吳南平，黃少武，周燕妮，王威，何春紅

（1.鐘祥市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 鐘祥 431900；2.鐘祥市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 鐘祥 431900）

重癥肺炎患者常并發(fā)呼吸衰竭，最終可能誘發(fā)全身多器官衰竭而死亡[1]，其治療難度大且康復(fù)效果較差。由于老年患者常并發(fā)糖尿病、冠心病等多種疾病，免疫力較差，進(jìn)一步增加治愈難度。長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療，患者易出現(xiàn)肌肉萎縮、生理功能下降，不利于順利脫機(jī)，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，預(yù)后康復(fù)效果不佳。因此，探究有效康復(fù)治療方法以降低老年重癥肺炎死亡率、提高脫機(jī)成功率成為研究熱點(diǎn)。有研究[2]顯示，在老年患者治療中，施予早期康復(fù)治療對(duì)患者病情恢復(fù)有促進(jìn)作用?；诖?，本研究旨在探究早期康復(fù)治療對(duì)老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者脫機(jī)情況、并發(fā)癥及康復(fù)進(jìn)程的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年8月于本院接受治療的78例老年重癥肺炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各39例。對(duì)照組男19例，女20例；年齡68～90歲，平均（79.22±5.41）歲；病程1～5年，平均（3.41±1.07）年；基礎(chǔ)指標(biāo)：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）37～61 s，平均（50.71±9.77）s；總 膽 紅 素（TBIL）16～23 mmol/L，平 均（18.79±3.20）mmol/L；左室功能（LEFF）50%～70%，平均（63.18±7.65）%；氧合指數(shù)155～210 mmHg，平均（186.32±32.96）mmHg；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）17～25分，平均（20.77±3.18）分。觀察組男18例，女21例；年齡66～89歲，平均（77.22±5.24）歲；病程2～6年，平均（3.58±1.13）年；APTT 35～62 s，平均（51.84±9.46）s；基礎(chǔ)指標(biāo)：TBIL 15～24 mmol/L，平均（18.81±3.22）mmol/L；LEFF 55%～70%，平均（64.52±7.31）%；氧合指數(shù)155～215 mmHg，平均（187.74±33.36）mmHg；APACHEⅡ16～24分，平均（21.99±3.51）分。兩組性別、年齡、病程、基礎(chǔ)指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》[3]中重癥肺炎相關(guān)診斷；年齡≥65歲；進(jìn)行機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎功能衰竭、高血壓極高危、嚴(yán)重心功能不全的等其他系統(tǒng)疾??；患精神疾病無(wú)法溝通；合并不穩(wěn)定性骨折、急性心肌梗死等影響正?；顒?dòng)疾病。

1.2 方法 治療前兩組均給予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者應(yīng)用空氣動(dòng)力泵，預(yù)防靜脈血栓形成。對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，指導(dǎo)患者每天進(jìn)行2次四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次20 min，治療1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合早期康復(fù)治療，挑選ICU醫(yī)師成立康復(fù)治療小組，待患者呼吸、循環(huán)狀態(tài)平穩(wěn)后，評(píng)估患者病情，制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，具體方法：①呼吸肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸，模仿吹口哨動(dòng)作，嘴唇半閉，呼出氣流，助于細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)功能維持，鍛煉肺功能，每次20 min，每天3次。②初期，幫助患者進(jìn)行翻身拍背、肌肉按摩，每次15 min，每天3次；同時(shí)，進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肌肉按摩、增強(qiáng)肌力等訓(xùn)練，每次15 min，每天3次。③適當(dāng)給予咀嚼、吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉電刺激，使用VitalStim 5900治療儀（美國(guó)），調(diào)整雙向方波，波幅0～25 mA，呈連續(xù)性收縮，最下方電極置于甲狀切跡之上，其余在頸部中線雙側(cè)垂直分布，形成肌肉-電生物反饋，鍛煉肌群，每次30 min，每天1次。④加強(qiáng)咳嗽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)患者主動(dòng)咳嗽，有助于排痰。上述運(yùn)動(dòng)由同一康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)，每天觀察患者對(duì)早期康復(fù)訓(xùn)練的耐受度，根據(jù)反饋及時(shí)調(diào)整，早期康復(fù)訓(xùn)練在患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)結(jié)束。

1.3 脫機(jī)情況判斷標(biāo)準(zhǔn) 脫機(jī)成功：1次成功，1次拔管后患者可維持自主呼吸，心率、血壓平穩(wěn)。2次成功，脫機(jī)后患者因難以恢復(fù)自主呼吸，需再次插管，48 h內(nèi)2次拔管后可自主呼吸，心率、血壓平穩(wěn)。呼吸機(jī)依賴：48 h內(nèi)患者2次拔管后仍無(wú)法恢復(fù)自主呼吸。脫機(jī)成功率=1次成功率+2次成功率。

1.4 觀察指標(biāo) 早期康復(fù)治療后，比較兩組接受治療后1個(gè)月內(nèi)脫機(jī)情況、康復(fù)進(jìn)程[機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間]及通氣治療并發(fā)癥（ICUAW、DVT、譫妄）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組脫機(jī)情況比較 治療后1個(gè)月內(nèi)，觀察組脫機(jī)成功率明顯高于對(duì)照組，呼吸機(jī)依賴率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組呼吸機(jī)脫機(jī)情況[n（%）]

2.2 兩組通氣治療并發(fā)癥情況比較 治療后1個(gè)月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組通氣治療并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組康復(fù)進(jìn)程比較 觀察組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組康復(fù)進(jìn)程比較（±s，d）

表3 兩組康復(fù)進(jìn)程比較（±s，d）

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3 討論

老年重癥肺炎患者通常病情較重，在ICU搶救時(shí)需進(jìn)行機(jī)械通氣治療，行氣管插管操作，以保證機(jī)體充足供氧量。在氣管插管過(guò)程使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，確保插管順利進(jìn)行，但易誘發(fā)通氣治療相關(guān)并發(fā)癥，增加康復(fù)難度[4]，因此，給予患者早期康復(fù)治療具有重要意義。

老年重癥肺炎患者常合并多種疾病，導(dǎo)致免疫力低下，一旦予以氣管插管操作會(huì)造成氣道組織受損，誘發(fā)局部炎癥，加重患者病情[5]，加之入住ICU后，由于機(jī)械通氣需長(zhǎng)時(shí)間維持制動(dòng)狀態(tài)，患者DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，死亡率可隨之增加。有研究[6]顯示，氣管插管患者通常需服用鎮(zhèn)靜類藥物，可增加譫妄發(fā)生率，不利于患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，接受治療后1個(gè)月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明早期康復(fù)治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率，與俞云等[7]研究結(jié)果一致，分析原因可能為，早期康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行協(xié)助四肢運(yùn)動(dòng)，電刺激肌肉等可促進(jìn)患者肌肉活動(dòng)，減少制動(dòng)影響，降低DVT發(fā)生率，且在早期進(jìn)行康復(fù)治療可維持老年患者注意力，恢復(fù)其認(rèn)知功能，不僅增加運(yùn)動(dòng)量，也使其更易入睡，提高睡眠質(zhì)量，可減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物使用，降低服藥后并發(fā)癥發(fā)生率，而咳嗽訓(xùn)練等可對(duì)患者呼吸肌及肢體肌力進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，加強(qiáng)呼吸力量，促進(jìn)排痰，幫助患者清除氣道分泌物，減少插管過(guò)程中帶來(lái)的細(xì)菌定植，增強(qiáng)患者免疫力及呼吸防御功能，降低ICU-AW發(fā)生率。

機(jī)械通氣時(shí)間、住IUC時(shí)間、住院時(shí)間均可反映康復(fù)進(jìn)程情況，是臨床療效的重要評(píng)估項(xiàng)目，如患者身體狀況較差，并發(fā)癥較多，會(huì)影響康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)治療時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，接受治療后1個(gè)月內(nèi)，觀察組械通氣時(shí)間、住IUC時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示早期康復(fù)治療能較好地促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，分析原因?yàn)?，開展咳嗽、吞咽訓(xùn)練可加強(qiáng)呼吸肌運(yùn)動(dòng)，使痰液及時(shí)排出體外，起到清除分泌物及氣管插管操作侵入的致病菌、改善呼吸運(yùn)動(dòng)、減輕肺部感染的作用；同時(shí)，早期康復(fù)治療還能幫助患者樹立信心，以積極心態(tài)主動(dòng)應(yīng)對(duì)疾病，增強(qiáng)醫(yī)患間溝通，培養(yǎng)互相信任的良好關(guān)系，增加患者依從性，利于病情恢復(fù)。宋東慶等[8]提出，早期康復(fù)訓(xùn)練可提高ICU腦卒中治療效果，改善康復(fù)進(jìn)程，與本研究結(jié)果一致。此外，患者呼吸機(jī)脫機(jī)需謹(jǐn)慎，過(guò)早會(huì)因呼吸功能不全，導(dǎo)致呼吸肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)而疲勞，呼吸動(dòng)力不足，加重呼吸衰竭，延遲脫機(jī)則造成呼吸肌因長(zhǎng)時(shí)間失用產(chǎn)生退行性改變，收縮無(wú)力而不能協(xié)助患者完成正常呼吸運(yùn)動(dòng)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后1個(gè)月內(nèi)，觀察組脫機(jī)成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），與陳浩[10]研究結(jié)果一致。提示行早期康復(fù)治療，利于重癥肺炎患者脫機(jī)成功，分析原因?yàn)椋缙诳祻?fù)治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者治療信心，提高呼吸機(jī)脫機(jī)成功率。

綜上所述，早期康復(fù)治療可有效降低進(jìn)行機(jī)械通氣治療老年重癥肺炎患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善康復(fù)效果并有助于呼吸機(jī)脫機(jī)成功，值得臨床推廣應(yīng)用。