張書力,李 敏,李少軍,袁 峰,童勝雄,田佳玉,胡 焓,馮 丹

武漢市第一醫(yī)院疼痛科,武漢 430022

慢性頸肩痛是目前較常見的疾病。有研究認(rèn)為頸脊神經(jīng)后支卡壓是引起患者慢性頸肩痛的啟動(dòng)原因之一,主要與頸椎退變、增生和曲度改變等因素相關(guān)[1],對(duì)患者造成長期影響。目前治療以保守治療為主,包括:休息、功能鍛煉、藥物及物理治療。但部分患者因發(fā)病時(shí)間較長,工作生活習(xí)慣固化,治療方案不能堅(jiān)持,治療后癥狀反復(fù),易發(fā)展成為慢性疼痛,使得傳統(tǒng)保守治療效果大大降低。介入治療包括超聲引導(dǎo)下或X線透視引導(dǎo)下激素藥物阻滯、頸部軟組織內(nèi)熱針或針刀松解、頸神經(jīng)后支射頻消融。這些治療手段因治療效果短暫或神經(jīng)消融引起的麻木等并發(fā)癥而造成患者接受度下降。因此,本文首次運(yùn)用硬膜外穿刺針鈍性松解頸4、5脊神經(jīng)后支,治療患者頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛,觀察并評(píng)估該治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已獲武漢市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患者及家屬簽訂知情同意書。選擇2020年12月至2021年4月在武漢市第一醫(yī)院疼痛科住院的頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛患者81例的臨床資料,其中男性30例,女性51例,年齡32～88歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Li等[2]總結(jié)的臨床特點(diǎn);②慢性頸肩痛病史＞3個(gè)月,口服非甾體類消炎藥及物理治療超過1周;③VAS評(píng)分＞4分;④有單側(cè)或雙側(cè)頸椎棘旁的壓痛,無明顯頸神經(jīng)根刺激體征;⑤無暈厥、腳踩棉花等其他類型頸椎病表現(xiàn)。⑥X線結(jié)果可見頸椎骨質(zhì)增生、曲度變直或反弓,磁共振無明顯神經(jīng)根管及椎管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn):①感染;②凝血功能異常;③腫瘤;④器官功能衰竭;⑤溝通障礙者;⑥重度抑郁癥患者。

1.2 研究方法

將所納入研究患者隨機(jī)分為兩組,松解組(n=40例)和阻滯組(n=41例)。頸神經(jīng)后支松解治療方法如下:患者入介入室,俯臥于治療床,行心電監(jiān)護(hù)。暴露頸項(xiàng)及背部皮膚,頸椎4、5棘旁壓痛明顯處標(biāo)記。消毒鋪巾后。在前后位X線拍片定位頸4、頸5關(guān)節(jié)柱外緣凹陷處(圖1),取硬膜外穿刺包里面的硬膜外穿刺針,局麻后,X線前后位透視引導(dǎo)下硬膜外穿刺針沿透視線方向進(jìn)針,穿刺到頸椎小關(guān)節(jié)后緣骨質(zhì),向外劃過骨質(zhì)沿著關(guān)節(jié)柱表面繼續(xù)進(jìn)針1 cm(圖2A),側(cè)位透視下可見針尖位于小關(guān)節(jié)菱形窩中點(diǎn),以此處為基點(diǎn)沿骨面進(jìn)行矢狀位扇形分離,穿刺針遠(yuǎn)端不超過關(guān)節(jié)柱前緣,防止損傷神經(jīng)前支及血管(圖2B),松解后局部注射鎮(zhèn)痛混合液(倍他米松4 mg+利多卡因40 mg,鹽水稀釋至6～12 m L,各點(diǎn)約3 m L)。阻滯組選擇普通穿刺針,穿刺方法同松解組,穿刺到位后,局部注射鎮(zhèn)痛混合液(藥物同松解組)。兩組患者均從入院開始口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥洛索洛芬(60mg 1次,3次/d,共服2周。

圖1 頸4、頸5脊神經(jīng)后支穿刺定位于前后位透視下頸椎小關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)柱的外緣凹陷處Fig.1 The C4 and C5 posterior ramus puncture point located at the lateral margin depress of the cervical small joint under X-ray

圖2 頸4、頸5神經(jīng)后支松解Fig.2 Neurolysis of the C4 and C5 posterior ramus

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)估

采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scores,VAS)評(píng)估術(shù)前、治療后1周、1月及6月患者疼痛評(píng)分。畫0至10 cm長的一條直線,“0”為無痛,“10”為劇烈疼痛,0～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。療效判定(治療后6個(gè)月隨訪):①完全緩解(CR):術(shù)后完全無疼痛;②部分緩解(PR):疼痛較術(shù)前明顯減輕,睡眠基本不受干擾,能正常生活;③輕度緩解(MR):疼痛較術(shù)前減輕,但仍疼痛明顯,睡眠受干擾;④無效(NR):疼痛較術(shù)前無減輕。CR+PR為有顯著效果,MR+NR為無顯著效果。并發(fā)癥評(píng)估:包括術(shù)后即時(shí)穿刺并發(fā)癥、術(shù)后3 d并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)均數(shù)比較采用重復(fù)測量的雙因子方差分析,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

結(jié)果見表1,兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、疼痛時(shí)間及疼痛程度情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

表1 兩組頸肩痛患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general information in patients with chronic neck and shoulder pain

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

結(jié)果見表2,在治療后1周松解組VAS評(píng)分為(1.8±0.6),阻滯組VAS評(píng)分為(1.5±0.6),與術(shù)前比較組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后1個(gè)月松解組VAS評(píng)分為(1.8±0.8),阻滯組VAS評(píng)分為(3.2±1.1),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療6個(gè)月后,松解組評(píng)分為(1.7±0.8),阻滯組評(píng)分為(2.9±1.1),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后1個(gè)月及6個(gè)月,松解組和阻滯組與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

表2 各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分的比較(±s)Table 2 Comparison of VAS scores at different time points of the two groups(±s)

表2 各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分的比較(±s)Table 2 Comparison of VAS scores at different time points of the two groups(±s)

與本組治療前比較,△P＜0.05;與阻滯組比較,*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后1周 治療后1月 治療后6月松解組 40 6.5±0.6 1.8±0.6△ 1.8±0.8△* 1.7±0.8△*阻滯組 41 6.5±0.7 1.5±0.6△ 3.2±1.1△ 2.9±1.1△

2.3 兩組患者療效評(píng)估比較

松解組37例有顯著效果,3例無顯著效果,顯著有效率93%;阻滯組有顯著效果25例,無顯著效果16例,顯著有效率61%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組在術(shù)后即時(shí)及術(shù)后3 d均未發(fā)生局部血腫、感染及區(qū)域麻木等并發(fā)癥。

3 討論

慢性頸肩痛是現(xiàn)代社會(huì)較常見疾病,與當(dāng)前人們的生活方式息息相關(guān)。有研究稱頸肩痛在中國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者中普遍存在,是一個(gè)不可忽視的職業(yè)健康問題[3]。王海泉等[4]對(duì)公務(wù)員群體進(jìn)行調(diào)查,其中30歲以下年齡段自我報(bào)告頸椎病患病率為45.1%。王帥等[5]報(bào)道汽車制造從業(yè)者頸肩痛患病率為34.8%。Pedziwiatr[6]發(fā)現(xiàn)頑固性頸肩痛患者因焦慮、安全感低、交流障礙等嚴(yán)重影響身心健康。

近年來有研究表明,頸椎退變增生變形、頸項(xiàng)部肌筋膜炎及軟組織勞損等刺激頸脊神經(jīng)后支是引起患者慢性頸肩痛主要原因之一[7]。Kweon等[8]發(fā)現(xiàn),正常情況下,頸神經(jīng)后支行走于由骨纖維孔、管或筋膜裂隙等具有血管神經(jīng)保護(hù)性的結(jié)構(gòu)中,其中有疏松結(jié)締組織充填,且內(nèi)徑比所通過的血管神經(jīng)大得多。但是,因長期姿勢不良未及時(shí)糾正,頸部骨及軟組織受持續(xù)應(yīng)力,會(huì)導(dǎo)致頸椎骨質(zhì)、肌肉筋膜發(fā)生適應(yīng)性改變,包括頸椎退變增生、頸椎失穩(wěn)、肌肉筋膜勞損、腫脹甚至出現(xiàn)纖維化、瘢痕等病變,以上病變直接造成對(duì)頸神經(jīng)后支的激惹從而引起慢性頸肩痛。Sei等[9]通過采用電刺激及注射對(duì)比劑的方法,詳細(xì)研究了頸椎脊神經(jīng)后支對(duì)應(yīng)的疼痛放射區(qū)域,明確了枕頸肩背局部區(qū)域疼痛與其相關(guān)聯(lián)的脊神經(jīng)后支的對(duì)應(yīng)關(guān)系,并發(fā)現(xiàn)后項(xiàng)中部及下后項(xiàng)部疼痛、胛上部及肩部疼痛與頸4、5脊神經(jīng)后支息息相關(guān)。

頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛的臨床特點(diǎn)包括[2]:持續(xù)發(fā)作的頸肩痛,并可在做頸部后伸活動(dòng)時(shí)加重,疼痛可放射至上臂,但不超過肘關(guān)節(jié);查體有雙側(cè)頸椎棘旁的明顯壓痛,但無明顯頸神經(jīng)根刺激體征;影像學(xué)如X線平片可表現(xiàn)為頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的增生、頸椎曲度變直或反弓、椎體旋轉(zhuǎn)等,而CT或MRI檢查一般無明顯椎管、椎間孔狹窄及神經(jīng)根水腫的表現(xiàn)。

目前治療頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛的方法多樣。保守治療如針灸、推拿、按摩等物理治療可緩解部分患者的疼痛癥狀[10]。介入治療方法包括:C臂引導(dǎo)下頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)[11]、X線引導(dǎo)下頸脊神經(jīng)后支射頻消融術(shù)[12],頸肩背部軟組織內(nèi)熱針?biāo)山鈁13]及針刀松解術(shù)[14]等,其中阻滯和射頻消融治療靶點(diǎn)均為頸脊神經(jīng)后支。廖翔等[12]研究發(fā)現(xiàn)頸神經(jīng)后支射頻消融治療頑固性頸肩痛能有效長期緩解疼痛,但部分患者出現(xiàn)了神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木;Lord等[15]通過比較發(fā)現(xiàn)頸神經(jīng)后支射頻消融可長期有效緩解頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛,但因消融后神經(jīng)部分功能丟失,可造成神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺減退,給患者帶來新的困擾。

本次研究首次采用特殊器械行頸脊神經(jīng)后支松解治療頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛,該治療方法以解除后支卡壓為目的,具有松解徹底、對(duì)神經(jīng)無明顯損傷、可保留患者神經(jīng)正常功能的特點(diǎn)。采用的硬膜外穿刺包中硬膜外穿刺針針尖扁平圓鈍,適合于鈍性分離。在X線透視引導(dǎo)下穿刺至頸椎關(guān)節(jié)柱后緣中點(diǎn),緊貼骨面,行扇形分離周圍組織,解除頸脊神經(jīng)后支壓迫。操作中保持松解路徑與頸部軟組織纖維走形平行,防止橫向切割造成損傷,穿刺深度不超過關(guān)節(jié)柱前緣,避免損傷頸神經(jīng)前支及血管。

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后1周與術(shù)前比較,兩組治療前后疼痛評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而術(shù)后1周組間疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明單純的神經(jīng)阻滯在短期效果比較理想,可能與倍他米松混懸液局部作用時(shí)間長,持續(xù)發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用相關(guān)。而在術(shù)后1月及6月的對(duì)比中,松解組患者疼痛改善明顯優(yōu)于阻滯組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,療效分析比較發(fā)現(xiàn),在長期效果評(píng)價(jià)中,松解組明顯優(yōu)于阻滯組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療機(jī)制可能與使用鈍性穿刺針機(jī)械分離周圍軟組織,使頸神經(jīng)后支徹底松解消除刺激進(jìn)而緩解疼痛有關(guān),較單純消炎鎮(zhèn)痛藥物的局部作用更持久、效果更穩(wěn)定。對(duì)于更遠(yuǎn)期的療效判斷(＞6月),目前暫無臨床數(shù)據(jù),是否存在因局部粘連而導(dǎo)致頸神經(jīng)后支再發(fā)卡壓而出現(xiàn)癥狀,需要進(jìn)一步觀察。

總之,通過該研究,我們可以得出以下結(jié)論:X線透視引導(dǎo)下頸4、5脊神經(jīng)后支松解治療頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛,具有神經(jīng)靶點(diǎn)針對(duì)性強(qiáng)、鎮(zhèn)痛效果持久、并發(fā)癥少、方法安全等特點(diǎn),值得推廣。