熊貴超 肖嬪 楊理

湖南省兒童醫(yī)院血液腫瘤科，長沙 410000

小兒血液科作為內(nèi)科的分支，一般收治造血系統(tǒng)有問題的患兒，如白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血或組織細(xì)胞增生性疾病等〔1-2〕。住院患兒一般情況復(fù)雜，且病程較長，治愈難度較大，工作人員需要具備良好的職業(yè)素養(yǎng)和系統(tǒng)的規(guī)劃能力，如何建立小兒血液科科學(xué)的服務(wù)質(zhì)量是需要管理者思考的問題〔3-4〕。工作人員的服務(wù)質(zhì)量影響著小兒血液科護(hù)理工作的效果和安全性，提高工作人員的專業(yè)能力、服務(wù)意識(shí)和關(guān)懷能力是提供更加高效、安全的治療的重要保障，是減少醫(yī)療差錯(cuò)、避免加深醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔5〕。為了加強(qiáng)小兒血液科的服務(wù)質(zhì)量，合理、準(zhǔn)確地構(gòu)建服務(wù)質(zhì)量考核模式是小兒血液科人力資源、醫(yī)療水平管理的主要任務(wù)〔6〕。美國學(xué)者Donabedian建議用三維質(zhì)量模式科學(xué)、全面地評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量〔7〕。Donabedian希望憑借結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量模式可以不斷地對(duì)各個(gè)階段的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行改進(jìn)，以全面提高質(zhì)量，提升患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度〔8〕。本研究為改善小兒血液科的服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化工作人員的服務(wù)質(zhì)量，以三維質(zhì)量模式為理論基礎(chǔ)，采用專家函詢法，為我國小兒血液科治療服務(wù)的規(guī)范化和完善化提供臨床依據(jù)。

1 研究方法

1.1 初步構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.1.1成立科研小組 成立一個(gè)由8人組成的科研小組，小組成員學(xué)歷均為本科及以上?？蒲行〗M的主要任務(wù)為：①查閱回顧文獻(xiàn)，采用頭腦風(fēng)暴的方法初步形成初始指標(biāo)庫，再對(duì)指標(biāo)的命名、分類等討論分析，初步擬定出小兒血液科服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)條目；②擬定專家函詢的提示語和基本內(nèi)容，并根據(jù)上一輪的專家函詢意見，對(duì)專家函詢表進(jìn)行修改；③研究者聯(lián)系血液醫(yī)學(xué)專家及醫(yī)院質(zhì)量控制小組成員開展函詢工作，并對(duì)反饋意見進(jìn)行整合。

1.1.2三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式理論基礎(chǔ) 三維模式旨在全面、科學(xué)地評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。結(jié)構(gòu)是質(zhì)量評(píng)價(jià)中不可或缺的一部分，其質(zhì)量直接影響了醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)踐與實(shí)施，包括醫(yī)療中心的物理環(huán)境、人力配置框架、經(jīng)濟(jì)政策等。過程主要針對(duì)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療工作和患者體驗(yàn)，包括患者直接或間接獲得的治療及其他擴(kuò)展和延續(xù)性服務(wù)。結(jié)果指數(shù)據(jù)化反饋患者接受醫(yī)療服務(wù)后，心理、生理和態(tài)度的轉(zhuǎn)變，是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐成果和是否有效的重要指標(biāo)。

1.1.3初步構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 科研小組成員通過系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧，全面了解目前國內(nèi)外小兒血液科的發(fā)展現(xiàn)狀，對(duì)于指標(biāo)存在分歧的小組成員進(jìn)行進(jìn)一步的協(xié)商，初步構(gòu)建出小兒血液科服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括1級(jí)指標(biāo)3個(gè)，2級(jí)指標(biāo)13個(gè)，3級(jí)指標(biāo)46個(gè)。

1.2 德爾菲法專家函詢

1.2.1專家的一般情況 16名專家被納入本研究作為函詢代表，他們分別為臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、護(hù)理學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)4個(gè)學(xué)科的專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上文化程度，臨床工作時(shí)間≥5年；②中級(jí)及以上職稱；③對(duì)本次咨詢活動(dòng)有一定的興趣和積極性，能提出建設(shè)性、指導(dǎo)性的意見和建議。本研究納入16名專家：其中小兒血液科主任2名，醫(yī)生3名，檢驗(yàn)科主任和技術(shù)人員各1名，護(hù)理部人員1名，大科護(hù)士長1名，小兒血液科護(hù)士長1名，血液?？谱o(hù)士6名，院感辦人員1名；博士2名，碩士9名，本科5名；正高級(jí)別4人，副高級(jí)別1人，中級(jí)職稱11人；工作年限20年以上5人，10年以上7人，10年以下4人。

1.2.2專家函詢 本函詢表主要分為3個(gè)部分：填表說明、專家基本情況調(diào)查表及小兒血液科服務(wù)質(zhì)量敏感指標(biāo)咨詢表，請(qǐng)所有函詢專家根據(jù)各敏感指標(biāo)是否可準(zhǔn)確地反饋服務(wù)質(zhì)量，是否為該體系的核心為標(biāo)準(zhǔn),用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。同時(shí)并在對(duì)應(yīng)的各級(jí)條目旁設(shè)有修改意見欄，方便專家對(duì)條目的語言和添加進(jìn)行修正和補(bǔ)充，形成第一輪問卷函詢。第二輪函詢問卷根據(jù)第一輪函詢分析結(jié)果和專家相關(guān)意見修改后，再次發(fā)放給第一輪函詢的專家，最終結(jié)合第二輪專家意見建立小兒血液科服務(wù)質(zhì)量三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式。

1.2.3函詢指標(biāo)的確定 結(jié)束專家函詢的環(huán)節(jié)之后，德爾菲法還要考慮到專家咨詢的積極性、權(quán)威性、專家意見集中程度與意見協(xié)調(diào)程度，以確保研究的可靠性和科學(xué)性〔9〕。專家的積極性主要通過每一輪專家函詢表的回收率來衡量，一般>70%表示專家積極性較高。本研究采用電子郵件及問卷的形式發(fā)放函詢問卷，共進(jìn)行兩輪函詢。在收到第一輪函詢表后，分別計(jì)算出每個(gè)指標(biāo)條目的重要性評(píng)分的算術(shù)均數(shù)(Ca)和專家對(duì)各條目的熟悉程度(Cs),即專業(yè)性評(píng)判該條目是否與該研究目的契合，然后計(jì)算出專家的權(quán)威系數(shù)。規(guī)定3個(gè)判斷尺度若不符合界值標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)需要被刪除，對(duì)同時(shí)滿足重要性賦值均值≥4.0、變異系數(shù)≤0.25的條目予以保留。研究者根據(jù)第一輪的專家意見和評(píng)分對(duì)各級(jí)條目進(jìn)行修改，計(jì)算相應(yīng)的得分。最終形成第二輪函詢體系問卷。兩輪函詢結(jié)束后，對(duì)各條目的內(nèi)容及權(quán)重賦值進(jìn)行處理。

1.3 指標(biāo)的權(quán)重確定

結(jié)合16位專家的德爾菲法，采用層次分析(Analytic Hierarchy Process,AHP)確定各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，即以指標(biāo)的重要性評(píng)分的均數(shù)差值確定Saaty標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣，對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重計(jì)算和指標(biāo)邏輯一致性檢驗(yàn)，最終確定各指標(biāo)的權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

專家對(duì)各個(gè)條目的重要性評(píng)分用最大值、最小值、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、百分比等表示，然后進(jìn)行采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析；兩輪專家函詢的回復(fù)和提出建議的人數(shù)比例率表示函詢專家的積極系數(shù)；專家積極系數(shù)的表示方法為問卷有效回收率、提出建議專家比率，權(quán)威程度計(jì)算方法為專家對(duì)各個(gè)指標(biāo)重要性進(jìn)行復(fù)制，而專家意見的統(tǒng)一和異質(zhì)性則各條目的變異系數(shù)表示，當(dāng)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α<0.05說明該條目有意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)

經(jīng)過進(jìn)行兩輪專家函詢，第一輪發(fā)放問卷16份，回收有效問卷16份；第二輪發(fā)放問卷16份，回收問卷14份。計(jì)算得出兩輪小兒血液科服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的專家函詢回復(fù)率較高。其中第一輪25.00%(4人)提出意見，第二輪18.75%(3人)提出建議。

2.2 專家權(quán)威性

專家意見權(quán)威程度Cr=(Ca+Cs)/2，Ca即各個(gè)條目判斷的依據(jù)系數(shù)，Cs即各個(gè)條目的了解程度。本研究Cr 0.968～0.903，Ca 0.964～0.914，Cs 0.972～0.895，均>0.7；說明所選擇指標(biāo)有較高的可靠性。

2.3 專家的協(xié)調(diào)程度和集中程度

兩輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)的范圍為0.217～0.226，均P<0.001，表示本研究專家協(xié)調(diào)程度高，函詢指標(biāo)意見基本一致。本研究采用指標(biāo)的重要性評(píng)分均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分頻率K來評(píng)估專家的集中程度，結(jié)果表明，本研究服務(wù)質(zhì)量評(píng)估各指標(biāo)的重要性評(píng)分均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25，滿分率>20%。經(jīng)過第一輪專家函詢，有1個(gè)二級(jí)指標(biāo)(操作流程規(guī)范)需要?jiǎng)h除，原因?yàn)樵撝笜?biāo)與工作人員專業(yè)能力內(nèi)容有重疊，有1個(gè)三級(jí)指標(biāo)(藥品管理)從結(jié)構(gòu)維度調(diào)整到過程實(shí)踐維度，2個(gè)三級(jí)指標(biāo)化療后護(hù)理質(zhì)量管理流程和輸血后質(zhì)量管理流程與二級(jí)指標(biāo)(后續(xù)護(hù)理)的內(nèi)容重復(fù)，予以刪除。第二輪專家函詢結(jié)果顯示增加1個(gè)三級(jí)條目(小兒血液科工作人員的工作滿意度)。本研究小兒血液科服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系最終包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，45個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見表1。

表1 小兒血液科服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系(分，

續(xù)表1 小兒血液科服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系(分，

3 討論

3.1 小兒血液科服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中指標(biāo)涵蓋的全面性和可靠性

本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為基礎(chǔ)框架，閱讀國內(nèi)外關(guān)于小兒血液科醫(yī)療質(zhì)量、患者就診體驗(yàn)、醫(yī)療管理的相關(guān)文獻(xiàn)，篩選影響小兒血液科服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)，初步形成小兒血液科服務(wù)質(zhì)量敏感指標(biāo)的專家函詢表。運(yùn)用體系構(gòu)建的特有方法——德爾菲法，選擇了16名在血液病治療、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等方面具有權(quán)威性和專業(yè)型的專家進(jìn)行咨詢。根據(jù)德爾菲原則，本研究對(duì)兩輪專家函詢結(jié)果對(duì)服務(wù)質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行修改和調(diào)整，使該體系科學(xué)地評(píng)估小兒血液科服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)本研究兩輪函詢回收率均>70%，且專家提出實(shí)質(zhì)性的建議，說明本研究對(duì)此體系積極性較高。納入本研究專家的權(quán)威系數(shù)為0.968～0.903，體現(xiàn)該評(píng)估體系專業(yè)性，可有效評(píng)估小兒血液科服務(wù)質(zhì)量的好壞，同時(shí)指出需要改進(jìn)的方面，以進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。

3.2 服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的內(nèi)容

3.2.1評(píng)價(jià)體系中結(jié)構(gòu)指標(biāo) 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是用來評(píng)價(jià)小兒血液科醫(yī)療服務(wù)的臨床可行性，為有效、安全地幫助患兒達(dá)到治療目的而構(gòu)建的平臺(tái)，主要包括了治療所需的各種醫(yī)療設(shè)備、人員分配、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行的規(guī)章制度等〔10〕。本研究的結(jié)構(gòu)一級(jí)指標(biāo)包括了醫(yī)療設(shè)施、人力管理、專業(yè)知識(shí)和能力、制度規(guī)范，其中占比重較大的為醫(yī)療設(shè)施(40%)和專業(yè)知識(shí)和能力(25%)，與袁和芹〔11〕的研究結(jié)果一致，均把醫(yī)療器械配置和專業(yè)技能作業(yè)結(jié)構(gòu)維度評(píng)估的重要指標(biāo)。血液科大部分住院患兒都會(huì)進(jìn)行骨髓穿刺、PICC置管，要求醫(yī)護(hù)人員有較高的技能操作水平，才能減少因操作給患兒帶來的痛苦〔12〕。而且專業(yè)的技能可以優(yōu)化患兒及家屬的就診體驗(yàn)，提高他們對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任水平。此外合理的人力管理也是患兒進(jìn)行檢查、治療、咨詢的基本條件，這與敬潔等〔13〕的手術(shù)室優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估體系及陳赟肺炎患者醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系納入的標(biāo)準(zhǔn)基本一致。隨著近年來患血液病的兒童逐漸增多，小兒血液科的專業(yè)醫(yī)療人員資源存在短缺，根據(jù)醫(yī)、護(hù)的需求分配有經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)變能力強(qiáng)的人員，以幫助患兒短時(shí)間內(nèi)得到醫(yī)療需求。

3.2.2評(píng)價(jià)體系中過程指標(biāo) 本研究過程指標(biāo)是整個(gè)三維質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中所占比重最多的指標(biāo)，包括了業(yè)務(wù)管理、治療前評(píng)估、心理支持、?？浦委熀秃罄m(xù)護(hù)理12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，這些指標(biāo)的變異系數(shù)較低，說明專家對(duì)于篩選的過程二級(jí)指標(biāo)的一致認(rèn)可，同時(shí)也間接體現(xiàn)12個(gè)二級(jí)指標(biāo)在臨床實(shí)施過程的重要性。其中比重較大的是業(yè)務(wù)管理和專科治療，與王玲等〔14〕的研究體系基本相似，這與小兒血液科的醫(yī)療特點(diǎn)有關(guān)。由于患兒多使用化療藥物，導(dǎo)致自身免疫能力低下，防止科室內(nèi)患兒感染對(duì)于科室管理來說極為重要，醫(yī)護(hù)人員在操作過程中需時(shí)刻保持無菌操作，而保持各個(gè)治療室的清潔和低菌落群又是保證無菌治療的前提。此外本研究相比其他體系構(gòu)建的研究，新增了患兒及家屬的心理評(píng)估、社會(huì)支持和心理護(hù)理實(shí)施。這與來就診的患兒及家屬的特殊性有關(guān)。有研究顯示，許多血液疾病患兒及家屬均存在焦慮、煩躁或抑郁的不良情緒，同時(shí)在疾病治療過程中高額的花費(fèi)和治愈難度等都會(huì)影響患兒治療的持續(xù)性和依從性的因素〔15〕。醫(yī)療工作者進(jìn)行患兒及家屬間的經(jīng)驗(yàn)分享可緩解其負(fù)面情緒，改善心理狀況，提升治療效果。

3.2.3評(píng)價(jià)體系中結(jié)果指標(biāo) 結(jié)果指標(biāo)是指通過實(shí)施過程所作用產(chǎn)生的效果，許多評(píng)價(jià)體系從主觀角度(患者的滿意度調(diào)查)和客觀角度(治療結(jié)果)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔16〕。本研究除了納入以上兩個(gè)指標(biāo)外，還新增了一個(gè)二級(jí)指標(biāo)(不良事件監(jiān)測)和一個(gè)三級(jí)指標(biāo)(患兒及家屬對(duì)小兒血液科隱私保密程度的滿意度)。其中專家對(duì)于患者患兒疼痛控制率和隱私保密程度這兩個(gè)三級(jí)指標(biāo)的一致程度角度。這主要是由于在部分患兒終末期時(shí)，家屬更加傾向于能夠控制患兒因疾病而產(chǎn)生的疼痛，良好的疼痛控制率也是對(duì)血液科醫(yī)生治療水平的肯定〔17〕。護(hù)理人員后續(xù)護(hù)理的肯定，也促進(jìn)患兒及家屬積極心理的發(fā)展，有效緩解患兒及家屬治療期間的焦慮感和不確定感。而隱私保密性是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)熱門話題，本身患兒在患病之后會(huì)產(chǎn)生自卑感，若隱私不被保護(hù)，其心理狀態(tài)會(huì)更加惡化，甚至拒絕治療〔18〕。不良事件監(jiān)測一直是保證護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，本研究從四個(gè)三級(jí)指標(biāo)(醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)人員和院感管理人員)進(jìn)行評(píng)估〔19〕，對(duì)不良事件的等級(jí)和后果進(jìn)行細(xì)致分析，對(duì)人員管理、醫(yī)療器械使用等重新評(píng)估和分配，從而提高服務(wù)質(zhì)量〔20〕。這與ICU敏感護(hù)理指標(biāo)體系構(gòu)建的宗旨完全相同，專家們一致認(rèn)為不良事件監(jiān)測是服務(wù)安全質(zhì)量控制和評(píng)估的重要內(nèi)容〔21〕。

綜上所述，小兒血液科服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中各級(jí)指標(biāo)的擬定不僅有結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量模式為理論框架，同時(shí)采用了德爾菲法專家函詢對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了檢驗(yàn)、修改和補(bǔ)充。這體現(xiàn)了構(gòu)建指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的嚴(yán)謹(jǐn)性和全面性，也使各級(jí)指標(biāo)呈現(xiàn)出小兒血液科服務(wù)工作的特殊性和專業(yè)性。此外，本研究使用層次分析法進(jìn)行指標(biāo)的篩選和權(quán)重分析，這是目前在評(píng)價(jià)體系構(gòu)建中使用最多、并能有效降低專家主觀判斷影響的方法。當(dāng)前，本研究結(jié)果尚停留在理論層面，下一步工作就是開展相應(yīng)的實(shí)證研究，對(duì)各評(píng)價(jià)治療指標(biāo)進(jìn)行可行性評(píng)價(jià)，使之發(fā)揮出實(shí)際的臨床價(jià)值，成為操作性強(qiáng)的小兒血液科服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突