宋蔣，鄭壹林

廈門市第五醫(yī)院兒科，福建廈門 361101

孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥是臨床重要的妊娠期并發(fā)癥，表現(xiàn)為瘙癢、失眠、疲勞、惡心、嘔吐，食欲減退等，中晚期主要以黃疸、血清總膽汁酸升高等為主要特征，同時(shí)伴隨膽酸、肝酶等指數(shù)異常，同時(shí)該病所引起的高早產(chǎn)率和高圍生兒病死率，早已成為臨床急需解決的一大難題[1-2]。通常情況下，孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥可通過(guò)積極有效的治療來(lái)改善各項(xiàng)生化指標(biāo)，但依然會(huì)對(duì)胎兒造成諸多不良影響，如胎兒窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒顱內(nèi)出血等，甚至嚴(yán)重情況會(huì)引起胎兒早產(chǎn)或是死亡，從而增加臨床剖宮產(chǎn)概率[3-4]。但是到目前為止，很少有研究可以表明孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥是否與新生兒黃疸有著密切的聯(lián)系。基于此，本研究回顧性分析2019年2月—2021年2月廈門市第五醫(yī)院正常孕母及肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母各450例的臨床資料，探討孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥與新生兒黃疸的相關(guān)性及黃疸早期不同干預(yù)方案的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院正常孕母及肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母各450例的臨床資料。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。正常孕母組年齡21～38歲，平均（26.81±3.54）歲；孕周39～41周，平均（39.54±0.45）周。肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母組年齡22～39歲，平均（27.12±3.62）歲；孕周38～40周，平均（39.46±0.43）周。兩組孕母一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母組共80例黃疸新生兒，正常孕母組中共30例黃疸新生兒，共計(jì)110例黃疸新生兒，根據(jù)家屬治療意愿分為3組，即藍(lán)光照射組（30例）、茵梔黃顆?？诜M（35例）和聯(lián)合組（45例）。藍(lán)光照射組30例中男18例，女12例；日齡2～5 d，平均（3.59±0.23）d；病程嚴(yán)重程度：輕度12例，中度16例，重度2例。茵梔黃顆?？诜M35例中男20例，女15例；日齡2～5 d，平均（3.61±0.25）d；病程嚴(yán)重程度：輕度20例，中度12例，重度3例。聯(lián)合組45例中男25例，女20例；日齡3～5 d，平均（3.64±0.26）d；病程嚴(yán)重程度：輕度24例，中度18例，重度3例。3組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦產(chǎn)期定期到院檢查；②資料齊全者；③肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母組孕母均符合臨床肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④單胎妊娠，且均足月分娩。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤20歲或≥40歲者；②不符合本研究要求者；③合并其他類型疾病者。

1.3 方法

1.3.1 藍(lán)光照射組 藍(lán)光照射治療儀（Bluesky5100）治療。把新生兒衣物脫凈，放在藍(lán)光照射治療儀內(nèi)，眼罩遮住眼睛，使用柔軟的衣物遮住新生兒皮膚嬌嫩的會(huì)陰處，選用425～475 nm波長(zhǎng)的藍(lán)光照射治療，照射時(shí)間為6～12 h/d，間隔2 h醫(yī)護(hù)人員為新生兒更換1次體位。

1.3.2 茵梔黃顆?？诜M 茵梔黃顆粒（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030028），溫水沖服6 g/次，于哺乳前喂藥，3次/d。

1.3.3 聯(lián)合組 藍(lán)光照射聯(lián)合茵梔黃顆粒口服，方案同上述兩組。

3組新生兒治療期間醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)孕母進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，對(duì)新生兒進(jìn)行撫觸，按摩，口服葡萄糖水等。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)對(duì)比正常孕母組與肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母組新生兒黃疸發(fā)生率，分析新生兒黃疸與孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥的關(guān)系。②觀察3組新生兒治療1、2和3 d后黃疸指數(shù)變化情況。③新生兒治療3 d后判定療效，分為痊愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效。治療后，新生兒皮膚、鞏膜等黃染完全消退，且血清膽紅素?cái)?shù)值≤85 μmol/L為痊愈；治療后，新生兒皮膚、鞏膜等黃染顯著改善，且血清膽紅素?cái)?shù)值在84～221 mol/L之間為好轉(zhuǎn)；治療后，新生兒皮膚、鞏膜等黃染無(wú)任何改善，甚至惡化，且血清膽紅素?cái)?shù)值＞221 μmol/L為無(wú)效。總有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕母新生兒黃疸發(fā)生率比較

肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母組新生兒黃疸發(fā)生率17.78%，高于正常孕母組6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.892，P＜0.05）。見(jiàn)表1。Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明：肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母肝內(nèi)膽汁淤積與新生兒黃疸呈正相關(guān)（r=0.634，P=0.021）。

表1 兩組孕母新生兒黃疸發(fā)生率對(duì)比Table 1 Comparison of the incidence of neonatal jaundice between the two groups of pregnant mothers

2.2 3組新生兒不同時(shí)刻黃疸指數(shù)變化比較

治療1、2和3 d聯(lián)合組黃疸指數(shù)分別為（11.58±1.89）、（9.25±1.66）、（7.62±0.85）g/L均低于藍(lán)光照射組和茵梔黃顆?？诜M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組新生兒不同時(shí)刻黃疸指數(shù)變化對(duì)比[(±s)，g/L]Table 2 Comparison of changes in jaundice index of neonates in three groups at different times[(±s)，g/L]

表2 3組新生兒不同時(shí)刻黃疸指數(shù)變化對(duì)比[(±s)，g/L]Table 2 Comparison of changes in jaundice index of neonates in three groups at different times[(±s)，g/L]

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2.3 3組新生兒臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率95.56%高于藍(lán)光照射組、茵梔黃顆?？诜M有效率的70.00%、77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組新生兒臨床療效對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of clinical efficacy of neonates in three groups[n(%)]

3 討論

黃疸是新生兒常見(jiàn)的一種疾病，該病可為分為生理性黃疸以及病理性黃疸，其中生理性黃疸是由于新生兒體內(nèi)膽紅素過(guò)多，但是該類型黃疸病情較輕，一般在2周左右自行消退[5]。病理性黃疸是由膽紅素生成過(guò)多、肝臟膽紅素代謝障礙和膽汁排泄障礙等因素所致，臨床表現(xiàn)除皮膚黃之外，通常伴隨貧血、肝脾大、出血、水腫甚至心衰等癥狀[6]。黃疸最大的危害為膽紅素水平異常，可導(dǎo)致新生兒腦損傷，是由于游離膽紅素的毒性所影響大腦的基底節(jié)和不同的腦干損傷，進(jìn)而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成破壞[7]。膽紅素還可能會(huì)引起其輕度神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其表現(xiàn)為一個(gè)或者是多個(gè)系統(tǒng)功能的障礙，也稱為膽紅素并發(fā)神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為新生兒認(rèn)知、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)障礙，或者表現(xiàn)為耳聾、聽(tīng)力障礙，如聽(tīng)神經(jīng)病[8]。

目前，臨床上對(duì)于孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)可能與雌激素的作用、環(huán)境因素以及遺傳基因等有關(guān)[9]。其中雌激素的作用：孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥多發(fā)生于妊娠晚期，雙胎妊娠、卵巢過(guò)度刺激以及有口服避孕藥史等，均可引起高雌激素狀態(tài)。雌激素的作用機(jī)理可降低鈉、鉀、ATP酶活性，減少能量供給，引起膽汁酸代謝功能障礙。此外，雌激素還可刺激肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂大量分泌，阻礙膽汁流出。除了上述兩種情況外，作用在肝細(xì)胞表面的雌激素受體，對(duì)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成起到抑制作用，進(jìn)而增加膽汁回流。有研究報(bào)道，雌激素不是引起孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥單一因素，可能與代謝異常也有著緊密的聯(lián)系[10]。環(huán)境因素：經(jīng)病理學(xué)檢查可知，該病發(fā)病率可能與季節(jié)有關(guān)，且冬季高于夏季，分析原因?yàn)橄募井a(chǎn)婦體內(nèi)血硒水平明顯升高，硒是人體不可或缺的一種微量元素，屬于谷胱甘肽過(guò)氧化酶的活性成分的一部分，這是夏季肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母發(fā)生概率相對(duì)降低的原因。遺傳基因：若是家族中直系親屬有過(guò)肝內(nèi)膽汁淤積癥史，則發(fā)病概率會(huì)顯著升高。所以說(shuō)雌激素、環(huán)境因素及遺傳因素與孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)生有關(guān)。

現(xiàn)階段，關(guān)于孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥與新生兒黃疸的關(guān)系相關(guān)報(bào)道較少，以往的研究報(bào)道可得出孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥會(huì)引起胎兒各種不良癥狀，如宮內(nèi)缺氧、黃疸、胎糞吸入綜合征等[11]。本研究顯示，肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母組新生兒黃疸發(fā)生率17.78%（80/450），高 于 正 常 孕 母 組6.67%（30/450）（P＜0.05）；Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明：肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母肝內(nèi)膽汁淤積與新生兒黃疸呈正相關(guān)（r=0.634，P=0.021）。通過(guò)本研究可知生兒新黃疸發(fā)生率與孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥存在正相關(guān)，因此，對(duì)于肝內(nèi)膽汁淤積癥的孕母需要盡早進(jìn)行針對(duì)性的治療。在劉中梁等[12]的研究中肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母分娩的新生兒黃疸率為24.00%高于正常孕母的6.00%（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

本研究中，治療1、2 d和3 d后聯(lián)合組黃疸指數(shù)分別為（11.58±1.89）、（9.25±1.66）、（7.62±0.85）g/L均低于藍(lán)光照射組和茵梔黃顆?？诜M（P＜0.05），從結(jié)果看出，藍(lán)光照射聯(lián)合茵梔黃顆?？诜糜谛律鷥狐S疸中，有助于降低黃疸指數(shù)，可發(fā)揮不同治療方法的優(yōu)勢(shì)，有利于新生兒退黃。其中藍(lán)光照射治療具有見(jiàn)效快，操作簡(jiǎn)單且安全等優(yōu)勢(shì)，它是通過(guò)光照皮膚形式治療新生兒黃疸，使體內(nèi)脂溶性膽紅素在光和氧的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性的膽紅素異構(gòu)體，不需要與葡萄糖醛酸結(jié)合，就可以從膽汁及尿液中排出，從而降低黃疸指數(shù)[13]。茵梔黃顆粒屬于一種復(fù)方中藥制劑，主要成分是茵陳、梔子、黃芩、金銀花，方中君藥茵陳，清熱利尿、退黃；臣藥梔子，清熱利濕、瀉火除煩；臣藥黃芩，清熱燥濕、瀉火解毒；佐藥金銀花，清熱解毒，諸藥聯(lián)合既可通過(guò)清熱解毒以祛邪，又可清利肝膽濕邪以退黃[14-15]。現(xiàn)代藥理研究表明茵陳、梔子、黃芩中多種成分具有保肝、利膽的作用，且無(wú)不良反應(yīng)，用于新生兒黃疸療效顯著[16]。通過(guò)本次研究可知，將藍(lán)光照射與茵梔黃口服兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高治療效果，加快了新生兒體內(nèi)膽紅素的消退速度。

本研究中，聯(lián)合組總有效率95.56%高于藍(lán)光照射組、茵梔黃顆?？诜M有效率的70.00%、77.14%（P＜0.05），從結(jié)果看出，在黃疸新生兒中采取藍(lán)光照射與茵梔黃顆?？诜?lián)合治療效果較佳，應(yīng)用價(jià)值較高，分析原因?yàn)槁?lián)合治療方案采取內(nèi)外兼顧的原則，利用藍(lán)光照射物理療法以及茵梔黃顆粒內(nèi)服治療，降低黃疸指數(shù)，緩解新生兒黃疸病癥的同時(shí)起到保肝利膽，清熱解毒等作用[17-18]。此外，聯(lián)合治療方案與單一治療方案相比較，前者可有效加快疾病好轉(zhuǎn)，從而縮短新生兒黃疸持續(xù)時(shí)間。

對(duì)本次研究進(jìn)行總結(jié)，肝內(nèi)膽汁淤積癥孕母產(chǎn)后新生兒黃疸發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新生兒的監(jiān)護(hù)，對(duì)于黃疸的發(fā)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，予以藍(lán)光照射聯(lián)合茵梔黃顆?？诜委?，盡快退黃，防止并發(fā)癥的發(fā)生。藍(lán)光照治療時(shí)應(yīng)做好防護(hù)，特別是新生兒的眼睛和會(huì)陰處，避免造成不必要的損傷。茵梔黃顆?？诜?，對(duì)于吞咽，吮吸功能尚未發(fā)育完善的新生兒來(lái)說(shuō)有些困難，可采用喂藥器緩慢給藥，避免藥物嗆入氣道，喂藥應(yīng)于哺乳前進(jìn)行，以免拒食。同時(shí)，妊娠期對(duì)于孕母伴有肝內(nèi)膽汁淤積癥者，應(yīng)盡早采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，叮囑孕婦定期到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢或復(fù)查。

綜上所述，新生兒黃疸與孕母肝內(nèi)膽汁淤積癥存在正相關(guān)性，且予以新生兒藍(lán)光照射聯(lián)合茵梔黃顆?？诜它S效果理想。