾病，療效較好[7]，其中通過針刺局部刺激可改善機體局部微循環(huán)，疏通脈絡(luò)；中藥熱奄包外敷使藥力直達病灶，生物利用度高，副作用小。2020年1月—2021年2月，筆者觀察針刺聯(lián)合中藥熱奄包治療輕、中度AS的療效及對Bath AS計量指數(shù)(BASMI)、Bath AS綜合指數(shù)(BAS-G)、Dickkopf相關(guān)蛋白-1(DDK-1)的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)院收治的90例早、中期AS患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組45例，男32例，女13例；年齡21～35歲，平均(28.10±2.11)歲；病程3～15個月，平均(7.20±0.90)月；病程分期[10]為輕度者19例，中度26例。對照組45例，男34例，女11例；年齡20～35歲，平均(27.61±1.90)歲；病程3～14個月，平均(7.11±0.81)月；病程分期[10]為輕度者21例，中度24例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(HNZY2020KY016)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[8]。①骶髂關(guān)節(jié)劇烈疼痛，晨僵時間≥3 h；②深呼吸胸廓幅度低于同齡、同性別健康人；③脊柱前屈、側(cè)彎明顯受限；④側(cè)骶髂關(guān)節(jié)為Ⅲ～Ⅳ級，或(和)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)Ⅱ～Ⅳ級。符合①②③中任意一項，且符合④，即可診斷。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中“骨痹”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰骶、脊柱、頸椎疼痛，晨僵，腰膝酸軟。次癥：夜晚疼痛加重，腰脊屈伸受限，腰背發(fā)冷，畏寒喜暖。舌脈：舌暗苔薄，脈沉細。

2.3 病程分期標(biāo)準(zhǔn)

按照《強直性脊柱炎臨床分期探討》[10]。①輕度：脊柱屈伸不利，影像學(xué)可見骶髂關(guān)節(jié)間隙、腰椎小關(guān)節(jié)無改變；②中度：脊柱屈伸不利，部分強直，影像學(xué)可見骶髂關(guān)節(jié)呈現(xiàn)鋸齒樣改變，腰椎小關(guān)節(jié)間隙模糊；③重度：脊柱強直，影像學(xué)可見骶髂關(guān)節(jié)融合，脊柱呈現(xiàn)竹節(jié)樣改變。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②病程分期為輕、中度者；③年齡20～35歲者；④簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并脊柱外傷、骨腫瘤和其他風(fēng)濕性疾病者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；③過敏體質(zhì)者。

4 治療方法

治療組給予針刺聯(lián)合中藥熱奄包。①針刺。主穴：腰L3～L5華佗夾脊、脊中、身柱、大椎。配穴：督俞、腎俞、腰俞、膈關(guān)、陽陵泉、阿是穴。選用直徑為0.25 mm、長為50 mm的華佗牌一次性毫針(蘇州醫(yī)療用品廠)。手法：腰L3～L5華佗夾脊直刺0.5寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補法，頻率60次/min，持續(xù)30 s，以下肢有放射性酸麻疼痛感為佳。針尖與皮膚呈60°角向上斜刺脊中、身柱、大椎1寸，得氣后采用平補平瀉法，行針 30 s。針尖與皮膚呈45 °朝脊柱方向斜刺督俞、腎俞、腰俞、膈關(guān)0.8寸。向下斜刺陽陵泉1.5寸，采用提插瀉法，以有發(fā)麻、放電樣感覺向下放射至足外踝處為佳。直刺阿是穴1寸，采用上下提插強刺激手法，提插幅度為0.5寸。以上穴位留針 20 min，每日1次。②中藥熱奄包外敷。藥物組成：雞血藤、黃柏各20 g，乳香、沒藥、澤蘭各15 g，威靈仙、地骨皮、大黃各10 g。上述中藥飲片粉碎后用蜂蜜調(diào)勻，裝入特制布袋，在微波爐中加熱40 s，將中藥熱奄包置于關(guān)元和命門穴，1 次/d，30 min/次。對照組給予美洛昔康片(由修正藥業(yè)集團四川制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 20191026，7.5 mg/片)，1 次/d，15 mg/次，口服。

兩組均連續(xù)治療4周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 臨床指標(biāo)

①觀察兩組BASMI[11]，包括耳緣到墻的距離、腰屈伸度、腰側(cè)彎度、頸旋轉(zhuǎn)度、踝間距，每項0～10分。評分越高表示病情越重。②觀察兩組BAS-G[12]，包括疾病對患者心理、生理、日常生活、社會關(guān)系的影響，分值0～10分。評分越高表示病情越重。③加拿大脊柱關(guān)節(jié)研究協(xié)會評分系統(tǒng)(SPARCC)[13]，采用超導(dǎo)型掃描儀(美國Ingenia公司)掃描骶髂關(guān)節(jié)，檢測疾病累及范圍、水腫強度，水腫深度，分值0～16分。評分越高表示病情越重。

5.2 實驗室指標(biāo)

抽取患者清晨空腹靜脈血，離心半徑為10 cm，以3 000 r/min的速度離心10 min，采用PLK-1120型酶聯(lián)免疫分析儀(鄭州恒瑞生物技術(shù)有限公司)測定兩組腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-23水平。采用RHY-1600型熒光檢測分析儀(德國Olympus公司)檢測DKK-1、骨特異性堿性磷酸酶(BALP)、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-2(TIMP-2)水平。

5.3 兩組治療后復(fù)發(fā)率及安全性

隨訪6～7個月，對比兩組復(fù)發(fā)率。觀察兩組消化不良、惡心嘔吐、便秘、頭痛、皮疹、腹痛的不良反應(yīng)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定。顯效：腰背疼痛、脊柱僵硬等主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，BASMI療效指數(shù)≥60%。有效：腰背疼痛、脊柱僵硬等主要癥狀有所改善，BASMI療效指數(shù)≥25%～<60%。無效：腰背疼痛、脊柱僵硬等主要癥狀無改善或加重，BASMI療效指數(shù)<25%。BASMI療效指數(shù)=(治療前BASMI評分-治療后BASMI評分)/ 治療前BASMI評分×100%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.99，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組AS患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后臨床指標(biāo)對比

兩組患者治療后，BASMI、BAS-G、SPARCC評分較治療前均降低(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組AS患者治療前后臨床指標(biāo)對比 分，

8.3 兩組治療前后炎癥因子對比

兩組患者治療后，TNF-α、IL-1β、IL-23較治療前均降低(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組AS患者治療前后炎癥因子對比

8.4 兩組治療前后DKK-1、BALP、TIMP-2對比

兩組患者治療后，DKK-1和BALP較治療前均升高(P<0.01)，且治療組高于對照組(P<0.01)；TIMP-2較治療前降低，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組AS患者治療前后DKK-1、BALP、TIMP-2對比

8.5 兩組治療后隨訪對比

治療組平均隨訪(6.57±0.42)月，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.32%(1/43)；對照組平均隨訪(6.52±0.45)月，復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為35.14%(13/37)。兩組對比，經(jīng)χ2檢驗，χ2=7.57，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/該組(顯效+有效)例數(shù)×100%。

8.6 兩組治療后不良反應(yīng)對比

兩組不良反應(yīng)對比，經(jīng)χ2檢驗，χ2=10.88，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 兩組AS患者治療后不良反應(yīng)對比 例

9 討 論

AS好發(fā)于青壯年，發(fā)病率男性高于女性。臨床表現(xiàn)為脊柱及其滑膜黏附點出現(xiàn)炎癥改變，脊柱軟骨及骨關(guān)節(jié)損害，血管翳出現(xiàn)[14]。西醫(yī)治療以改善局部血液微循環(huán)、緩解血管痙攣、降低血液黏度、干擾炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、增加炎癥介質(zhì)吸收、增強病灶組織的軟化、拮抗血液的凝固、激活吞噬細胞的吞噬能力、促進脊柱軟骨耗損恢復(fù)為主，但不良反應(yīng)多[15]。在患者沒有禁忌證的情況下，非甾體抗炎藥作為治療AS的一線藥物被專家強烈推薦。如果其中一種非甾體抗炎藥在連續(xù)足量使用14～28 d，患者臨床癥狀無明顯改善，可以換成另外一種非甾體抗炎藥進行治療[16]。美洛昔康片為非甾體抗炎藥，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用，其作用機制可能與抑制前列腺素的合成有關(guān)，《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[8]。AS屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“龜背風(fēng)”“脊痹”范疇[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AS發(fā)病是由于患者先天稟賦不足，外邪入侵，痹阻脈絡(luò)，阻滯關(guān)節(jié)，引起腰脊疼痛，屈伸不利。中醫(yī)外治法包括針刺、中藥熱奄包、中藥冷濕敷、中藥離子導(dǎo)入、刮痧、艾灸、火罐、中藥熏蒸、中藥溻漬、超聲藥物透入、中藥穴位貼敷等，可有效改善AS的關(guān)節(jié)疼痛等癥狀[16]。

通過針刺刺激可以改善局部微循環(huán)，緩解腰脊疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)。華佗夾脊位于脊柱旁開0.5寸，在第1胸椎至第5腰椎棘突下兩側(cè)，共34個穴位。上胸區(qū)域穴位主治上肢及心肺疾病，下胸區(qū)域主治胃腸疾病，腰部區(qū)域穴位主治脊柱、腰及下肢疾病。針刺腰L3～L5華佗夾脊穴可緩解脊柱周邊肌肉痙攣，調(diào)節(jié)局部氣血運行，減輕炎癥反應(yīng)，通暢脈絡(luò)，強健腰脊[18]。脊中、身柱、大椎屬督脈，沿脊柱行走，針刺其使針感直達病所，傳至脈絡(luò)，可振奮陽氣、舒筋活絡(luò)，促進機體局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)機體免疫，保護骨骼細胞，提高脊柱穩(wěn)定性[19]。陽氣津液由督俞輸入代謝，氣血由腎俞外輸膀胱經(jīng)，腰俞為脈氣轉(zhuǎn)輸之處，膈關(guān)為陽氣匯聚之所。針刺督俞、腎俞、腰俞、膈關(guān)具有補益腎陽、活血化瘀、溫陽化氣的作用，可改善機體微循環(huán)，調(diào)節(jié)氣血運行，減輕炎癥反應(yīng)，修復(fù)受損骨骼。

中藥熱奄包中雞血藤活血止痛，舒筋活絡(luò)；黃柏清熱燥濕，解毒化濁；乳香、沒藥活血止痛，消腫生?。粷商m活血祛瘀，利水消腫；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；地骨皮涼血除蒸，既可走里，又可走表；大黃瀉火攻積，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，助毒邪隨糞便排出。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[20-21]表明，方中多種藥物具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗衰老、抗氧化、提高機體免疫力的作用。以上諸藥通過熱奄包熱敷可溫通經(jīng)脈，活血祛瘀，化濕止痛。

本研究采用BASMI、BAS-G和SPARCC評價患者的脊柱活動指數(shù)、脊柱總體癥狀指數(shù)和影像學(xué)下脊柱特征。治療后，治療組患者的生活能力、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、影像學(xué)指數(shù)等明顯改善，提示針刺聯(lián)合中藥熱奄包可提高AS患者的脊柱功能，減輕脊柱損傷，增強脊柱耐受度。AS為多因素導(dǎo)致的慢性炎癥疾病，其發(fā)病與炎癥感染密切相關(guān)。當(dāng)機體遭遇炎癥侵襲時，TNF-α大量合成并釋放至血液中，且促進IL-1β分泌[22]。低濃度IL-1β具有免疫調(diào)節(jié)活性，高濃度IL-1β參與機體炎癥反應(yīng)而損傷正常的組織細胞。IL-23是白細胞和免疫細胞間相互調(diào)節(jié)的淋巴因子，當(dāng)機體遭受炎癥侵襲時，IL-23將感知信息傳至中樞調(diào)節(jié)神經(jīng)，刺激免疫系統(tǒng)，發(fā)揮抗炎作用[23]。治療組患者TNF-α、IL-1β、IL-23明顯降低，提示針刺聯(lián)合中藥熱奄包可通過降低機體炎癥反應(yīng)以減輕炎癥因子對脊柱的損害，提高患者脊柱功能；DKK-1 是維持骨骼穩(wěn)定的蛋白，與相應(yīng)的信號傳導(dǎo)通路受體結(jié)合，可促進成骨鈣化，保持骨骼韌性；TIMP-2可干擾骨骼形成蛋白酶的活性，使成骨細胞產(chǎn)生受阻[24]。治療組DKK-1、BALP明顯升高，TIMP-2明顯降低，提示針刺聯(lián)合中藥熱奄包具有誘導(dǎo)成骨細胞合成、促進骨質(zhì)鈣化、維持骨骼韌性的作用。

針刺刺激可疏通脈絡(luò)，緩解肌肉痙攣，使脊柱強厥；中藥熱奄包外敷，藥物可經(jīng)皮吸收直達病灶，促進局部血液循環(huán)，增加炎癥吸收。針刺聯(lián)合中藥熱奄包治療早、中期AS可有效緩解患者臨床癥狀，降低血清炎癥因子，改善骨化相關(guān)蛋白水平，復(fù)發(fā)率低，安全性高。