程佳佳，黃俊琪，畢文志

（1. 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院，綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000 ；2. 解放軍總醫(yī)院 北京100853）

骨肉瘤也叫成骨肉瘤，是一種惡性骨腫瘤，其特點是腫瘤細(xì)胞可直接產(chǎn)生骨樣組織。此病的好發(fā)部位為股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端的干骺端。兒童是骨肉瘤的高發(fā)群體。此病患兒的臨床表現(xiàn)主要是患處疼痛（多為持續(xù)性疼痛，且夜間疼痛尤甚）、皮溫升高及附近關(guān)節(jié)活動受限等。目前臨床上對成人骨肉瘤患者多進(jìn)行保肢重建手術(shù)，但對此病患兒進(jìn)行手術(shù)時需考慮其肢體生長發(fā)育的因素。近年來隨著新輔助化療的應(yīng)用，骨肉瘤患兒的保肢率得到顯著提升[1]。對此病患兒進(jìn)行新輔助化療聯(lián)合常規(guī)的骨肉瘤切除術(shù)雖然可取得較好的效果，但術(shù)后患兒隨著肢體的生長發(fā)育會出現(xiàn)下肢不等長、跛行、骨盆傾斜、脊柱彎曲等并發(fā)癥。為了避免此病患兒術(shù)后出現(xiàn)上述并發(fā)癥，近年來臨床上多采用可延長假體置換術(shù)對其進(jìn)行治療[2]。本文主要是探討對接受可延長假體置換術(shù)后的骨肉瘤患兒進(jìn)行神經(jīng)減張治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2019 年1 月期間在我院進(jìn)行可延長假體置換術(shù)的18 例骨肉瘤患兒作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合骨肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且骨肉瘤位于下肢；年齡＜14 歲；進(jìn)行X線檢查提示骨骺線未閉合；術(shù)前接受新輔助化療；具有進(jìn)行可延長假體置換術(shù)的指征；其家長簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移；腫瘤侵犯重要的血管或神經(jīng)，不具備進(jìn)行保肢手術(shù)的條件。在這些患兒中，有男10 例，女8 例；其平均年齡為（9.90±2.71）歲；其中，骨肉瘤位于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端的患兒分別有16 例、2 例；合并有病理性骨折的患兒有1 例。

1.2 方法

對18 例患兒均進(jìn)行可延長假體置換術(shù)，術(shù)前均采用異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、多柔比星對其進(jìn)行新輔助化療[3]。術(shù)前對患兒進(jìn)行雙下肢全長X線檢查、患肢MRI 檢查等，設(shè)計手術(shù)切除范圍及重建肢體長度。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中重建假體長度較腫瘤切除段長2 cm（即術(shù)后患肢長度較術(shù)前延長2 cm）。術(shù)中通過活動關(guān)節(jié)和觸診評估其患處軟組織的張力、關(guān)節(jié)活動度和遠(yuǎn)端動脈搏動的情況。術(shù)后耐心傾聽患兒及其家長的訴求、擔(dān)心和困擾，做好護(hù)患溝通工作，盡量滿足其合理需求，并耐心地為其答疑解惑。通過鼓勵、支持等方式提高患兒對康復(fù)的信心。對于術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙或嚴(yán)重焦慮情緒的患兒，對其進(jìn)行鎮(zhèn)靜或抗焦慮治療。術(shù)后根據(jù)患兒的恢復(fù)情況在醫(yī)-護(hù)- 康一體化模式下指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉，逐步恢復(fù)其患肢及患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能。術(shù)后對患兒進(jìn)行長期隨訪，根據(jù)其健側(cè)肢體的生長情況通過微創(chuàng)手術(shù)延長其患側(cè)假體的長度。術(shù)后對18 例患兒均進(jìn)行神經(jīng)減張治療，方法是：術(shù)后用塑形墊屈曲其患側(cè)膝關(guān)節(jié)，使其患肢保持中立位，避免患肢外旋壓迫腓總神經(jīng)。根據(jù)患兒患肢軟組織張力的改善情況逐漸降低塑形墊的高度，使其患側(cè)膝關(guān)節(jié)逐步處于伸直位。常規(guī)為其靜脈輸注神經(jīng)營養(yǎng)藥物，以促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)。被動活動患兒雙側(cè)的踝關(guān)節(jié)，按摩其患側(cè)小腿后方的肌群，以緩解其局部肌肉緊張的狀態(tài)，減少瘢痕增生、攣縮。指導(dǎo)患兒進(jìn)行患肢股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練，避免其患肢肌肉萎縮。術(shù)后早期患兒的患肢腫脹明顯，且軟組織張力較高。故每兩天應(yīng)對其患肢腫脹的程度及皮膚受壓的情況進(jìn)行一次評估，觀察其患肢皮膚有無水泡、皮下瘀血等，并按時更換敷料，保持手術(shù)切口的無菌、干燥。檢查其患肢遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)和足趾的感覺、運動情況，定期采用疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）評估其患肢疼痛的程度。對于疼痛較輕的患兒，對其實施心理疏導(dǎo)，并通過轉(zhuǎn)移注意力來緩解其疼痛。對于疼痛嚴(yán)重的患兒，為其使用止痛藥，必要時需對其進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理。對于術(shù)中患處軟組織張力較高的患兒，術(shù)后應(yīng)盡早為其預(yù)防性使用止痛藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察18 例患兒術(shù)后患肢延長、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及發(fā)生并發(fā)癥的情況。術(shù)后當(dāng)天及接受1 周的神經(jīng)減張治療后，采用NRS 評估兩組患兒患肢疼痛的程度。NRS 的分值為0 ～10 分，患兒的評分為0 分、1 ～3 分、4 ～6 分、7 ～10 分分別表示其患肢無痛、存在輕度疼痛、存在中度疼痛、存在重度疼痛[4]。術(shù)后1 個月，觀察18 例患兒的國際骨腫瘤協(xié)會（musculoskeletal tumor society，MSTS）功能評分。該評分系統(tǒng)包括疼痛、功能、心理滿意度、是否需要支持物、行走、步態(tài)6 個維度，總分為30 分，患兒的評分越高表示其患肢及患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能越好[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后18 例患兒患肢延長、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及發(fā)生并發(fā)癥的情況

術(shù)后18 例患兒的患肢較術(shù)前均延長2 cm。在這些患兒中，術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲＜30°的患兒有5 例，術(shù)后需保持患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲≥30°的患兒有13 例。這13 例患兒在術(shù)后2 周左右其患側(cè)膝關(guān)節(jié)均可完全伸直。這些患兒術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中有1 例患兒術(shù)后出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端麻木的癥狀。

2.2 術(shù)后18 例患兒的NRS 評分

術(shù)后當(dāng)天18 例患兒平均的NRS 評分為（3.72±1.60）分，其中存在中度疼痛、輕度疼痛的患兒分別有10 例、8 例；接受1 周的神經(jīng)減張治療后其平均的NRS 評分為（2.22±1.17）分，其中存在中度疼痛、輕度疼痛的患兒分別有3 例、15 例。與術(shù)后當(dāng)天相比，接受1 周的神經(jīng)減張治療后18 例患兒的NRS 評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后1 個月18 例患兒的MSTS 功能評分

術(shù)后1 個月，18 例患兒平均的MSTS 功能評分為（26.24±1.07）分。詳見表1。

表1 術(shù)后1 個月18 例患兒的MSTS 功能評分

3 討論

對骨腫瘤患兒進(jìn)行可延長假體置換術(shù)能在切除腫瘤的同時避免術(shù)后遠(yuǎn)期其出現(xiàn)雙下肢不等長的情況[6]。對此病患兒進(jìn)行可延長假體置換術(shù)會對其患處的神經(jīng)、血管、肌肉等造成牽拉，術(shù)后其疼痛較為嚴(yán)重，不利于其術(shù)后恢復(fù)。為了促進(jìn)此病患兒術(shù)后的恢復(fù)，應(yīng)對其實施相應(yīng)的康復(fù)治療[7]。神經(jīng)減張療法是臨床外科常用的康復(fù)手段之一，是指通過一系列的康復(fù)措施減輕患者患處神經(jīng)、肌肉的張力，進(jìn)而緩解其疼痛的程度，促進(jìn)其肢體功能的恢復(fù)。本研究在對18 例患兒進(jìn)行手術(shù)后均采用塑形墊屈曲其患側(cè)膝關(guān)節(jié)，之后根據(jù)其主觀感受及膝關(guān)節(jié)的主動、被動活動度逐步伸直膝關(guān)節(jié)。對于神經(jīng)癥狀較為嚴(yán)重的患兒，可適當(dāng)延長其患膝屈曲的時間，以防其出現(xiàn)患肢神經(jīng)麻痹、刺激等癥狀。Decilveo 等[8]研究指出，對骨肉瘤患兒進(jìn)行可延長假體置換術(shù)后早期對其實施神經(jīng)減張治療可減少術(shù)后的神經(jīng)牽拉傷，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。這與本研究的結(jié)果基本一致。

綜上所述，對接受可延長假體置換術(shù)后的骨肉瘤患兒進(jìn)行神經(jīng)減張治療的效果顯著，能緩解其術(shù)后疼痛，減少其術(shù)后的并發(fā)癥，促進(jìn)其患肢及患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。