相亦飛，莫奕豪，吳莉芩，黃騰，韋天超，何家康

(廣西大學動物科學技術學院，廣西 南寧 530005)

瘤胃切開術常作為獸醫(yī)外科實訓教學中的重要實驗，在全國動物醫(yī)學專業(yè)技能競賽中也作為一項重要比賽項目，是各大農(nóng)業(yè)院校及相關專業(yè)非常重視的一項實訓手術操作項目[1,2]，故瘤胃切開術是動物醫(yī)學相關專業(yè)在校生、臨床工作者必須掌握的一項手術操作技能。在卓越農(nóng)林背景下各農(nóng)業(yè)院校對于動物醫(yī)學專業(yè)拔尖創(chuàng)新人才的培養(yǎng)進一步規(guī)范化和嚴謹化，無菌對于動物術后的康復有著直接的影響，術前的無菌準備是無菌術的核心要求，尤其是外科手術中的無菌操作是術后康復的關鍵所在。本文以成年山羊為例，對瘤胃切開術的術前準備、手術通路的建立與閉合及術后處理進行系統(tǒng)闡述，旨在為動物醫(yī)學及其相關專業(yè)在實訓教學中的手術規(guī)范操作提供參考。

1 術前準備

1.1 手術器械、輔料、藥品等用品的準備

瘤胃切開術是無菌術與污染術進行交換的手術，故手術器械等需要準備2套及以上，手術清單見表1。目前，臨床上輔料和絲線多為商品化的一次性滅菌輔料，使用方便，但相比傳統(tǒng)棉質(zhì)輔料費用較高。對于手術器械和耐高溫的純棉質(zhì)輔料，也可選用高壓蒸汽滅菌的方法。

表1 器械、藥品及輔料清單

1.2 手術場地的準備

最好設有密閉、溫度適宜的手術室、洗手臺、手術臺、無影燈，術前用紫外線滅菌燈滅菌[3]。臨床中手術室的硬件條件難以改變，應盡可能滿足無菌要求。

1.3 施術動物的準備

1.3.1糾正生理指標與禁飼、清潔

術前應對施術動物營養(yǎng)狀況、電解質(zhì)、酸堿平衡做初步評估，及時糾正各項指標。施術動物術前禁食不少于24h，禁水不少于4h，防止其在術中嘔吐或內(nèi)容物過多影響手術操作。若動物被毛污染嚴重(糞、尿)，應進行被毛清理，減少感染概率。

1.3.2麻醉與保定

首先對注射部位進行消毒，碘酊棉球消毒后用酒精棉球進行脫碘后肌注速眠新Ⅱ(鹽酸賽拉嗪每千克體重0.02mL)。需注意嚴格控制麻醉藥物劑量，并備好急救藥物(如腎上腺素、鹿醒寧)。將施術山羊采取右側(cè)臥保定，并固定確實頭部、尾部，避免術中動物晃動影響手術進程或污染手術。將動物頸部墊高過口鼻，使頭部下斜并將舌頭拉出懸于嘴角外，利于口鼻分泌物的排出，防止術中窒息。

1.3.3術部清理與消毒

電動推毛器順毛(腰椎橫突至膝關節(jié)水平線起，前至最后肋骨前緣，后至髖結(jié)節(jié)垂直線處[1,2])將施術部位被毛清理干凈后用肥皂水清洗，剩余的毛茬用手術刀片刮除干凈，最后用清水拭凈，確保沒有毛渣污染手術部位，上述步驟重復2～3遍。用2%碘酊棉球由術部中心向周圍做順時針范圍消毒，待其作用片刻后用75%酒精棉球?qū)ζ涿摰獠⒏稍?，此步驟重復2遍。

1.3.4術部隔離與局部麻醉

將大塊有孔創(chuàng)巾鋪于術部后，原則上創(chuàng)巾避免向手術區(qū)域內(nèi)移動，配合4把創(chuàng)巾鉗固定確實。巡場護士配合第一手術助手抽取0.5%利多卡因?qū)κ┬g部位浸潤麻醉(推注的同時退針)。

1.4 手術人員的準備

手術人員分工和術前手術人員消毒的無菌流程，見圖1、圖2。

注：除巡場護士外其余人員均按照無菌流程消毒。

圖2 手術人員術前消毒無菌流程圖

2 手術通路的建立與閉合

2.1 術部選擇

根據(jù)疾病不同選取的術部切口位置有所差異：左肷部中切口、左肷部前切口、左肷部后切口[1-6]。根據(jù)臨床應用比例，術部位置選擇左肷部中切口：髖結(jié)節(jié)左側(cè)與最后一根肋骨連線的中點，腰椎橫突的下方約4cm為切口上沿，垂直向下切開皮膚約10cm為術部位置[2-4]。

2.2 手術通路的建立

手術刀銳性切開皮膚約10cm后，切開皮下組織、腹外斜肌，鈍性分離腹橫肌、腹膜，暴露腹腔。

2.2.1瘤胃的隔離與固定

在瘤胃與腹壁之間放置大塊生理鹽水滅菌紗布做首次隔離，防止瘤胃內(nèi)容物污染腹腔。采用4針固定法，切口四角選用三棱針分別穿過漿膜肌層與皮膚相縫合。在瘤胃壁與皮膚創(chuàng)緣之間用生理鹽水滅菌紗布做二次隔離，隨后放置第二層一次性有孔防水創(chuàng)巾并用創(chuàng)巾鉗固定。

2.2.2建立瘤胃手術通路

選擇血管相對較少的胃壁作為最佳切口位置，若無法避免的較大血管需提前結(jié)扎確實，或根據(jù)實際情況選用合適的止血方式進行止血，止血方法的選擇見表2。刺穿瘤胃即進入污染手術，迅速用2把舌鉗同時夾持壁緣提起外翻，避免內(nèi)容物溢出污染腹腔。用手術剪將切口擴大至適宜的長度，用另外2把舌鉗夾住創(chuàng)口下緣提起外翻，用創(chuàng)巾鉗夾持鉗柄固定于創(chuàng)巾。手術通路建立后即可對其網(wǎng)、瘤、瓣及皺胃進行探查和取物、沖洗等操作。自胃壁切開即進入污染手術，所有在污染術中使用過的器械、滅菌輔料單獨存放，防止污染的擴散。

表2 止血方法及適應癥

2.3 手術通路的閉合

2.3.1胃壁縫合與還納腹腔

將胃壁上的血凝塊和異物用生理鹽水沖洗干凈，手術剪將創(chuàng)緣修剪整齊。連續(xù)縫合瘤胃壁，最好達到進出針距離相等、縫合創(chuàng)口平整，縫合后用無齒鑷認真檢查，避免黏膜外翻。第一層瘤胃壁縫合后需對術部做無菌處理，可在拆除污染紗布、創(chuàng)巾前后分別用生理鹽水沖洗，此操作將由污染術轉(zhuǎn)回無菌術，所有在污染術中使用過的器械、滅菌輔料等不得再次使用，除巡場護士外其余參與手術人員(術者、手術助手、器械助手)需進行重新洗手、手臂消毒，更換無菌衣帽、手套等。消毒完畢后，采用庫興氏縫合法[2](連續(xù)水平內(nèi)翻縫合)進行瘤胃壁的第二次縫合。小心拆除4針固定線和隔離紗布，用生理鹽水徹底沖洗瘤胃壁與創(chuàng)緣污物，將瘤胃還納腹腔。檢查器械和輔料是否齊全(包括使用過的紗布等)，確保沒有遺留。腹腔注入抗生素(青、鏈霉素溶液)進行腹壁縫合。

2.3.2腹壁縫合與結(jié)系繃帶

連續(xù)縫合腹膜和腹橫肌，結(jié)節(jié)縫合腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌和皮膚，創(chuàng)口涂擦碘酊，晾干后在創(chuàng)口外圍打結(jié)系繃帶。

3 術后

3.1 術后處理

手術結(jié)束后，肌肉注射鹿醒寧Ⅱ，待眼瞼反射正常后，方可注射抗生素(青霉素、鏈霉素)進行消炎處理。

3.2 術后護理

術后禁水不少于4h，禁飼不少于36h，若動物脫水可采取靜脈補液的方式糾正脫水，并注意觀察羊只瘤胃機能的恢復情況，出現(xiàn)反芻后可給予少量優(yōu)質(zhì)飼料[3-5]。保證動物術后有安靜的休息環(huán)境，減少活動，12h后可進行簡單的活動來促進瘤胃機能的恢復。連用5d抗生素(青霉素、鏈霉素)。及時觀察術后動物恢復的具體情況，并作出下一步的治療方案。術后7d拆線。

4 討論

瘤胃切開術是治療反芻動物疾病非常重要的外科手術，耗時相對較長，要求手術人員有良好的操作技能、無菌觀念和熟練的配合度。術前準備在外科手術中十分重要，有助于順利完成手術，做到更加嚴格的無菌。對于手術參與人員，術前修剪指甲不突出于指腹，防止劃破手套乃至損傷動物胃腸黏膜；在佩戴手術帽后沒有多余的毛發(fā)外露污染手術環(huán)境；洗手沖水時，指尖向上兩手掌呈半閉合樣進行沖洗；擦拭手臂時，采用搌的方法，切勿擦干，防止毛巾碎屑脫落污染手臂及腹腔。動物方面，術部剃毛范圍應遠大于實際操作面積，減少被毛污染概率。術部消毒后將進入無菌操作環(huán)節(jié)，巡場護士不應觸碰無菌區(qū)域，但創(chuàng)巾、注射器等的外包裝需巡場護士協(xié)助完成。若術前準備不充分，會影響手術的進行和無菌操作。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，山羊在全身麻醉時會經(jīng)常性排尿，尾部的甩動極易將尿液甩至無菌區(qū)域污染手術，因此，保定好尾部非常重要。反芻動物的瘤胃位于左側(cè)且腹壁較薄，易于手術通路的建立，故選擇右側(cè)臥保定，左肷部中部為術部切口；手術刀最初介入組織時，應垂直入刀后45°下劃，最后垂直提刀；因肌肉組織再生能力很弱，要充分考慮肌肉組織的預后[7]，故肌肉組織盡可能要鈍性分離，以保護肌肉組織；在瘤胃與腹壁間做第一次紗布隔離時，可在腹壁切口外預留紗布的一角，便于縫合腹壁前的取出；因止血鉗不適用于胃壁血管的止血，可能造成胃壁、胃黏膜等較嚴重的損傷，故在止血時應選擇合適的止血方式；當進行瘤胃內(nèi)容物取出時，應保留部分內(nèi)容物(除誤食毒物外)，以確保瘤胃正常的菌群內(nèi)環(huán)境。

為了更好地縫合和愈合創(chuàng)口，在建立手術通路時需對組織進行分層，縫合時應保證同層組織相縫合、進出針間距相等、針距相等、力度把握適當。皮膚選用三棱針縫合，其余組織選用圓針進行縫合；腹內(nèi)手術結(jié)預留短為宜，減少繼發(fā)炎癥的概率，皮膚手術結(jié)預留長為宜，便于愈合后的拆線。該術式是無菌術和污染術相互交替的手術，所以要求術者及助手由污染術轉(zhuǎn)無菌術時必須重新消毒，并更換無菌手術衣帽、手套，且被污染的器械不能再次進入無菌區(qū)域；巡場護士應及時觀察施術動物的生命體征，并向術者匯報，若發(fā)現(xiàn)麻醉過敏、生命體征衰弱等現(xiàn)象，根據(jù)術者要求及時采取搶救措施。隨著無菌觀念研究的深入，對于無菌操作規(guī)范也更加嚴格，今后將對無菌術進行進一步分析研究，以期更加完善無菌流程。