肖靜 付池培

聊城市第三人民醫(yī)院外一科 252000

食管癌是由食管黏膜上皮組織發(fā)生病變而形成的一種常見惡性腫瘤之一，以局部侵犯為主，僅次于胃癌，占所有惡性腫瘤的2%，居第二位〔1〕。食管癌尤其好發(fā)于中老年人群，男性多于女性。目前臨床上食管癌的確切病因還沒完全明確，有待進一步研究，但可能與亞硝胺慢性刺激、不良飲食習慣、進食過熱、過硬及粗糙食物、炎癥與創(chuàng)傷、嗜煙酒、食物中缺少維生素A、B12及微量元素等因素有關(guān)〔2〕，其臨床表現(xiàn)主要有進行性咽下困難、食物反應(yīng)、聲音嘶啞、膈神經(jīng)麻痹等〔3〕。有數(shù)據(jù)顯示〔4〕，早期食管癌無轉(zhuǎn)移外侵患者5年生存率為60.0%，已外侵轉(zhuǎn)移或中段食管癌患者5年生存率<25.0%,平均5年生存率僅僅18.1%～40.8%。目前臨床有效治療食管癌主要以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療〔5〕。但食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)面大、范圍廣、耗時長等特點，加上患者受惡性腫瘤對及創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)的影響，以及對疾病的不確定感，極易導致患者產(chǎn)生異常焦慮、抑郁等不良情緒，給患者造成巨大的心理壓力，嚴重影響患者手術(shù)的順利進行和術(shù)后的恢復(fù)〔6〕。因此，尋求一種解決患者不確定感、適應(yīng)整個疾病過程的一種有效護理手段對患者獲取良好預(yù)后具有重要意義〔7〕。醫(yī)護一體化是指醫(yī)師和護士組成一個固定的診療團隊，以醫(yī)護共同協(xié)作的形式為患者提供一套全方位責任制醫(yī)療服務(wù)模式，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)患、醫(yī)護互不交涉的平行模式，為患者提供整體醫(yī)療服務(wù)〔8〕?；诖?，該院將醫(yī)護一體化護理干預(yù)應(yīng)用于食管癌根治術(shù)患者的臨床護理中，應(yīng)用效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月聊城市第三人民醫(yī)院腫瘤科收治的食管癌根治術(shù)患者126例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各63例。納入標準：①符合臨床食管癌診斷標準并確診，②進行食管癌根治術(shù)，③無其他嚴重合并癥，且意識清晰，可以正常溝通交流，④同意參與本次研究。排除標準：①患有肝腎功能異常合并內(nèi)分泌、代謝異常疾病，②患有精神疾病，無法正常溝通，③患有其他嚴重合并癥或其他腫瘤疾病未愈，④依從性差，不愿參與本次研究。觀察組年齡35～78歲，平均(49.34±4.32)歲；男33例，女30例；TMN分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期20例，Ⅲ期21例；病理類型：鱗癌31例，腺癌32例。對照組年齡38～75歲，平均(50.14±3.82)歲；男32例，女31例；TMN分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期21例，Ⅲ期18例；病理類型：鱗癌29例，腺癌34例。兩組患者年齡、性別、TMN分期以及病例類型等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行對比。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)食管癌根治術(shù)護理干預(yù)，主要內(nèi)容：①心理護理：對于治療缺乏信心、同時對手術(shù)存在一定程度的恐懼等心理狀態(tài)的患者進行解釋、安慰和鼓勵；②飲食護理：對于可以進食的患者，以高熱量、高維生素、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主；對于不能進食的患者對其靜脈補充水分、電解質(zhì)及所需熱量；對于低蛋白血癥的患者進行靜脈輸血或血漿蛋白；③術(shù)前指導：教會患者進行深呼吸、排痰、有效咳嗽、床上排便等活動；④胃腸道術(shù)前準備：保持患者口腔衛(wèi)生，術(shù)前禁食；有食物潴留的患者，術(shù)前一晚用生理鹽水沖洗食管，術(shù)前留置胃管和十二指腸滴液管等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予醫(yī)護一體化護理干預(yù)，具體方案實施如下。

1.2.1成立醫(yī)護一體化干預(yù)小組 將科室內(nèi)醫(yī)護人員分為A、B兩組，每組由護士長1名、責任護士1名、主管醫(yī)生1名共同組成，護士長擔任責任組長，實施兩組輪崗制度。將待崗小組成員名單均制作成展板模式張貼在患者病房，做到患者及家屬遇到問題時能及時找對人、找準人。待崗期間明確小組成員職責、科室工作重點和相關(guān)護理任務(wù)，組織學習討論“醫(yī)護一體化”具體工作內(nèi)容，制定醫(yī)護一體化干預(yù)方案并實施。

1.2.2醫(yī)護一體化干預(yù)方案 ①醫(yī)護一體化共同查房：實施兩組分組查房，查房期間責任護士輔助并配合醫(yī)生對患者進行身體檢查；主治醫(yī)生負責評估分析患者病情，各成員匯總并了解分管患者當天治療和護理情況，擬定治療方案。查房結(jié)束后，由醫(yī)師將患者當日治療護理要點及病情重點觀察內(nèi)容告知其責任護士，責任護士負責執(zhí)行醫(yī)囑，并進行針對性健康宣教，包括疾病病因、發(fā)病機制、如何預(yù)防和主要治療方案、手術(shù)流程、配合注意事項等內(nèi)容，密切觀察患者情緒變化，及時予以疏導。交接班查房時，需嚴格遵守交接班流程，保證各項診療措施落實到位。專門設(shè)立責任護士記錄本，由責任護士負責記錄醫(yī)囑重點內(nèi)容和護理目標，以便及時準確了解患者動態(tài)，解決患者所遇到的問題。每周進行一次科室例會，針對性地挑選出1～2例本周醫(yī)護重難點病歷，由責任醫(yī)師或責任護士進行情況匯報，提出問題，全員一起討論，并制定出具體解決方案用以開展有效醫(yī)護服務(wù)。②醫(yī)護一體化合作：患者入院時，由醫(yī)護一體小組為患者進行住院環(huán)境以及醫(yī)療醫(yī)護人員介紹，講解醫(yī)院規(guī)章制度以及醫(yī)院資源，熟悉醫(yī)院環(huán)境。由小組對患者進行不同層面的心理、生理情況全方位評估，責任護士參與診療計劃的制定，小組共同探討患者治療護理方案，并進行病例探討。術(shù)前由主治醫(yī)生向患者介紹手術(shù)特點、手術(shù)重要性、存在的風險以及手術(shù)流程等，建立良好的醫(yī)患信任感，增強患者戰(zhàn)勝疾病的自信心和自主性，激發(fā)患者的正確心態(tài)去面對疾病。責任護士向患者介紹歷年成功案例，邀請術(shù)后效果好、恢復(fù)好的患者來院交流良好預(yù)后護理經(jīng)驗和心得。為患者建立良好的溝通平臺。手術(shù)完成后，主治醫(yī)師向責任護士交接患者手術(shù)各種情況以及術(shù)后護理注意事項，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。組員根據(jù)患者手術(shù)情況為其制定科學有效的術(shù)后康復(fù)方案并執(zhí)行。并將執(zhí)行情況如實反饋給主治醫(yī)師，根據(jù)反饋信息及時調(diào)整康復(fù)方案。

1.3 觀察指標

①采用Mishel制定的住院患者不確定感量表對兩組患者干預(yù)前后的疾病不確定感情況進行評分比較，該量表包括復(fù)雜性因素(10個條目)和不確定因素(15個條目)兩位維度共25個條目，采用五級評分法，總分范圍25～125分。得分越高，表明患者疾病不確定感越強烈。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對兩組患者干預(yù)前后的不良情緒情況進行評分比較，其中HAMA包括精神性焦慮、軀體性焦慮2個維度共10個條目，采用0～4級評分。HAMD包括認知、睡眠等5個維度，共14個條目，采用Likert 3級評分法，得分越低，焦慮和抑郁程度越輕。③采用該院自制的護理滿意度調(diào)查問卷對兩組患者干預(yù)后的護理滿意度情況進行評分比較，該問卷包括疾病知識、服務(wù)態(tài)度、心理支持、護理安全、護理環(huán)境五個維度共20個條目，采用1～5級評分法，得分范圍為20～100分。得分越高表明護理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的疾病不確定感情況比較

實施醫(yī)護一體化護理干預(yù)后，觀察組患者的疾病不確定感評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的疾病不確定感情況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的不良情緒情況比較

實施醫(yī)護一體化護理干預(yù)后，觀察組患者的不良情緒評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的不良情緒情況比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)后的護理滿意度比較

實施醫(yī)護一體化護理干預(yù)后，觀察組患者的護理滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后的護理滿意度比較(分，

3 討論

食管癌又稱食道癌，是發(fā)生在食管上皮組織的一種惡性腫瘤，其中以鱗癌為主，占95%，腺癌少見，分化癌偶見〔9〕。有數(shù)據(jù)顯示〔10〕，全世界每年約有20萬人死于食管癌，我國食道癌發(fā)病率居世界首位，占各部位死亡率第二位，男性多于女性，多發(fā)于40歲以上。目前臨床治療該疾病的主要方法為外科手術(shù)治療，以根治術(shù)為主〔11〕。切除癌腫部分并徹底清除縱膈內(nèi)淋巴結(jié)。食管切除后用胃、結(jié)腸或空腸重建食管，使患者可以恢復(fù)進食。但該外科手術(shù)范圍廣、造成創(chuàng)傷面大，再加上患者患病疼痛和對手術(shù)的種種不確定因素，患者面臨著巨大的精神壓力，易產(chǎn)生不良情緒，嚴重影響患者的治療康復(fù)〔12〕。有研究表明，對疾病的不確定感和不良情緒嚴重影響患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后結(jié)局〔13〕。此外食道癌根治術(shù)患者的治療、護理及健康宣教是保障患者獲取最優(yōu)康復(fù)的重要因素，常規(guī)護理多采用傳統(tǒng)模式，醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)護患之間沒有很好溝通協(xié)作，信息難免存在缺失，引起三者之間溝通性和協(xié)調(diào)性不夠，導致醫(yī)護工作繁重，且不能取得最大的治療護理效果〔14〕。

如何突破傳統(tǒng)模式，全面、動態(tài)掌握患者身心狀況，實現(xiàn)醫(yī)護患之間最佳溝通協(xié)調(diào)，確保最佳治療護理結(jié)局是臨床護理上的一個重要課題。醫(yī)護一體化護理干預(yù)是醫(yī)生與護士之間形成一種密切合作關(guān)系，醫(yī)護雙方對各自的行為和責任范圍都認可并接受，醫(yī)護之間有分工、有密切聯(lián)系和信息交換、相互協(xié)作、補充和促進，從而為患者提供全方位的治療護理服務(wù)〔15〕。縮短醫(yī)護患之間的距離，保證三方的溝通和交流，不僅有利于患者康復(fù)，更有利于醫(yī)護人員及時了解患者狀況，給予針對性指導，從而提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量及生存率，保證了治療效果〔16〕。

本研究將醫(yī)護一體化干預(yù)應(yīng)用于食管癌根治術(shù)患者的臨床護理中，通過成立醫(yī)護一體化干預(yù)小組并制定實施方案，采用醫(yī)護一體化查房以及醫(yī)護一體化協(xié)助等手段，減少患者對疾病的不確定感，緩解患者負性情緒，提高患者自信心和自我能動力。

綜上所述，醫(yī)護一體化護理干預(yù)可顯著減少食管癌根治術(shù)患者的疾病不確定感，有效減輕患者的不良情緒，提高患者護理滿意度，對患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突