徐蕓 王蘇麗 李世梅

月經(jīng)在《 內(nèi)經(jīng)》被稱為“月事”，首見(jiàn)于《 素問(wèn)· 上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故能有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”［1］。歷代婦科醫(yī)籍對(duì)月經(jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)，皆從臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等方面籠統(tǒng)論述，總結(jié)為“月經(jīng)的產(chǎn)生是臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)作用于胞宮的正常生理現(xiàn)象”，但沒(méi)有講明關(guān)鍵的作用環(huán)節(jié)［2］。20 世紀(jì)80 年代初，老中醫(yī)羅元?jiǎng)P教授系統(tǒng)地提出“腎-天癸-沖任-胞宮”是產(chǎn)生月經(jīng)的主軸，楊家林教授進(jìn)一步明確“腎-天癸-沖任-胞宮”是月經(jīng)產(chǎn)生的主軸，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的活動(dòng)是月經(jīng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)［3-5］。此理論受到現(xiàn)代中醫(yī)婦產(chǎn)科醫(yī)家的尊崇，數(shù)十年來(lái)已得到理論、臨床及科研的學(xué)術(shù)認(rèn)證［6-7］。月經(jīng)的產(chǎn)生有賴于腎氣盛，天癸至，沖任通盛，胞宮藏瀉有常。

目前有關(guān)女子月經(jīng)生殖軸理論還有國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授提出的“心（腦）-腎-子宮生殖軸”理論，近年又有學(xué)者提出了“肝腎-天癸-沖任-胞宮軸”［8-9］。本文基于清代名醫(yī)黃元御“樞軸運(yùn)動(dòng)”理論及其對(duì)月經(jīng)理法方藥的認(rèn)識(shí)，提出“脾-肝-沖任-胞宮月經(jīng)軸”是育齡期女子月經(jīng)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)的關(guān)鍵軸心，并以現(xiàn)代醫(yī)家從脾論治月經(jīng)病發(fā)微，以期供教學(xué)、臨床、科研參考。

西醫(yī)中月經(jīng)病包括功能失調(diào)性子宮出血、閉經(jīng)、痛經(jīng)、多囊卵巢綜合征（PCOS）等。下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）是一個(gè)協(xié)調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌的系統(tǒng)，其主要生理功能是控制性腺發(fā)育和激素分泌，產(chǎn)生正常的月經(jīng)和性功能。HPO 相互依存、相互制約，還受大腦皮質(zhì)、外界環(huán)境和精神因素的影響，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，都會(huì)引起卵巢紊亂，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。生育年齡功血以止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促進(jìn)排卵為主，絕經(jīng)過(guò)渡期功血以止血、調(diào)整月經(jīng)周期、減少月經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)樵瓌t。月經(jīng)病的藥物治療以激素類藥物為主，輔以刮宮術(shù)、一般止血藥、矯正貧血、抗感染等治療。

一、黃元御“樞軸運(yùn)動(dòng)”學(xué)術(shù)思想

黃元御（1705—1758 年）名玉璐，字元御，為乾隆皇帝御醫(yī)，乾隆親題“妙悟岐黃”“仁道藥濟(jì)”贊譽(yù)。黃元御著述頗多，醫(yī)學(xué)專著有《素問(wèn)懸解》《靈樞懸解》《難經(jīng)懸解》等十一部，理必內(nèi)經(jīng)，法必仲景，藥必本經(jīng)?！端氖バ脑础肥屈S元御諸醫(yī)書之會(huì)極，集中體現(xiàn)了黃元御的學(xué)術(shù)精華［10］。黃元御在書中原創(chuàng)提出“樞軸運(yùn)動(dòng)”理論，強(qiáng)調(diào)中土斡旋氣機(jī)升降對(duì)人體生理病理的影響，是中醫(yī)圓運(yùn)動(dòng)之源流，愈來(lái)愈被當(dāng)今醫(yī)門研讀和崇尚［11-12］。

黃元御在《四圣心源·天人解》中曰：“陰陽(yáng)未判，一氣混?！齽t為陽(yáng)，降則為陰……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也”［10］。人與天地日月相應(yīng)，左主陽(yáng)升右主陰降，陰陽(yáng)升降之樞在天地謂中氣，在人體謂中土，即脾胃。黃元御指出“樞軸運(yùn)動(dòng)，清氣左旋……方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣”［10］?！八?、火、金、木為名四象”。四象即陰陽(yáng)之升降，陰陽(yáng)即中氣之浮沉。人體陰陽(yáng)、臟腑、五行的產(chǎn)生均有賴于中氣的升降運(yùn)動(dòng)，后世將“樞軸運(yùn)動(dòng)”歸納為“土樞四象，一氣周流”［12］。

對(duì)于人體之病理，黃元御指出“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣”［10］。脾胃中氣升降失常，則導(dǎo)致腎水、心火、肝木、肺金四象異常進(jìn)而出現(xiàn)精、神、血、氣疾病。然腎、心、肝、肺四維疾病，究其根本原因在于中土斡旋不利，中氣升降乖戾所致。黃元御曰“一切內(nèi)外感傷雜病，盡緣土濕”，濕分外濕和內(nèi)濕，外濕侵襲可致中氣不運(yùn)，清陽(yáng)下陷；脾陽(yáng)不足，升運(yùn)失常，則土濕內(nèi)生，又影響脾氣升清，終致陰陽(yáng)失調(diào)，衰老病已。由此也體現(xiàn)了黃元御貴陽(yáng)賤陰的又一學(xué)術(shù)思想。黃元御指出“土濕、水寒、木郁”是百病機(jī)制。治療上，以培土溫陽(yáng)達(dá)木為治則，自擬方頗多，在溫陽(yáng)培土基礎(chǔ)上，兼顧氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的癥結(jié)用藥，總體藥性偏溫，歸經(jīng)以肝脾腎為主。

二、“脾-肝-沖任-胞宮”是月經(jīng)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)的關(guān)鍵軸心

2.1“樞軸運(yùn)動(dòng)”理論支持

2.1.1“ 脾-肝-沖任-胞宮月經(jīng)軸”與月經(jīng)生理

2.1.1.1 脾為經(jīng)水之源

黃元御“樞軸運(yùn)動(dòng)”理論認(rèn)為脾土左旋生血，胃土右轉(zhuǎn)化氣，全身血液源于脾土，經(jīng)血為全身血液的一部分亦源于脾土。“脾為生血之本”“經(jīng)水之原，化于己土”［10］。腎為先天之本，主宰人體的生長(zhǎng)發(fā)育生殖與衰老，而脾為后天之本，是氣血生化之源，先后相資、脾腎互贊方可使人體機(jī)能正常。女子月經(jīng)從初潮到絕經(jīng)，一生行經(jīng)30～40年，與脾土化源有著密切關(guān)系。

女子一生按有無(wú)生殖功能可分為幼童期、生育期、老年期。女子在幼童期/老年期雖然“腎-天癸-沖任-胞宮軸”未成熟/已衰竭，或?yàn)椤笆币簧鸁o(wú)月經(jīng)，或因病切除卵巢子宮，但女子仍然可以健康生存。這說(shuō)明后天之本脾在人體生、長(zhǎng)、壯、老等過(guò)程，在天癸未行、已行、已絕期間都發(fā)揮著先天之本腎所不及之重要作用。

2.1.1.2 肝為經(jīng)水之司

黃元御指出“血藏于肝而化于脾”“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注也”“經(jīng)脈者，風(fēng)木之所化也”［10］。

肝受腎精所化之血和脾運(yùn)水谷精微所化之血而藏之，若腎精不足，脾失健運(yùn)，則化源匱乏，肝藏受限。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。若肝氣不舒，經(jīng)脈澀滯，則氣血不和。故月經(jīng)的暢行，經(jīng)量的多寡，與肝經(jīng)疏泄條達(dá)與否密切相關(guān)。

育齡期女子由于生活、工作等壓力，加之經(jīng)孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，易滯肝氣傷肝血，而發(fā)月經(jīng)期量、色、質(zhì)異?；虬榘l(fā)月經(jīng)前后諸證。故前人有“女子以肝為先天”，今人有“肝為生殖之樞”以及“女人養(yǎng)巢不如養(yǎng)肝、疏肝”之說(shuō)［13-16］。故肝為經(jīng)水之司，調(diào)節(jié)月經(jīng)期量有規(guī)，經(jīng)調(diào)然后子嗣。

2.1.1.3 沖任為經(jīng)水之道

沖任二脈屬奇經(jīng)八脈，“任脈行于身前，起于中極之下……諸陰之領(lǐng)也……沖脈起于氣沖，并足少陰……諸經(jīng)之海也”［10］。沖脈含蓄調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血， 為“十二經(jīng)之?！?，任脈為陰脈之海，任主胞胎。黃元御指出：“血藏于肝而總統(tǒng)于沖任，陰中陽(yáng)盛，生意沛然，一承雨露，煦濡長(zhǎng)養(yǎng)，是以成孕而懷子”，而“沖脈隸于陽(yáng)明”，脾、肝、腎經(jīng)均與沖任二脈相通，肝所藏之血須經(jīng)沖任下達(dá)胞宮，化為經(jīng)水［10］。故沖任為經(jīng)水之道，任脈通，沖脈盛，經(jīng)如潮汐，應(yīng)時(shí)而至。

2.1.1.4 胞宮為經(jīng)水之宅

胞宮在《四圣心源》稱謂“血室”“盈縮按時(shí)，月滿而來(lái)，月虧而止者，事之常也”［10］。胞宮屬奇恒之腑，亦藏亦泄，藏瀉蓄溢有常，經(jīng)水以時(shí)下，如若“胎成經(jīng)斷，血室盈滿，不復(fù)流溢”［10］。故胞宮是經(jīng)水之宅、胎育之殿。

綜上，基于黃元御的“樞軸運(yùn)動(dòng)”理論，脾為經(jīng)水之源，肝為經(jīng)水之司，沖任為經(jīng)水之道，胞宮為經(jīng)水之宅。脾氣健運(yùn)，肝氣條達(dá)，則沖任通盛，胞宮藏瀉有序，月經(jīng)按期來(lái)潮。

月經(jīng)初潮依賴于腎氣盛，絕經(jīng)責(zé)之于腎氣衰。初潮后月經(jīng)正常的期、量、色、質(zhì)，脾土的化源健運(yùn)和肝氣的疏泄條達(dá)則起著重要作用。因此，“腎-天癸-沖任-子宮軸”主宰青春期和絕經(jīng)期女子月經(jīng)；而“脾-肝-沖任-胞宮月經(jīng)軸”在育齡期女子月經(jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用。

2.1.2 土濕木郁是月經(jīng)病病機(jī)

黃元御在《四圣心源·婦人解》中共述閉結(jié)、崩漏、先期、后期、結(jié)瘀紫黑、經(jīng)行腹痛、熱入血室7 種月經(jīng)病。他指出閉結(jié)緣于“肝木之郁”；崩漏因于“肝木之陷”；先期者“木氣泄之”；后期者“木氣之遏郁”；經(jīng)水結(jié)瘀紫黑“土濕水寒，木氣郁塞”；經(jīng)行腹痛“肝木郁塞而刑脾也”；熱入血室“蓋經(jīng)下之時(shí)， 血室新虛…… 而入血室， 勢(shì)所自然”。黃元御雖強(qiáng)調(diào)了肝木功能失常在月經(jīng)期量色質(zhì)及經(jīng)行伴發(fā)腹痛、發(fā)熱中的病理機(jī)制，然月經(jīng)異常為脾陽(yáng)不升，土濕停聚，則肝木郁陷，沖任失常，盈縮無(wú)序，則導(dǎo)致月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)及月經(jīng)前后、絕經(jīng)前后諸證，臨床上月經(jīng)病以黃元御所論月經(jīng)七疾為多見(jiàn)。

2.1.3 運(yùn)脾達(dá)肝是月經(jīng)病治則

針對(duì)月經(jīng)病病機(jī)，黃元御強(qiáng)調(diào)“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法，首以崇陽(yáng)為主”，用藥重土崇陽(yáng)，條達(dá)肝木，歸經(jīng)以肝脾為主［10］。

《四圣心源·婦人解》中月經(jīng)病共載7 方，方簡(jiǎn)藥少，配伍精當(dāng)，7 方共用13 味藥，用藥頻率依次為甘草7 次，茯苓6 次，桂枝6 次，丹皮6 次，芍藥5 次，干姜4 次，首烏4 次，地黃2 次，桃仁、牡蠣、當(dāng)歸、柴胡、黃芩各1 次。每方必用甘草，6 方中均用到茯苓和桂枝、丹皮，5 方用芍藥，4方用干姜、首烏。足見(jiàn)黃元御重在培土疏木之用藥特點(diǎn)。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家以脾、脾肝論治月經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)

當(dāng)今，是中西醫(yī)結(jié)合時(shí)代，中醫(yī)的月經(jīng)病，在臨證時(shí)多接受相關(guān)化驗(yàn)檢查，并冠以西醫(yī)病名，如PCOS、功能性子宮出血、閉經(jīng)、卵巢早衰等?，F(xiàn)代醫(yī)家以脾、脾肝論治月經(jīng)病，從臨床科研方面論證了脾、脾肝在月經(jīng)生理病理中的重要作用。

國(guó)醫(yī)大師路志正教授認(rèn)為脾胃居中為氣機(jī)升降之樞紐， 交通上、下而聯(lián)系四臟［17］。女性生理功能依賴脾胃而成，脾胃健旺，任脈通，太沖脈盛，血海滿溢，月經(jīng)如期。路教授論治脾胃失調(diào)引起的婦科病或“持中央，運(yùn)四旁”重調(diào)脾胃；或“怡情志，調(diào)升降”肝脾同治；或兼顧腎脾；或飲食生活調(diào)養(yǎng)［18］。

著名老中醫(yī)高忠英治療月經(jīng)病時(shí)不僅強(qiáng)調(diào)調(diào)理沖任與肝腎先天之精的關(guān)系， 且兼顧陽(yáng)明不忘后天之本的不斷補(bǔ)充［19］。擅用干姜入足太陰脾經(jīng)以溫中散寒，助脾陽(yáng)左旋上升；用半夏入足陽(yáng)明胃經(jīng)以和胃降逆，沖脈隸于陽(yáng)明，降陽(yáng)明即間接降沖任。脾升胃降，斡旋以常，氣血下行，沖任通盛，胞宮藏瀉有度，月經(jīng)調(diào)和。

新中國(guó)“京城四大名醫(yī)”之一的蕭龍友治療月經(jīng)病首重肝脾，用扶土抑木、疏肝理氣，兼以清熱養(yǎng)陰治療因肝木橫逆脾土，氣血生化無(wú)源之月經(jīng)推后不行或伴經(jīng)期頭痛、失眠等月經(jīng)病，體現(xiàn)了脾胃健運(yùn)則肝氣自平［20］。

張舒清等［21］從脾胃論治痛經(jīng)，認(rèn)為飲食不節(jié)、起居不慎、情志失調(diào)、稟賦不足致脾胃功能失常，氣機(jī)升降不利，沖任失調(diào)，邪犯胞宮，引發(fā)痛經(jīng)。調(diào)養(yǎng)脾胃為治療痛經(jīng)的根本，脾胃氣機(jī)升降有序，氣血生化充盈沖任、胞宮，達(dá)到標(biāo)本兼治。

PCOS 好發(fā)于育齡期婦女，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、閉經(jīng)、多毛、痤瘡、肥胖等。醫(yī)家基于黃元御學(xué)術(shù)思想，將PCOS 病機(jī)歸納為水寒土濕木郁，獨(dú)創(chuàng)抑囊助孕湯為基礎(chǔ)方補(bǔ)腎健脾，祛瘀化痰，對(duì)PCOS 患者在調(diào)整月經(jīng)病周期和生殖功能，改善內(nèi)分泌代謝，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面都有明顯療效［22］?，F(xiàn)今從脾論治PCOS 的立論與經(jīng)驗(yàn)屢見(jiàn)報(bào)道［23-25］。

可見(jiàn)，無(wú)論從中醫(yī)的月經(jīng)病還是西醫(yī)以月經(jīng)失調(diào)為主要表現(xiàn)的婦科病，現(xiàn)代醫(yī)家從脾、脾肝論治者亦多，直接或間接體現(xiàn)和發(fā)揚(yáng)了黃元御“樞軸運(yùn)動(dòng)”學(xué)術(shù)思想?；蛲ㄟ^(guò)健運(yùn)脾胃以安四臟，或通過(guò)調(diào)四臟以運(yùn)中土，從而達(dá)到五臟安和，沖任通暢，胞宮藏瀉蓄溢有時(shí)，月經(jīng)期、量正常，規(guī)律潮止。

三、結(jié) 語(yǔ)

本文基于黃元御“樞軸運(yùn)動(dòng)”理論及其對(duì)月經(jīng)生理病理的闡述，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家發(fā)微，在公認(rèn)“腎-天癸-沖任-胞宮”學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，探索性地提出“脾-肝-沖任-胞宮”是育齡期女性月經(jīng)期量色質(zhì)及月經(jīng)伴發(fā)癥的調(diào)節(jié)軸心。

月經(jīng)的按期初潮，全賴于腎氣的充盛；經(jīng)潮后月經(jīng)周期、經(jīng)量的建立，則依靠后天脾胃的健運(yùn)與否；月經(jīng)是否暢行，經(jīng)期是否兼證合病，主責(zé)于肝氣的疏泄條達(dá)，故云“肝腎同為女子先天”［26］?！捌?肝-沖任-胞宮月經(jīng)軸”功能失常則多見(jiàn)育齡期月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏以及冠以西醫(yī)病名的功能性子宮出血、PCOS 等。育齡期月經(jīng)病以運(yùn)脾疏肝為主，兼以調(diào)補(bǔ)腎氣，使胞宮盈虧蓄溢有度，一氣周流，月事如期。