王欣欣，黃濤

膽管系統(tǒng)疾病是臨床的常見病、多發(fā)病，早期精確診斷有助于改善患者預(yù)后。MRI憑借軟組織分辨力高、無創(chuàng)、無電離輻射、可多參數(shù)、多方位、多序列成像等優(yōu)勢，在膽管系統(tǒng)疾病診斷方面發(fā)揮重要作用[1]。其中，MRCP應(yīng)用廣泛，但因其圖像易受腹水、周圍腸管背景信號的干擾，存在一定的局限性。2001年MRCP結(jié)合釓塞酸二鈉(gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)增強(qiáng)磁共振膽管成像(Gd-EOB-DTPA-enhanced magnetic resonance cholangiography，EOB-MRC)首次應(yīng)用于膽管系統(tǒng)疾病的診斷，各級膽管的顯示情況優(yōu)于常規(guī)MRCP[2]。隨著EOB-MRC技術(shù)的發(fā)展，在膽管系統(tǒng)疾病的檢出、定位和定性診斷方面顯示出良好的應(yīng)用潛力，成為MRCP的有益補(bǔ)充，提升了MRI檢查對膽管系統(tǒng)疾病的診斷效能。本文就EOB-MRC結(jié)合MRCP技術(shù)，在評估膽管解剖和診斷膽管系統(tǒng)疾病中的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

MRCP與EOB-MRC成像對比

MRCP作為非侵入性成像技術(shù)，無需使用對比劑，且圖像質(zhì)量不受肝功能影響，能提供膽管的形態(tài)學(xué)信息，如膽管梗阻和擴(kuò)張部位，在膽管系統(tǒng)疾病診斷中應(yīng)用廣泛。但MRCP易受腹水、胃腸道液體的干擾，降低成像的空間和時間分辨率[3]，不能提供膽汁的流動信息，不能提供肝臟、十二指腸等膽管周圍組織的結(jié)構(gòu)信息，對于分析梗阻的病因、評估膽漏仍存在一定的局限性。

而EOB-MRC應(yīng)用新型肝膽特異性磁共振對比劑Gd-EOB-DTPA，利用約50%的對比劑經(jīng)膽管系統(tǒng)排泄的特性，可觀察膽汁的流動特征和排泄情況，進(jìn)而實現(xiàn)膽管T1WI成像。與MRCP相比，更好地顯示未擴(kuò)張膽管及肝內(nèi)二級膽管，更準(zhǔn)確的評估膽管解剖[4]。通過平掃、肝膽特異期圖像，能清晰顯示膽管系統(tǒng)與周圍組織、器官、血管的關(guān)系，并評估肝細(xì)胞的功能情況。若肝功能異常，膽管內(nèi)對比劑排泄延遲甚至無對比劑排泄[5]。因此，對于肝功能異?；颊邞?yīng)用存在一定的局限性，應(yīng)適當(dāng)延長肝膽期掃描時間。與MRCP相比，EOB-MRC圖像無法同時顯示胰管。EOB-MRC與MRCP技術(shù)兩者結(jié)合應(yīng)用，可優(yōu)勢互補(bǔ)，從而提高對膽管疾病的診斷準(zhǔn)確性。

臨床應(yīng)用

1.膽管解剖及解剖變異

約30%的患者存在膽管系統(tǒng)解剖變異，膽管解剖變異是肝膽外科手術(shù)中膽管損傷的危險因素之一[6-7]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估膽管系統(tǒng)的解剖情況至關(guān)重要，既可防止常見手術(shù)(如腹腔鏡膽囊切除術(shù))的意外并發(fā)癥，也可減少復(fù)雜手術(shù)(如肝移植)術(shù)中膽管的醫(yī)源性損傷。

臨床上常規(guī)評估膽管解剖的檢查方法是MRCP，其基于重T2WI壓脂技術(shù)，使含水的胰膽管顯影，但對于未擴(kuò)張的膽管顯影并不理想。EOB-MRC因?qū)Ρ葎┑氖褂?，在膽管的顯示方面提供了更高的信噪比，進(jìn)而更清晰地顯示各級膽管，即使沒有擴(kuò)張的膽管EOB-MRC也可以很好地顯示。

Santosh等[8]對41例潛在肝移植供體研究發(fā)現(xiàn)，與MRCP相比，增加EOB-MRC檢查后，評估膽管模型分類符合率提高了12.6%，并顯著改善了對膽囊管(34.2%)、左肝管(12.7%)和右二級肝管(11.9%)的顯示。Lee等[9]發(fā)現(xiàn)肝右葉二級膽管在MRCP顯影不佳或不顯影時，增加EOB-MRC的T1WI圖像對臨床評估膽管解剖意義重大，尤其是膽管復(fù)雜變異患者。Cai等[10]對比術(shù)中結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合EOB-MRC可以改善潛在肝移植供體肝內(nèi)二級膽管的顯示，增加了MRI評估膽管解剖的可信度，提高肝右葉切除術(shù)前MRI預(yù)測膽管開口數(shù)量的準(zhǔn)確性，提高肝移植手術(shù)的成功率。Fahlenkamp等[11]發(fā)現(xiàn)在評估肝門附近的膽管解剖時，EOB-MRC是MRCP的有益補(bǔ)充。兩者結(jié)合應(yīng)用可以清晰顯示分級膽管與主膽管的匯合處，當(dāng)匯合處位于肝門附近意義重大。但對于完全梗阻且未置入引流管的患者，MRCP的優(yōu)勢更大。Boraschi等[12]對50例膽腸吻合術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合EOB-MRC在顯示各級膽管的圖像質(zhì)量上有顯著提高，與MRCP相比，診斷結(jié)果的一致性從46%提高到94%。

2.膽管梗阻

膽管梗阻是臨床的常見病，病因復(fù)雜，包括膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管炎、惡性腫瘤等。膽管梗阻會導(dǎo)致膽汁淤積、肝內(nèi)壓力增高，進(jìn)而引起肝細(xì)胞的壞死和凋亡，若不及時解除膽管梗阻，肝臟將發(fā)生不可逆的病理變化[13]。因此，早期準(zhǔn)確診斷梗阻病變部位、程度和性質(zhì)，對臨床制定治療方案、改善患者預(yù)后意義重大。

MRCP在膽管梗阻疾病的診斷上具有較高的敏感性和特異性，不受肝功能影響，可以判斷梗阻的存在和位置，但缺乏膽汁排泄的功能信息[4,14]。而EOB-MRC可以提供肝臟、胰腺等腸道周圍組織結(jié)構(gòu)和病變的信息，幫助分析梗阻病因，并依據(jù)膽汁流動的功能信息區(qū)分梗阻性和非梗阻性膽管擴(kuò)張，對膽管梗阻的程度進(jìn)行分類，更好地指導(dǎo)下一步治療[3]。在Reiner等[15]的研究中，納入EOB-MRC后評估膽管梗阻程度的總體準(zhǔn)確性從60%增加到91%。

膽囊切除術(shù)患者行MRCP檢查，金屬夾偽影會使膽管顯示模糊，部分被偽影遮擋的膽管易被誤認(rèn)為是膽管梗阻，這是膽囊切除術(shù)后的潛在并發(fā)癥。而在增強(qiáng)MRC上，Gd-EOB-DTPA排泄的功能信息可證實MRCP中被偽影遮擋膽管的連續(xù)性，避免不必要的臨床干預(yù)。楊艷等[16]發(fā)現(xiàn)肝門部惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前在MRCP的基礎(chǔ)上進(jìn)行EOB-MRC，能夠清晰顯示膽管梗阻位置，并評估梗阻程度，實現(xiàn)疾病準(zhǔn)確的定位和定性診斷；而且，通過肝細(xì)胞有無攝取可以評估相應(yīng)肝段的功能，進(jìn)而精確顯示病變范圍，對臨床精準(zhǔn)干預(yù)有重要價值。

膽腸吻合術(shù)患者術(shù)后常易并發(fā)梗阻，常規(guī)的MRCP檢查在鑒別非梗阻性膽管擴(kuò)張和吻合口梗阻時較為困難，結(jié)合EOB-MRC增強(qiáng)MRC可以準(zhǔn)確評估吻合口情況[12]。值得關(guān)注的是，Gd-EOB-DTPA在膽管的排泄受肝功能、梗阻程度的影響，長期重度膽管梗阻患者因總膽紅素水平過高、肝功能受損會使其應(yīng)用受到限制[3,17]。

3.膽漏

膽管損傷是肝膽外科手術(shù)常見的并發(fā)癥，膽管損傷引發(fā)膽漏，進(jìn)而導(dǎo)致各種臨床癥狀及術(shù)后并發(fā)癥，但由于非特異性的臨床表現(xiàn)，診斷可能會被延遲，導(dǎo)致患者的死亡率增加，因此膽漏早期的診斷和治療對于患者預(yù)后有重要價值[18]。

MRCP診斷膽漏時特異性和敏感性相對較低，其符合率為70%～74%，且不能判斷膽漏的具體部位[19]。當(dāng)臨床高度懷疑膽漏時，往往需要對患者行進(jìn)一步的侵入性檢查，如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)。由于侵襲性檢查方式具有一定的并發(fā)癥風(fēng)險，部分懷疑輕度膽漏的患者并不需要介入治療。結(jié)合非侵入性的EOB-MRC檢查，可以根據(jù)膽汁流動的功能學(xué)信息直接顯示膽漏處的對比劑外滲，既可以判斷膽管損傷的類型又可以顯示膽漏的部位，并根據(jù)膽漏的溢出量指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的治療[20]。

Petrillo等[21]研究發(fā)現(xiàn)MRCP結(jié)合EOB-MRC用于檢測膽漏準(zhǔn)確性、特異性和敏感性好，分別是92.9%、100.0%和90.5%；強(qiáng)調(diào)在懷疑膽漏的情況下，即使患者肝臟功能、膽紅素水平正常，延遲期成像時間也應(yīng)大于30 min，并建議臨床高度懷疑膽漏時都應(yīng)進(jìn)行額外的延遲期成像。Kul等[22]研究發(fā)現(xiàn)在肝移植患者中，膽漏來源于膽管吻合處或肝臟切緣時部分患者PTC、ERCP檢查結(jié)果為陰性，而EOB-MRC與術(shù)中膽管造影結(jié)果保持較好的一致性。喬遠(yuǎn)罡等[7]發(fā)現(xiàn)加大EOB-MRC的T1WI掃描序列翻轉(zhuǎn)角可以改善膽管顯影，采用25°翻轉(zhuǎn)角時即便輕微的膽漏也可以清晰顯示，便于臨床較早發(fā)現(xiàn)漏出部位。Stelter等[23]發(fā)現(xiàn)EOB-MRC以35°翻轉(zhuǎn)角獲得的T1WI圖像顯示出較高的診斷效能，是評估功能性膽管異常的有效輔助手段。

4.原發(fā)性膽汁性膽管炎

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis,PBC)是器官特異性的慢性自身免疫性疾病，患者以肝內(nèi)膽汁淤積、肝內(nèi)小膽管破壞、肝硬化甚至肝衰竭為特征[24]。臨床上懷疑PBC患者的首選影像學(xué)檢查為MRCP，但部分患者無明顯的特異性表現(xiàn)，病情嚴(yán)重時還會使膽管顯示困難，結(jié)合EOB-MRC有助于原發(fā)性膽管炎的早期診斷[25]。Nilsson等[26]對20例健康志愿者和12例PBC患者進(jìn)行EOB-MRC檢查，利用反卷積方法計算肝臟攝取分?jǐn)?shù)，發(fā)現(xiàn)雖然PBC患者癥狀較輕，但肝臟攝取分?jǐn)?shù)值明顯低于健康對照組，證實EOB-MRC可以有效評估PBC患者的亞段肝功能。Han等[27]通過測量肝臟的平均信號強(qiáng)度及膽總管的對比噪聲比(CNR)，證實PBC患者的肝功能可用EOB-MRC進(jìn)行無創(chuàng)性評價，肝功能受損越嚴(yán)重，肝臟強(qiáng)化率及膽總管CNR越低。

5.Oddi括約肌功能障礙和急性膽囊炎

Oddi括約肌功能障礙(spincter of Oddi dysfuction,SOD)是因膽管、胰管周圍括約肌群運(yùn)動功能異常引起的膽管、胰管壓力增高的功能性胃腸病[28]。SOD是膽囊切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，因臨床表現(xiàn)不典型，診斷較困難。內(nèi)鏡下括約肌測壓是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但該侵入性檢查的并發(fā)癥較多。常規(guī)的MRCP顯示膽管、胰管形態(tài)學(xué)上的輕度擴(kuò)張，且胰膽管內(nèi)無腫瘤或炎癥時，懷疑SOD。因MRCP僅能提供形態(tài)學(xué)信息，往往不能明確診斷，結(jié)合EOB-MRC動態(tài)觀察對比劑在膽囊和十二指腸內(nèi)通過情況，可有效判斷Oddi括約肌功能情況并診斷膽囊疾病[29]。

EOB-MRC注射對比劑30分鐘至1小時后，觀察Vater壺腹對比劑通過情況，可以判斷膽汁是否延遲通過。若對比劑在膽囊內(nèi)延遲充盈或不充盈，提示膽囊炎癥。若對比劑延遲通過或不通過Vater壺腹，提示Oddi括約肌功能異常[3,30]。Choi等[31]發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)對比劑體積百分比和膽囊管充盈程度有助于急性膽囊炎的診斷。ROC分析顯示，當(dāng)膽囊內(nèi)對比劑體積百分比為30.45%時，診斷急性膽囊炎的特異度、敏感度及曲線下面積分別為100.0%、93.7%和0.958。劉洋洋等[32]發(fā)現(xiàn)對比劑進(jìn)入膽囊時間大于30 min時結(jié)合臨床表現(xiàn)可提示診斷急性膽囊炎；對比劑進(jìn)入十二指腸時間大于60 min時，結(jié)合臨床表現(xiàn)可提示存在SOD。

6.其它

對于膽管管腔與膽管外的病變，MRCP鑒別診斷困難時，結(jié)合EOB-MRC對于疾病的診斷有重要價值。MRCP結(jié)合EOB-MRC可有效鑒別膽管外囊性占位與膽管囊腫，如十二指腸憩室、假性囊腫，并顯示膽管外囊性占位與膽管之間的關(guān)系[33]。兩者結(jié)合亦可鑒別肝內(nèi)膽汁瘤和其它肝臟占位性病變(如膿腫、血腫和轉(zhuǎn)移瘤等)，其中肝內(nèi)膽汁瘤表現(xiàn)為肝內(nèi)對比劑延遲填充；肝外膽汁瘤和非膽管來源的肝周積液亦可通過觀察有無對比劑滲入進(jìn)行有效鑒別[30]。

總結(jié)與展望

EOB-MRC可以同時提供形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的信息，在膽管系統(tǒng)疾病的診斷上具有顯著的優(yōu)勢。當(dāng)MRCP診斷困難時，結(jié)合使用可以對肝內(nèi)二級膽管及肝門附近膽管進(jìn)行有效評估；并能提高膽管梗阻診斷準(zhǔn)確性，尤其對肝門惡性梗阻、膽囊切除術(shù)后及肝腸吻合術(shù)后患者具有重要意義；在診斷膽漏方面既可以判斷膽管損傷類型又能顯示漏出部位，但延遲期成像時間、翻轉(zhuǎn)角度沒有一致的結(jié)論，值得進(jìn)一步的深入研究；對于與原發(fā)性膽管炎、Oddi括約肌功能障礙、膽囊炎及膽管內(nèi)外病變的鑒別診斷也具有良好的價值。但EOB-MRC存在增加患者負(fù)擔(dān)、對肝功能異常患者診斷受限的弊端，需要進(jìn)一步深入研究來解決這些問題，如將該項檢查納入醫(yī)保以減輕患者負(fù)擔(dān)、適當(dāng)延長肝功能異常患者的檢查時間等。當(dāng)患者M(jìn)ELD評分≥11、血清總膽紅素≥30 umol/L時不推薦使用EOB-MRC。

以MRCP為基礎(chǔ)的EOB-MRC與MRCP結(jié)合應(yīng)用，優(yōu)勢互補(bǔ)，在膽管系統(tǒng)疾病的診斷上具有良好的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步的發(fā)展和探索。