閆鳳霞 李紅

濱州市中心醫(yī)院肝膽外科 251700

肝癌作為臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)發(fā)病率及病死率分別占全部惡性腫瘤的第4位及第3位，且肝癌患者中，以原發(fā)性肝癌所占比例最高，約占全部肝癌的70%～90%〔1〕。肝切除術(shù)治療作為肝癌主要治療方式，能夠延續(xù)患者生命，但由于肝切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)較大應(yīng)激反應(yīng)，患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)且極易出現(xiàn)消化不良、血栓及切口感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量〔2〕。加速康復(fù)外科理論(ERAS)作為近年來(lái)新興的護(hù)理模式〔3〕，通過(guò)采取一系列措施，降低患者手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后功能障礙，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。而隨著循證護(hù)理模式的開(kāi)展，蔡澤君等〔4〕研究指出，在圍術(shù)期實(shí)施有效的集束化護(hù)理能夠有效提高護(hù)理措施的科學(xué)性及有效性，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。本文擬探討基于ERAS理念的集束化護(hù)理策略在原發(fā)性肝癌患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年11月在濱州市中心醫(yī)院進(jìn)行原發(fā)性肝癌根治術(shù)治療的患者130例，其中男75例，女55例；年齡41～76歲，平均(55.46±5.13)歲；患者肝功能Child-Turcootte分級(jí)：A級(jí)93例、B級(jí)37例，術(shù)前麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)127例；手術(shù)時(shí)間：3.15～6.25 h，平均(5.16±1.53)h，術(shù)中出血量100～350 ml，平均(215.16±40.52)ml。將患者隨機(jī)分為常規(guī)組及研究組，每組65例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病理學(xué)檢查結(jié)果符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》〔5〕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②患者為首次接受手術(shù)治療，③患者術(shù)前Child-Turcootte分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)，④患者術(shù)前麻醉ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，⑤患者自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類(lèi)型惡性腫瘤者；②已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神類(lèi)疾病，難以配合相關(guān)護(hù)理及調(diào)查工作者；④伴有嚴(yán)重心、肺、腎等其他臟器功能異常者；⑤伴有其他類(lèi)型肝臟疾病或膽道梗阻、高膽紅素血癥等疾病。兩組患者的基礎(chǔ)資料及治療情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料及治療情況比較

1.2 方法

對(duì)常規(guī)組患者行常規(guī)護(hù)理：(1)術(shù)前干預(yù)：①術(shù)前常規(guī)宣教及腸道準(zhǔn)備，但不開(kāi)展飲食干預(yù)；②要求患者術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁飲。(2)術(shù)中干預(yù)：密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，并保證手術(shù)室溫度處于23～25 ℃。(3)術(shù)后干預(yù)：①飲食干預(yù)：待患者肛門(mén)排氣后，指導(dǎo)患者進(jìn)食流食，之后逐步過(guò)渡至半流食及普食，保證患者恢復(fù)期間的飲食高能量、高蛋白質(zhì)且易消化；②運(yùn)動(dòng)干預(yù)：待患者意識(shí)恢復(fù)后，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，之后逐步進(jìn)行床邊坐位及步行運(yùn)動(dòng)；③基礎(chǔ)護(hù)理，主要包括生命體征監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑用藥、體位干預(yù)及疼痛干預(yù)等。對(duì)研究組患者行基于ERAS理念的集束化護(hù)理，具體措施包括以下措施：

1.2.1集束化護(hù)理模式 包括：①確定循證問(wèn)題。根據(jù)以往護(hù)理干預(yù)中存在的問(wèn)題，將循證問(wèn)題確定為ERAS理念的集束化護(hù)理是否對(duì)原發(fā)性肝癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)具有促進(jìn)作用。②檢索證據(jù)。通過(guò)計(jì)算機(jī)，在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊及中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中查閱原始文件，關(guān)鍵詞為：ERAS理念、快速康復(fù)、集束化、原發(fā)性肝癌、術(shù)后、恢復(fù)等，之后對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩查，排除重復(fù)的文獻(xiàn)，并閱讀符合本次研究相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，記錄文獻(xiàn)主題、研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施及結(jié)果。③證據(jù)提取及專(zhuān)家咨詢(xún)：制作數(shù)據(jù)提取表，對(duì)篩選后提取文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容、手術(shù)類(lèi)型、患者基礎(chǔ)資料、干預(yù)措施、觀察指標(biāo)、結(jié)果及結(jié)論等主要內(nèi)容，并對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行分析及總結(jié)，逐步形成基于ERAS理念的集束化護(hù)理策略，之后將護(hù)理措施上報(bào)護(hù)理部，并由5名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行安全性、科學(xué)性及可行性分析，細(xì)化及完善護(hù)理措施。

1.2.2護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建立 由肝膽外科及手術(shù)室護(hù)理人員組建護(hù)理干預(yù)小組，由肝膽外科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，主要責(zé)任組織其他護(hù)理人員開(kāi)展培訓(xùn)工作，對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督及指導(dǎo)，糾正護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，并及時(shí)反饋給其他護(hù)理人員，以保證該護(hù)理模式的順利實(shí)施。由其他護(hù)理人員承擔(dān)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)措施，即各護(hù)理人員根據(jù)已制定的工作職責(zé)，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相關(guān)工作；由肝膽外科2名具備主管醫(yī)師及以上職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任指導(dǎo)員，主要負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員無(wú)法解決的問(wèn)題提出專(zhuān)業(yè)性指導(dǎo)意見(jiàn)，幫助問(wèn)題的快速解決。在本次研究前，全部護(hù)理人員均經(jīng)過(guò)ERAS模式培訓(xùn)及集束化護(hù)理模式培訓(xùn)。

1.2.3干預(yù)方法 包括：(1)術(shù)前干預(yù)：①在常規(guī)術(shù)前宣教的同時(shí)，告知患者ERAS護(hù)理模式的內(nèi)容、主要措施、安全性及可行性，同時(shí)對(duì)患者病情及機(jī)體功能進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，并制定初步干預(yù)措施；②術(shù)前2～3 d，指導(dǎo)患者使用清淡、易消化且不產(chǎn)氣的食物；③術(shù)前1 d晚指導(dǎo)患者正常進(jìn)食，并要求患者術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h禁飲，同時(shí)在患者禁飲前，指導(dǎo)患者口服500～1 000 ml濃度為10%的葡萄糖溶液(糖尿病患者可口服淡鹽水)；④術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，必要時(shí)可指導(dǎo)患者口服乳果糖。(2)術(shù)中：①對(duì)輸入患者體內(nèi)的液體及腹腔沖洗液適當(dāng)升溫，使其溫度保持37 ℃左右，同時(shí)注意術(shù)中保暖措施；②進(jìn)入手術(shù)室前，幫助患者穿好彈力襪，并在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行腿部氣壓治療。(3)術(shù)后：①飲食干預(yù)，待患者意識(shí)恢復(fù)后6 h，可給予患者適量溫開(kāi)水，并觀察患者飲水后機(jī)體反應(yīng)，如未出現(xiàn)嗆咳等不適癥狀，則可給予患者少量白米稀飯等流食，并在術(shù)后第1天，以患者對(duì)飲食的耐受性為基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者恢復(fù)正常飲食；②運(yùn)動(dòng)干預(yù)：患者回到病房后，指導(dǎo)并協(xié)助患者家屬對(duì)患者四肢進(jìn)行按摩，并開(kāi)展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；患者意識(shí)恢復(fù)后，每2 h幫助患者翻身、并將床頭適當(dāng)抬高15°～30°；③術(shù)后1 d，指導(dǎo)患者進(jìn)項(xiàng)床旁運(yùn)動(dòng)，時(shí)間為15～30 min/次，3～5次/d，保證患者下床時(shí)間≥2 h/d；④術(shù)后第2天，將下地次數(shù)增加至4～6次，累積下床時(shí)間≥4 h/d，并鼓勵(lì)患者自行開(kāi)展洗臉及刷牙等日常活動(dòng)；⑤術(shù)后3 d，鼓勵(lì)患者至走廊行走，時(shí)間為15～30 min/次，4～6次/d，保證患者下床時(shí)間≥6 h/d。(4)疼痛干預(yù)：指導(dǎo)患者在疼痛時(shí)通過(guò)調(diào)整呼吸及轉(zhuǎn)移注意力等方式降低疼痛程度，對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)中、重度疼痛患者遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)輕度疼痛患者以加強(qiáng)自我干預(yù)程度為主。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后恢復(fù)情況 記錄兩組患者術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2并發(fā)癥 記錄兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.3.3生活質(zhì)量 于術(shù)后15 d，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定表(GQOLI-74)〔6〕對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括軀體、社會(huì)、心理及角色4個(gè)維度，滿分均為100分，且分?jǐn)?shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

研究組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，顯著低于常規(guī)組的23.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

術(shù)后15 d，研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分為(76.35±4.46)分，顯著高于常規(guī)組的(58.19±5.03)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量(分，

3 討論

肝切除術(shù)作為原發(fā)性肝癌的主要治療方式，通過(guò)切除病灶遏制腫瘤的發(fā)展，隨著近年來(lái)圍術(shù)期管理模式的不斷完善，肝切除術(shù)圍術(shù)期患者死亡率已降低至3.00%以下，但患者術(shù)后發(fā)生率較高，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)而影響了患者生活質(zhì)量〔7〕。隨著近些年研究的發(fā)展，ERAS理念逐漸被多數(shù)學(xué)者所推崇，該理念通過(guò)對(duì)患者采取一系列的術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備，降低手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)程度，并通過(guò)督促患者開(kāi)展早期功能訓(xùn)練等方式，縮短患者恢復(fù)時(shí)間〔8〕。而集束化護(hù)理模式能夠通過(guò)循證干預(yù)，使ERAS理念護(hù)理干預(yù)的科學(xué)性及有效性顯著提高，使護(hù)理措施得到進(jìn)一步完善。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著短于常規(guī)組，主要原因包括：常規(guī)護(hù)理中術(shù)前禁食水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響了患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，同時(shí)也降低了患者對(duì)手術(shù)治療的耐受程度，尤其對(duì)糖尿病患者而言，長(zhǎng)期禁食水極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胰島素抵抗等不良情況，而通過(guò)縮短術(shù)前患者禁食水時(shí)間，并在術(shù)后開(kāi)展早期飲食干預(yù)，有助于促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)〔9〕。且王霞等〔10〕研究指出，通過(guò)開(kāi)展早期飲食干預(yù)，能夠有效降低患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、口渴、焦慮等情況，進(jìn)而有助于提高患者對(duì)術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施的配合程度。另外，在患者回到病房后，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者肢體的按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有助于促進(jìn)患者肢體血液循環(huán)功能及肌肉運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而能夠避免術(shù)后因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高患者恢復(fù)速度〔11〕。本次研究顯示，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率顯著低于常規(guī)組，其主要原因除研究組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快以外，還與早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)及飲食干預(yù)能夠促進(jìn)食物的吸收并增強(qiáng)患者體質(zhì)，進(jìn)而使患者營(yíng)養(yǎng)水平及免疫功能得到改善有關(guān)〔12〕。另外，由于肝切除術(shù)中需對(duì)患者進(jìn)行腹腔沖洗，加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，暴露范圍較廣等因素，導(dǎo)致患者體溫明顯降低，進(jìn)而產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響患者恢復(fù)〔13〕。而通過(guò)實(shí)施輸入液體升溫及保暖措施，能夠降低患者應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后15 d，研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于常規(guī)組，患者生活質(zhì)量的提高主要與相關(guān)功能的快速改善有關(guān)，同時(shí)患者并發(fā)癥發(fā)生概率的降低及對(duì)護(hù)理措施依從性的提高，也有助于改善患者術(shù)后不良情緒，進(jìn)而提高生活質(zhì)量〔14-15〕。

綜上所述，對(duì)原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者實(shí)施基于ERAS理念的集束化護(hù)理干預(yù)，能夠有效改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，且有助于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突