田 雪, 麥穎紅, 王存金, 周羅晶

(1. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009;2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 科技處, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，高齡股骨頸骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是老年股骨頸骨折患者最有效的治療方式，可有效緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但為了適應(yīng)髖關(guān)節(jié)假體和恢復(fù)日?；顒幽芰Γ琓HA患者術(shù)后需要進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉[2]。傳統(tǒng)THA術(shù)后居家康復(fù)護(hù)理主要通過電話隨訪進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，但由于服務(wù)范圍存在局限性、康復(fù)服務(wù)缺乏連續(xù)性和專業(yè)性等缺陷，再骨折風(fēng)險以及各種并發(fā)癥如肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并未得到有效控制[3-4]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和遠(yuǎn)程通信技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸被應(yīng)用于THA術(shù)后居家康復(fù)中。遠(yuǎn)程醫(yī)療[5]是利用通信設(shè)備將醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院延續(xù)至家庭，除了提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程指導(dǎo)和遠(yuǎn)程監(jiān)測以外，還能通過虛擬現(xiàn)實(VR)、人工智能等新興技術(shù)提供多樣化服務(wù)，不僅可保證THA患者術(shù)后康復(fù)運(yùn)動的連續(xù)性，而且可滿足患者文體娛樂、教育咨詢及人文關(guān)懷等多方面需求[6-7]。目前，將遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于居家THA患者的功能康復(fù)已成為必然趨勢。然而，與國外相比，中國遠(yuǎn)程醫(yī)療起步較晚，故在預(yù)后康復(fù)臨床應(yīng)用方面仍有很大研究和探索空間。本文對遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年患者THA術(shù)后的應(yīng)用趨勢、現(xiàn)狀以及未來的應(yīng)用策略進(jìn)行分析，以期為THA術(shù)后延續(xù)性康復(fù)治療提供參考和借鑒。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于THA患者居家功能康復(fù)成為必然趨勢

近年來，中國THA的手術(shù)量以每年20%的速度迅速增長，年齡超過65歲的髖關(guān)節(jié)置換患者已多達(dá)75%[7-8]。THA患者術(shù)后住院時間較短，大多僅1周，故術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的居家康復(fù)對恢復(fù)患者下肢功能具有重要作用。傳統(tǒng)的居家康復(fù)護(hù)理以電話隨訪形式為主，醫(yī)療人員無法直觀地評估患者的鍛煉情況，干預(yù)效果較差，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠協(xié)助醫(yī)療人員對患者進(jìn)行實時康復(fù)監(jiān)督與指導(dǎo)，給予個體化康復(fù)治療，提高患者的自我管理能力和鍛煉有效性，極大改善患者的關(guān)節(jié)活動度、肌肉耐力和平衡功能[9]。2021年5月國務(wù)院頒布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出加快信息化建設(shè)，重點推動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)相融合，大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療。遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于THA患者術(shù)后居家康復(fù)中，可在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理的缺陷，發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢。對于患者而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療具有以下優(yōu)勢: ① 改善運(yùn)動功能。遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠協(xié)助醫(yī)療人員實時監(jiān)測患者的鍛煉情況，及時調(diào)整康復(fù)計劃，從而改善患者的下肢活動功能，提高康復(fù)效果[10]。② 提高自我效能。遠(yuǎn)程醫(yī)療可為患者提供健康教育和心理治療，增強(qiáng)患者的自信心與安全感，而自我效能的提高可促進(jìn)患者快速恢復(fù)健康[11]。③ 提高依從性與滿意度。遠(yuǎn)程居家康復(fù)服務(wù)避免了傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理的機(jī)械重復(fù)，可為患者提供視覺與聽覺刺激，提升康復(fù)積極性，促進(jìn)護(hù)患和諧[12]。④ 降低時間成本。THA術(shù)后遠(yuǎn)程康復(fù)可作為面對面康復(fù)治療的補(bǔ)充，縮短患者住院時間，減少往返醫(yī)院次數(shù)，并增加偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的護(hù)理機(jī)會[13]。對于家庭照顧者而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療具有以下優(yōu)勢: ① 提高解決問題的能力。遠(yuǎn)程醫(yī)療可為家庭照顧者提供針對性教育與技能指導(dǎo)，使其能夠積極有效地應(yīng)對患者在不同階段遇到的困難[14]。② 促進(jìn)心理健康。遠(yuǎn)程醫(yī)療可定期對照顧者進(jìn)行心理治療，緩解照顧者的負(fù)性情緒，且照顧者可與其他家屬交流經(jīng)驗，減輕其心理負(fù)擔(dān)[15]。

2 國外遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在THA患者中的應(yīng)用形式

信息通信技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的快速發(fā)展，為遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于THA術(shù)后康復(fù)提供了更廣闊的發(fā)展空間。目前，國外遠(yuǎn)程醫(yī)療的主要應(yīng)用形式有遠(yuǎn)程視頻會診、智能設(shè)備應(yīng)用程序、遠(yuǎn)程虛擬康復(fù)系統(tǒng)與遠(yuǎn)程智能機(jī)器人系統(tǒng)等，可實現(xiàn)對THA術(shù)后患者的運(yùn)動監(jiān)測、康復(fù)教育、疾病相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)收集和心理治療等。

2.1 遠(yuǎn)程視頻會診

20世紀(jì)50年代末，美國學(xué)者Wittson首次將視頻會議應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，目前，視頻會診已成為遠(yuǎn)程醫(yī)療最常見的應(yīng)用形式之一，其突破了空間、資源和時間瓶頸，增強(qiáng)了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的可及性，可協(xié)助醫(yī)療人員為居家康復(fù)患者提供及時專業(yè)的臨床評估和醫(yī)療照護(hù)[16]。相關(guān)研究[17-19]顯示，醫(yī)療人員通過視頻連接為THA術(shù)后患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，能夠根據(jù)視頻中呈現(xiàn)的情況直觀地評估患者的關(guān)節(jié)、肌肉功能狀況和切口愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)感染或血腫等并發(fā)癥，同時專家團(tuán)隊可通過視頻會診面對面地對患者進(jìn)行個體化教育與指導(dǎo)，普及自我護(hù)理實踐知識，提高患者居家康復(fù)訓(xùn)練的自我管理能力。大多數(shù)患者對視頻會診有較高的滿意度，并表現(xiàn)出對康復(fù)方案的良好依從性，但一部分患者認(rèn)為遠(yuǎn)程會診存在距離感，更希望親自見到治療師[20]。醫(yī)護(hù)人員在遠(yuǎn)程會診前宜通過結(jié)構(gòu)化訪談或焦點小組的方式評估患者對遠(yuǎn)程康復(fù)的認(rèn)知，并向患者詳細(xì)說明視頻會診雖然能夠輔助評估患肢、傷口情況，但無法進(jìn)行功能檢查與監(jiān)測，臨床還需結(jié)合影像學(xué)檢查與體格檢查進(jìn)行綜合評估，以便確定下一階段的治療方案。

2.2 智能設(shè)備應(yīng)用程序

智能手機(jī)應(yīng)用程序作為一種可訪問、高效率和具有成本效益的應(yīng)用工具，可協(xié)助醫(yī)療人員為居家康復(fù)的患者提供運(yùn)動指導(dǎo)、健康教育、傷口管理與康復(fù)鍛煉相關(guān)視頻，以改善患者的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，滿足患者與家屬的信息需求[21-22]。ISHII K等[23]研發(fā)了一款測量關(guān)節(jié)角度的智能手機(jī)應(yīng)用程序，醫(yī)療人員可通過手機(jī)攝像頭傳感器監(jiān)測分析步態(tài)與關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)狀況，并與軟件中預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動姿勢進(jìn)行比較，實時反饋給患者，從而保證每一階段的康復(fù)質(zhì)量。PULIK ?等[24]創(chuàng)建了一款移動應(yīng)用程序，可為患者提供康復(fù)鍛煉視頻與健康教育知識，使患者更快更方便地獲取康復(fù)鍛煉計劃。SCHEPER H等[25]利用康復(fù)軟件向患者提供與傷口管理相關(guān)的視頻，指導(dǎo)患者評估與記錄紅腫、疼痛、創(chuàng)面滲漏、發(fā)熱等異常情況，并提醒患者在軟件中及時反饋，以便醫(yī)療人員對傷口進(jìn)行監(jiān)管并對可能出現(xiàn)的傷口問題進(jìn)行警示溝通。目前，雖然已有多種應(yīng)用程序被應(yīng)用于THA術(shù)后患者，但各個應(yīng)用程序都無法為患者提供針對性運(yùn)動方案，考慮到患者的個體化需求，臨床醫(yī)生與患者需要在康復(fù)方面保持更多的交流與溝通。

2.3 遠(yuǎn)程虛擬康復(fù)系統(tǒng)

VR技術(shù)是利用計算機(jī)仿真系統(tǒng)模擬現(xiàn)實生活中的日?；顒?，使患者沉浸在計算機(jī)創(chuàng)造的三維多感官環(huán)境中，促使患者與虛擬環(huán)境交互[26]。FASCIO E等[27]將智能設(shè)備與可穿戴傳感器相結(jié)合設(shè)計了一種基于Kinect的遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)，醫(yī)療人員可在系統(tǒng)中分析患者的影像學(xué)圖像和傳感器反饋的運(yùn)動數(shù)據(jù)以評估患者的康復(fù)情況，并對患者的運(yùn)動方案進(jìn)行針對性調(diào)整。ANTN D等[28]開發(fā)了一種擁有3D虛擬角色的Kinect遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)，醫(yī)療康復(fù)師添加并制作多套適用于不同健康狀況患者的康復(fù)運(yùn)動視頻，系統(tǒng)地向患者演示鍛煉動作，實時評估姿勢的準(zhǔn)確性并反饋，確保了91.88%患者康復(fù)鍛煉動作的準(zhǔn)確性。但Kinect設(shè)備在識別不同體積和不同服裝的人方面存在一定差異，故建議在大規(guī)模使用Kinect技術(shù)前制訂一套涵蓋這些因素的管理方案。VAN DER KOOIJ K等[29]研發(fā)了一種基于游戲的沉浸式VR系統(tǒng)，醫(yī)生與康復(fù)治療師可根據(jù)患者不同的鍛煉需求添加游戲元素，結(jié)果顯示，基于VR的康復(fù)能夠有效緩解患者的疼痛，有利于減少藥物使用量并改善術(shù)后生活質(zhì)量。此外，執(zhí)行游戲可以訓(xùn)練肢體的靈敏度與平衡力，改善肢體關(guān)節(jié)本體感覺，促進(jìn)肌肉力量發(fā)展。但老年THA術(shù)后患者對此技術(shù)的適應(yīng)性較低，故未來需要構(gòu)建簡單的遠(yuǎn)程虛擬康復(fù)系統(tǒng)，并根據(jù)患者的需求和能力制訂鍛煉內(nèi)容。

2.4 遠(yuǎn)程智能機(jī)器人系統(tǒng)

隨著人工智能、生物傳感器、醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)和VR技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程智能機(jī)器人康復(fù)技術(shù)逐漸成為康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點[30]。KAYABINAR B等[31]研發(fā)了一種以臀部和膝蓋為支撐的外骨骼步態(tài)機(jī)器人，該機(jī)器人可協(xié)助患者按照預(yù)定軌跡移動下肢，保證姿勢的準(zhǔn)確性，緩解患者運(yùn)動過程中對跌倒的恐懼。研究學(xué)者在此基礎(chǔ)上引入VR技術(shù)，通過提供強(qiáng)烈的感官反饋而實現(xiàn)雙重任務(wù)訓(xùn)練，不僅有助于改善患者的運(yùn)動功能，也有助于提升患者的認(rèn)知技能。基于外骨骼的系統(tǒng)雖然可以減輕治療師的壓力，但也會使患者對治療的自主能力下降。BO A P L等[32]開發(fā)了一種基于并聯(lián)機(jī)器人的步態(tài)康復(fù)系統(tǒng)，通過佩戴于軀干的可穿戴傳器將患者的運(yùn)動數(shù)據(jù)上傳至平臺，使治療師不僅能夠遠(yuǎn)程監(jiān)測與評估患者的運(yùn)動，還能夠直接遠(yuǎn)程控制機(jī)器人系統(tǒng)調(diào)整參數(shù)。遠(yuǎn)程機(jī)器人康復(fù)系統(tǒng)的優(yōu)點: 一是機(jī)器人不會產(chǎn)生疲勞感，可將康復(fù)治療師從重復(fù)勞動中解放出來; 二是可以客觀記錄肢體運(yùn)動的角度、范圍和次數(shù)等，協(xié)助醫(yī)療人員及時予以反饋指導(dǎo); 三是能夠與患者進(jìn)行實時溝通對話，并提供心理咨詢。

3 中國遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在THA患者中的應(yīng)用形式

在中國，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在骨科術(shù)后患者中的應(yīng)用較少且發(fā)展各異，整體無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以遠(yuǎn)程視頻會診和智能手機(jī)應(yīng)用程序為主，未來還需研發(fā)完善的適用于THA術(shù)后患者康復(fù)鍛煉的遠(yuǎn)程醫(yī)療康復(fù)系統(tǒng)。江尚燕等[33]通過微信視頻評估患者的康復(fù)進(jìn)展，并為患者演示正確的鍛煉方法，緩解了患者緊張、焦慮情緒，提升了患者的滿意度。雷鋮等[34]以THA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容為依據(jù)，設(shè)計并制作康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用程序，且添加預(yù)約提醒功能，不僅能為老年患者提供個體化康復(fù)指導(dǎo)，還能提高患者的鍛煉依從性。在中國，設(shè)備和技術(shù)條件限制、相關(guān)政策未成體系以及缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和法律是影響THA患者術(shù)后康復(fù)管理的重要障礙，未來應(yīng)開展更多研究探討遠(yuǎn)程醫(yī)療效果與人力資源管理、資金、區(qū)域和服務(wù)模式等因素的關(guān)系。

4 遠(yuǎn)程醫(yī)療在THA患者康復(fù)治療中的發(fā)展策略

盡管遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)具有便捷易用、價格低廉、節(jié)約資源等不可比擬的優(yōu)勢，但在數(shù)據(jù)安全和質(zhì)量規(guī)范等方面仍存在較大缺陷，且遠(yuǎn)程醫(yī)療尚未在THA術(shù)后患者中得到廣泛開展。因此，未來遠(yuǎn)程計算機(jī)技術(shù)開發(fā)人員、政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員需要共同努力，以促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療在THA術(shù)后患者康復(fù)治療中的應(yīng)用。

4.1 建立遠(yuǎn)程醫(yī)療管理系統(tǒng)

遠(yuǎn)程醫(yī)療管理系統(tǒng)是為患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵[35]。未來遠(yuǎn)程醫(yī)療管理系統(tǒng)可以將現(xiàn)代通訊技術(shù)與人工智能技術(shù)相結(jié)合，在醫(yī)療團(tuán)隊與THA術(shù)后患者之間構(gòu)建一個精準(zhǔn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺，借助云計算、大數(shù)據(jù)處理技術(shù)等的結(jié)合應(yīng)用，形成規(guī)范的數(shù)據(jù)融合標(biāo)準(zhǔn)體系，依托遠(yuǎn)程醫(yī)療為THA術(shù)后患者提供精準(zhǔn)檢查、精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療等醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生還可以對不同患者的疾病水平進(jìn)行分析，在康復(fù)治療師的協(xié)助下提出針對性治療方案和康復(fù)建議，并提供滿足每位患者特定需求、目標(biāo)和期望的自我管理與輔助鍛煉計劃，使患者能夠隨時隨地獲得與THA術(shù)后康復(fù)相關(guān)的知識，并及時反饋康復(fù)情況，進(jìn)而達(dá)到遠(yuǎn)程監(jiān)測與指導(dǎo)患者運(yùn)動情況和收集預(yù)后信息的目的[36-38]。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)療人員和患者的教育培訓(xùn)

在中國，醫(yī)務(wù)人員對遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)識大多較為淺顯，而康復(fù)治療師更愿意對患者實施面對面康復(fù)，其認(rèn)為遠(yuǎn)程康復(fù)無法直觀有效地評估患肢康復(fù)情況，且通過視頻指導(dǎo)康復(fù)鍛煉無法達(dá)到傳統(tǒng)康復(fù)效果。老年患者對遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)知有限，不僅對遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)模式及服務(wù)內(nèi)容知之甚少，還擔(dān)心個人數(shù)據(jù)的安全性和治療效果[39-40]。因此，未來臨床應(yīng)擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范圍，滿足患者與康復(fù)治療師的需求，并加大對遠(yuǎn)程醫(yī)療的宣傳與教育，使更多醫(yī)療人員和患者全面了解遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用價值和現(xiàn)實意義。

4.3 提升遠(yuǎn)程醫(yī)療團(tuán)隊的協(xié)作與醫(yī)療服務(wù)能力

遠(yuǎn)程醫(yī)療的成功實施一定程度上取決于遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)的搭建，更重要的是醫(yī)療康復(fù)團(tuán)隊綜合處理的專業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，但中國目前缺乏遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)人才，遠(yuǎn)程醫(yī)療團(tuán)隊寥寥無幾。因此，醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)組建由不同領(lǐng)域?qū)＜液洼o助醫(yī)療人員組成的多學(xué)科遠(yuǎn)程醫(yī)療團(tuán)隊，細(xì)化各職能分工，嚴(yán)格界定診療范圍，增強(qiáng)各部門間的有效協(xié)作。醫(yī)療衛(wèi)生部門還應(yīng)對參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的THA術(shù)后康復(fù)團(tuán)隊進(jìn)行技術(shù)能力和專業(yè)資質(zhì)的培訓(xùn)與考核，提升醫(yī)療人員的理論素養(yǎng)和業(yè)務(wù)技能，進(jìn)而提高THA術(shù)后患者的康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量[41-42]。

4.4 完善遠(yuǎn)程醫(yī)療政策標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)制度

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一項獨(dú)特的醫(yī)療保健形式，需要更高階的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和參與者的生命健康權(quán)益[43-44]。醫(yī)院需要成立遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)管部門，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)管理制度，明確醫(yī)患的醫(yī)療責(zé)任和權(quán)利，并與政府部門協(xié)調(diào)確定價格標(biāo)準(zhǔn)，保障遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用的透明化。此外，因遠(yuǎn)程康復(fù)設(shè)備涉及運(yùn)動機(jī)器人系統(tǒng)，診療費(fèi)用較高，政府部門需要將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保險的報銷范圍，制定合理的報銷額度上限和報銷比例。

5 小 結(jié)

遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅能使醫(yī)療資源得到合理分配，還能使THA術(shù)后患者在居家康復(fù)過程中得到專業(yè)技術(shù)人員的指導(dǎo)，提高患者的康復(fù)依從性和自我管理能力，減輕患者與家庭照顧者的心理、生理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但遠(yuǎn)程醫(yī)療無法替代面對面康復(fù)治療，只能作為面對面康復(fù)治療的有效補(bǔ)充。今后，為了更好地保障遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在THA術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，研究人員可結(jié)合中國國情開發(fā)更具針對性的遠(yuǎn)程康復(fù)平臺，將計算機(jī)技術(shù)與康復(fù)設(shè)備深度融合，充分發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢，不斷提高遠(yuǎn)程醫(yī)療康復(fù)質(zhì)量，積極應(yīng)對老年患者健康問題。