錢利海，梁清宇

(安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)1科，安徽 蕪湖 241000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是好發(fā)于中青年髖關(guān)節(jié)的一種漸近性、難治性疾病，其病理進(jìn)程為壞死與修復(fù)交織進(jìn)行。髖關(guān)節(jié)疼痛提示股骨頭內(nèi)不穩(wěn)定或塌陷狀態(tài)，然而病變進(jìn)展至塌陷期易導(dǎo)致負(fù)重區(qū)軟骨下不可逆的損害，最終導(dǎo)致股骨頭塌陷、骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，從而失去保髖治療的時(shí)機(jī)[1]。此時(shí)人工關(guān)節(jié)置換成為唯一選擇，而人工假體有使用年限，尤其對(duì)于年輕患者存在多次翻修的可能，因此，保髖治療仍具有很高的臨床和社會(huì)意義。早中期的ONFH保髖治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠中止或逆轉(zhuǎn)ONFH的自然進(jìn)程，獲得良好療效。目前，保髖治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩個(gè)方面，本文就近幾年來(lái)臨床上有關(guān)ONFH的保髖治療概況作一綜述，為臨床提供參考。

1 非手術(shù)治療

1.1 藥物治療 ONFH保髖的藥物治療主要針對(duì)其病因的防治，目前尚未有一種藥物被廣泛認(rèn)可。有臨床研究報(bào)道[2]，抑制破骨細(xì)胞和增加成骨的藥物(雙膦酸鹽類)對(duì)ONFH有防治作用。Kamal等[3]對(duì)34例ONFH患者(Ⅱ期或Ⅲ期)進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，試驗(yàn)組患者每周口服70 mg阿侖膦酸鈉，持續(xù)2年，結(jié)果證實(shí)了阿侖膦酸鈉能夠緩解疼痛、減小壞死面積、阻止塌陷、改善功能。隨著對(duì)雙膦酸鹽類的進(jìn)一步研究，認(rèn)為其可作為輔助保髖的一項(xiàng)重要措施。Liu等[4]應(yīng)用體外沖擊波、高壓氧聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療嚴(yán)重急性呼吸綜合征ONFH37例(66髖)患者，經(jīng)12年隨訪，不同國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)(Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期均獲得良好的療效，尤其ARCO Ⅰ期療效最佳。近期對(duì)ONFH采取局部應(yīng)用阿侖膦酸鈉的研究漸多，但目前僅限于體外研究，其療效還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

有研究表明調(diào)節(jié)脂質(zhì)的他汀類藥物(辛伐他汀)，通過(guò)降低血脂和改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)等干預(yù)ONFH的發(fā)展進(jìn)程可起到預(yù)防作用。陸咨儒等[5]通過(guò)研究辛伐他汀聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療酒精性O(shè)NFH，可以抑制TLR4/NF-KB信號(hào)通路，從而抑制炎癥反應(yīng)，上調(diào)脂聯(lián)素和骨鈣素水平?？鼓U(kuò)張血管與調(diào)節(jié)脂質(zhì)類藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ONFH的預(yù)防和治療具有明顯作用，內(nèi)科醫(yī)師在應(yīng)用激素進(jìn)行治療的同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗凝聯(lián)合擴(kuò)血管藥物，有助于降低激素性O(shè)NFH的發(fā)生率，且具有較高的安全性[6]。以上研究表明，西藥治療對(duì)于ARCO Ⅰ、Ⅱ期具有一定的治療作用，也可作為保髖治療的補(bǔ)充方案。有些藥物尚處于臨床前期試驗(yàn)中，雖然這些藥物聯(lián)合治療早期ONFH具有一定的療效，但也存在安全性和局限性的考量，還需大樣本研究。

1.2 物理治療 目前研究證實(shí)，體外沖擊波、高壓氧等物理治療對(duì)ONFH有一定作用，相比藥物治療，物理治療不良反應(yīng)少、非侵入性的治療方式更易患者接受。體外沖擊波通過(guò)促進(jìn)股骨頭再血管化、刺激血管生長(zhǎng)因子釋放，達(dá)到修復(fù)壞死股骨頭的目的。Xie等[7]研究采取高能量體外沖擊波治療31例(44髖)ARCO Ⅰ～Ⅲ期ONFH患者，平均130.6個(gè)月的隨訪，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較術(shù)前顯著提高，可緩解疼痛，改善功能，對(duì)ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH患者治療效果更為明顯。有學(xué)者認(rèn)為由于沖擊波焦點(diǎn)需穿透多層軟組織，覆蓋面較廣，可能降低療效，為更精確治療壞死區(qū)，提高療效，采取改良個(gè)體化體外沖擊波治療早期ONFH可獲得更好的臨床療效[8]。雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體外沖擊波對(duì)ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH療效確切，但對(duì)其治療最佳劑量的研究仍是目前關(guān)注的焦點(diǎn)，還需大樣本的臨床對(duì)照研究驗(yàn)證。

高壓氧可使受損的骨細(xì)胞修復(fù)，恢復(fù)細(xì)胞的有氧代謝，阻止細(xì)胞壞死，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，從而促進(jìn)股骨頭修復(fù)。Motasem等[9]通過(guò)高壓氧治療Steinberg Ⅰ、Ⅱ期15例ONFH患者，證實(shí)高壓氧是治療塌陷前ONFH安全有效的方法，臨床療效滿意，并發(fā)癥較低。有研究表明，體外沖擊波聯(lián)合高壓氧治療ONFH具有協(xié)同作用。宗敏茹等[10]應(yīng)用超短波聯(lián)合高壓氧ONFH 32例患者，Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，可有效緩解疼痛及改善功能，臨床療效良好。高壓氧有效治療Steinberg Ⅰ、Ⅱ期ONFH已達(dá)成臨床共識(shí)，但其具體的治療療程還需進(jìn)一步臨床研究來(lái)闡明。

2 手術(shù)治療

2.1 髓芯減壓術(shù) 傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)經(jīng)大量臨床研究證實(shí)為治療ONFH安全有效的手術(shù)方式，但因其鉆孔直徑過(guò)大，存在破壞正常骨小梁，造成軟骨下骨折而致醫(yī)源性塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。2004年Kim等[11]提出多次小鉆孔減壓的方法，具有擴(kuò)大減壓范圍、降低力學(xué)強(qiáng)度的風(fēng)險(xiǎn)。雖然多孔細(xì)針?biāo)栊緶p壓被視為簡(jiǎn)單有效的方法，但也有研究表明，其治療效果差異較大，可能與病因有關(guān)[12]。Tan等[13]通過(guò)前瞻性隨機(jī)分析經(jīng)皮多次小直徑鉆孔減壓技術(shù)治療24例(32髖)ONFH患者，其中酒精性8例(10髖)、特發(fā)性10例(14髖)、激素性6例(8髖)，24個(gè)月隨訪后生存率分別為100%、85.7%、0，認(rèn)為激素性O(shè)NFH療效較差。隨著技術(shù)的進(jìn)步，髓芯減壓術(shù)治療ONFH作用有限。2013年Landgraeber等[14]提出改良髓芯減壓術(shù)，認(rèn)為此術(shù)式適用于Steinberg 2a和2b期ONFH。楊德金等[15]回顧性分析了采用改良髓芯減壓技術(shù)治療28例(39髖)ARCOⅡ、Ⅲ期ONFH患者的臨床療效，認(rèn)為其最佳適應(yīng)證為日本調(diào)查委員會(huì)(Japanese Investigation Committee，JIC)分型B型、C1型，末次隨訪39髖中10髖保股骨頭失敗，失敗率25.6%(10/39)，獲得了較滿意的臨床療效。雖然此術(shù)式具有諸多優(yōu)勢(shì)(微創(chuàng)取自體股骨頸松質(zhì)骨與人工骨填充)，但療效還需大樣本量的研究。從目前研究來(lái)看，髓芯減壓聯(lián)合其他保髖方式療效更佳。張慶宇等[16]采用髓芯減壓自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植聯(lián)合打壓植骨治療ARCO Ⅰ～Ⅲ期雙側(cè)ONFH患者44例(88髖)，兩側(cè)分別接受打壓植骨和髓芯減壓自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植，通過(guò)Harris評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、5年生存率等證實(shí)了兩種手術(shù)均安全有效，ARCO分期對(duì)髓芯減壓自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植的髖關(guān)節(jié)5年生存率無(wú)影響。髓芯減壓作為一種基礎(chǔ)保髖手術(shù)，單純髓芯減壓對(duì)早期ONFH有效，而聯(lián)合植骨及藥物治療的效果更佳，適用于ARCO Ⅱ、Ⅲ期/JIC分型B型、C1型ONFH患者，尤其對(duì)于圍塌陷期的患者最為有效，未來(lái)應(yīng)更多加強(qiáng)與其他保髖方式聯(lián)合應(yīng)用的研究。

2.2 骨移植術(shù)

2.2.1 非血管化骨移植術(shù) 此術(shù)式為一種有效的保髖手術(shù)，其原理為清除壞死骨、頭內(nèi)減壓、骨移植填充支撐達(dá)到修復(fù)重建股骨頭的目的。目前主要有3種技術(shù)：Phemister技術(shù)(經(jīng)髓芯減壓隧道移植)、活門(mén)板技術(shù)(股骨頭內(nèi)移植)、燈泡式技術(shù)(股骨頭頸內(nèi)移植)，廣泛應(yīng)用于圍塌陷期的ONFH。陳寧等[17]采用高位股骨頭頸開(kāi)窗植骨支撐術(shù)(活門(mén)板)治療ARCO Ⅲ期中青年ONFH患者58例(69髖)，評(píng)定19髖臨床失敗，生存率72.50%，認(rèn)為ARCO ⅢA期療效明顯，尤其對(duì)中日友好醫(yī)院(China-Japan friendship hospital，CJFH)分型C+L1型(壞死灶占據(jù)內(nèi)側(cè)柱+中央柱+部分外側(cè)柱)效果最佳。雖然此術(shù)式能夠徹底清除死骨，但可能在一定程度上降低了壞死區(qū)域，尤其是外側(cè)柱的力學(xué)穩(wěn)定性。劉立華等[18]采用經(jīng)頭頸部開(kāi)窗減壓(燈泡式)治療CJFH分型L1型(部分外側(cè)柱)激素性O(shè)NFH患者82例(106髖)，經(jīng)隨訪結(jié)果為優(yōu)良率34.9%(37/106)，可獲得滿意的中短期療效，且認(rèn)為術(shù)前Harris評(píng)分<70分是影響保髖預(yù)后的危險(xiǎn)因素。Yue等[19]運(yùn)用改良Phemister技術(shù)采取單一入路雙通道髓芯減壓結(jié)構(gòu)骨移植治療ARCO ⅡB～ⅢC期ONFH患者53例(73髖)，隨訪20.7個(gè)月，股骨頭生存率為94.52%(69/73)，優(yōu)良率提升至76.71%。由于活門(mén)板和燈泡式兩種技術(shù)建立空腔不規(guī)則，而Phemister技術(shù)規(guī)則的雙通道更容易掌控死骨清理，尤其外側(cè)柱死骨的適當(dāng)保留，是為較安全可靠的技術(shù)。對(duì)于非血管化骨移植術(shù)，術(shù)中盡量保留血供和促進(jìn)血管長(zhǎng)入的技術(shù)入路尤為重要。髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)入路是在保護(hù)血供的前提下，360°全方位顯露壞死區(qū)域，從而實(shí)現(xiàn)直視下行病灶清除，是非血管化骨移植的較好術(shù)式。鄧翔天等[20]采用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路治療塌陷前期ONFH取得較滿意的短期臨床療效。魏秋實(shí)等[21]采用保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支的髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)，結(jié)合自體髂骨瓣打壓植骨支撐術(shù)，治療ARCO Ⅲ期ONFH患者30例(32髖)，平均隨訪41個(gè)月，股骨頭優(yōu)良率達(dá)96.88%。雖然髖關(guān)節(jié)外科脫位入路在保護(hù)股骨頭血運(yùn)方面具有優(yōu)勢(shì)，但其僅適用于偏內(nèi)、偏后病灶，且學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[22]。此術(shù)式為非血管化骨植入，通過(guò)股骨頭血管造影明確股骨頭內(nèi)血供狀況，適用于股骨頭塌陷前或塌陷后早期階段ARCO Ⅲ期ONFH患者，尤其適合塌陷前期患者的治療。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，非血管化骨移植輔助生物制劑聯(lián)合治療是其未來(lái)研究方向。

2.2.2 血管化骨移植術(shù) 此術(shù)式可克服移植物血運(yùn)缺乏的弊端，不僅能提供股骨頭內(nèi)力學(xué)支撐，還可促進(jìn)新骨再生，為臨床保髖手術(shù)的主要方法。目前該手術(shù)方式有2種，吻合血管游離腓骨移植術(shù)、帶血管蒂髖周骨瓣移植術(shù)。董帥等[23]應(yīng)用吻合血管游離腓骨移植治療Ⅰ～Ⅲ期青壯年ONFH患者85例(120髖)，隨訪83例(117髖)，平均隨訪25個(gè)月，優(yōu)良率96.6%。Richard等[24]應(yīng)用吻合血管的游離腓骨移植治療青壯年創(chuàng)傷后ONFH患者68例(72髖)，平均隨訪11.6年(5.1～33.2年)，生存率64%，最終8.4年后36%轉(zhuǎn)化為T(mén)HA，證實(shí)對(duì)于青壯年塌陷前后的創(chuàng)傷性O(shè)NFH吻合血管腓骨移植是可供選擇的手術(shù)方式。吻合血管游離腓骨移植治療ONFH最重要的影響預(yù)后的因素為手術(shù)時(shí)機(jī)，在股骨頭塌陷前的MRI骨髓損傷表現(xiàn)是重要標(biāo)志。Huang等[25]通過(guò)回顧性隊(duì)列研究評(píng)估吻合血管游離腓骨移植是否可以治療骨髓損傷未塌陷的ONFH，分析認(rèn)為塌陷前的骨髓損傷是為運(yùn)用吻合血管游離腓骨移植治療ONFH的可復(fù)制提升最后的機(jī)會(huì)，術(shù)前低Harris評(píng)分是骨髓損傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。帶血管蒂髖周骨瓣移植主要是采取旋股外側(cè)動(dòng)脈升支髂骨瓣[26]、旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣[27]，為治療圍塌陷期ARCO Ⅱ～Ⅲ期ONFH較為肯定的術(shù)式。該術(shù)式可避免顯微外科技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足而存在骨瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中無(wú)需吻合血管，而且旋股外側(cè)動(dòng)脈粗大走形恒定，手術(shù)操作方便且骨瓣易于成活。吳克亮等[28]納入71例ARCO Ⅲ期ONFH患者分為A組(37例42髖)、B組(34例38髖)進(jìn)行對(duì)照研究，分別采取游離髂骨瓣移植聯(lián)合帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植和單純游離髂骨瓣移植，經(jīng)3.5～7.0年隨訪，保髖率A組91%、B組74%，優(yōu)良率A組82%、B組75%，結(jié)果證實(shí)A組治療ARCO ⅢB、C期更具優(yōu)勢(shì)。雖吻合血管游離腓骨移植術(shù)和帶血管蒂骨瓣移植術(shù)經(jīng)大量臨床研究證實(shí)具有較好的遠(yuǎn)期臨床療效，但也因手術(shù)創(chuàng)傷大、顯微外科技術(shù)要求高、不能確定的骨融合[29]、術(shù)后并發(fā)癥等而導(dǎo)致保髖失敗。就目前研究來(lái)看，血管化骨移植可有效改善中晚期ONFH患者的髖關(guān)節(jié)功能、延緩進(jìn)展，適用于ARCO ⅢB、C期圍塌陷期患者，尤其塌陷后中期階段也有較好的療效，未來(lái)應(yīng)加大研究力度證實(shí)其良好療效。

2.3 截骨術(shù) 目前截骨術(shù)主要包括經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)(股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨術(shù))和經(jīng)轉(zhuǎn)子弧形內(nèi)翻截骨術(shù)。其基本原理為通過(guò)截骨將ONFH區(qū)域轉(zhuǎn)移出負(fù)重區(qū)，使正常骨替代恢復(fù)力學(xué)支撐。Kawano等[30]回顧分析采取經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療85例(95髖)ONFH患者，10年隨訪生存率為85.4%，認(rèn)為此術(shù)式治療圍塌陷期ONFH療效較好，但截骨術(shù)后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎是療效欠佳的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)學(xué)者已將轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨改良為股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨，獲得良好療效。肖凱等[31]應(yīng)用股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療ARCO Ⅱ～Ⅲ期10例(10髖)ONFH患者，認(rèn)為對(duì)ARCO ⅡB～ⅢB期能夠明顯緩解癥狀，提高髖關(guān)節(jié)功能，但對(duì)ⅢC期應(yīng)慎重應(yīng)用。對(duì)于轉(zhuǎn)子弧形內(nèi)翻截骨術(shù)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在患者選擇上年齡、體重指數(shù)等均有限制。Yusuke等[32]回顧性對(duì)照研究>50歲的成年ONFH患者105例，觀察組59例(65髖)采取轉(zhuǎn)子弧形內(nèi)翻截骨術(shù)，對(duì)照組46例(56髖)采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨訪10年，髖關(guān)節(jié)生存率觀察組91.8%，對(duì)照組97.7%。他們認(rèn)為掌握嚴(yán)格的指征，采取轉(zhuǎn)子弧形內(nèi)翻截骨術(shù)能夠保髖，患者滿意度與THA相當(dāng)。兩種截骨術(shù)經(jīng)臨床證實(shí)均為合理有效的方式，但也有學(xué)者對(duì)比兩種方式，認(rèn)為轉(zhuǎn)子弧形內(nèi)翻截骨較轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)時(shí)間更短、失血更少，但長(zhǎng)期生存率相當(dāng)[33]。綜上所述，截骨術(shù)在一定程度上可延緩ONFH進(jìn)展，適合于骨關(guān)節(jié)炎較輕、關(guān)節(jié)間隙無(wú)變窄、壞死區(qū)域較小的圍塌陷期的年輕活躍患者，但由于手術(shù)操作難度較大、易繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥而影響其在臨床應(yīng)用，因此對(duì)采取截骨術(shù)治療ONFH患者應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

2.4 多孔鉭棒置入術(shù) 多孔鉭棒因具有與骨相似的彈性模量、良好的生物相容性被用于ONFH的臨床治療，經(jīng)大量臨床證實(shí)此術(shù)式適用于ARCO Ⅰ、Ⅱ期的ONFH患者[34]。黃程軍等[35]回顧性分析采取減壓多孔鉭棒置入治療ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH患者18例(19髖)，隨訪5～10年，保髖成功率73.68%，結(jié)果證實(shí)ARCOⅡB以內(nèi)ONFH的中長(zhǎng)期療效可靠。但也有學(xué)者針對(duì)此術(shù)式的中遠(yuǎn)期療效及最終結(jié)局存在擔(dān)憂。蘇敬陽(yáng)等[36]分析認(rèn)為多孔鉭棒植入治療ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH術(shù)后短期療效較好，中后期易發(fā)生塌陷，其失敗原因與激素性O(shè)NFH、壞死范圍、壞死位置及鉭棒頂端距壞死中心距離相關(guān)。鉭棒置入角度及位置也被認(rèn)為是導(dǎo)致失敗的原因之一。為提高操作的精確性和安全性，有學(xué)者研究通過(guò)術(shù)中影像學(xué)輔助技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)精確定位病灶區(qū)域，準(zhǔn)確置入鉭棒，提高療效，降低失敗率[37]。雖然多孔鉭棒置入術(shù)治療早期ONFH安全有效已獲臨床證實(shí)，但也應(yīng)考慮失敗后行THA時(shí)的影響。Zuo等[38]對(duì)分別采取多孔鉭棒置入與打壓植骨后行THA的影響進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果多孔鉭棒置入較打壓植骨在失血量和手術(shù)時(shí)間方面均高。綜上所述，對(duì)于早期、年輕、面積較小的ONFH患者，在定位準(zhǔn)確下行多孔鉭棒置入能獲得較好的療效，但日后轉(zhuǎn)化THA難度及預(yù)后的不確定性也是限制其臨床應(yīng)用的瓶頸。

2.5 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的植入 由于骨細(xì)胞或干細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致成骨分化能力下降是ONFH的病理機(jī)制之一，因此運(yùn)用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞植入治療ONFH成為可能。大量研究表明，經(jīng)髓芯減壓后將骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞植入壞死區(qū)域，能夠誘導(dǎo)成骨，促進(jìn)骨重建。劉江鋒等[39]回顧性研究應(yīng)用髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療ARCO Ⅰ、Ⅱ期的ONFH患者65例(65髖)，平均隨訪7.5年，結(jié)果股骨頭塌陷率46%(30/65)，髖關(guān)節(jié)置換率23%(15/65)，同時(shí)分析認(rèn)為治療前ARCO分期是造成股骨頭塌陷的危險(xiǎn)因素。此危險(xiǎn)因素同樣得到孫偉等[40]研究證實(shí)，且他們認(rèn)為此術(shù)式適合ARCO Ⅱ期、CJFH分型L1型和C型患者。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞植入雖經(jīng)臨床證實(shí)可獲得較好的療效，但對(duì)于其治療的有效性及影響因素臨床報(bào)道差異較大，適用于早、中期ONFH患者，對(duì)于終末期ONFH，尚需聯(lián)合其他術(shù)式治療。目前，大部分學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合生物制劑的保髖手術(shù)比單純保髖手術(shù)療效更好[41-42]。未來(lái)需要更大樣本量的研究來(lái)證實(shí)，同時(shí)還需要對(duì)其細(xì)胞的獲取、處理及移植濃度等方面的進(jìn)一步研究。

2.6 聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡的治療 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)ONFH區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估同時(shí)鏡下輔助處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，其優(yōu)勢(shì)已得到很多學(xué)者的認(rèn)可[43-44]。豆太等[45]通過(guò)回顧性分析52例ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH患者的臨床資料，其中采用小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理治療23例(31髖)(清理減壓組)，單純髓芯減壓治療29例(36髖)(單純減壓組)，并進(jìn)行對(duì)比研究。平均隨訪15個(gè)月，結(jié)果清理減壓組總有效率93.54%，單純減壓組總有效率69.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然髖關(guān)節(jié)輔助治療ONFH被證明是有效的且適用于早期ONFH，但由于髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的限制，此類研究較少，還需大樣本臨床研究證實(shí)。

3 總結(jié)與展望

ONFH是一種病情復(fù)雜、致殘性的疾病，其病理機(jī)制尚未完全明確，主要表現(xiàn)為骨內(nèi)微循環(huán)的障礙和骨穩(wěn)態(tài)的破壞。對(duì)于ONFH的保髖治療方式多是針對(duì)疾病進(jìn)程中一個(gè)方面進(jìn)行治療，依據(jù)壞死的病因、判斷分期和分型、明確壞死部位和范圍、評(píng)估股骨頭內(nèi)血供和力學(xué)支撐，進(jìn)行綜合分析，選擇合適的治療方式，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療，達(dá)到阻止或延緩疾病的發(fā)展，從而更好地改善患者的關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。大量臨床研究證實(shí)，對(duì)于ONFH單一方式的保髖治療不能實(shí)現(xiàn)滿意的預(yù)后需要，需要對(duì)各種治療方式的利弊分析，采取多種方式聯(lián)合應(yīng)用的治療思路越來(lái)越多的獲得學(xué)者的認(rèn)同，同時(shí)臨床研究結(jié)果也顯示其可行性。從目前的研究來(lái)看，保髖治療雖在阻止延緩ONFH的進(jìn)展中獲得了較好的療效，但仍有一部分患者最終行全髖關(guān)節(jié)置換，因此，在選擇治療方式時(shí)要充分考慮患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)為全髖關(guān)節(jié)置換帶來(lái)的困難，盡量避免如鉭棒置入或截骨等術(shù)式。