王雪銀，范孝美，張文琴，王進(jìn)，姚金翠

南京市江寧醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 211100

分娩屬于女性十分重要的一個(gè)生理過程，該期間需產(chǎn)婦自身調(diào)節(jié)心理、社會方面的能力，達(dá)到二者之間的相互適應(yīng)。以往分娩時(shí)帶來的劇烈疼痛感屬于多數(shù)女性一生當(dāng)中經(jīng)歷過的最強(qiáng)疼痛，易使其出現(xiàn)恐懼、緊張以及焦慮等負(fù)面情緒，給母嬰雙方帶來不利影響[1-2]。伴隨生活水平的提升和醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，鎮(zhèn)痛分娩開始被普及到臨床，其能解決女性于分娩時(shí)承受的痛苦，減輕其負(fù)面情緒，減少因過分擔(dān)憂分娩疼痛引發(fā)的剖宮產(chǎn)率升高的現(xiàn)象，受到臨床高度認(rèn)可[3-4]。目前臨床無痛分娩中常用的麻醉方式包括靜脈麻醉、硬膜外麻醉、椎管內(nèi)麻醉等，其中以硬膜外麻醉較為常見，起效快，且具有較好的鎮(zhèn)痛效果[5]。為進(jìn)一步了解其對產(chǎn)婦疼痛狀況、分娩結(jié)局的具體影響，本研究方便選取2020年12月—2021年12月于南京市江寧醫(yī)院建檔并計(jì)劃分娩的產(chǎn)婦120例，分為正常分娩組與硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對在本院建檔并計(jì)劃分娩的產(chǎn)婦展開研究，方便選取120例欲行無痛分娩的產(chǎn)婦為研究對象。根據(jù)臨床實(shí)際情況將其分為正常分娩組與鎮(zhèn)痛分娩組，各60例，其中正常分娩組初產(chǎn)婦年齡21～37歲，平均（30.53±3.42）歲；孕周37～41周，平均（39.15±1.53）周。鎮(zhèn)痛分娩組初產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均（30.49±3.37）歲；孕周37～41周，平均（39.04±1.03）周。兩組一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦；②且為足月、單胎、頭位妊娠；③胎兒的胎膜完整；④產(chǎn)婦產(chǎn)前各項(xiàng)指標(biāo)檢查均符合陰道試產(chǎn)條件；⑤自愿參與本研究，并已簽署相關(guān)知情文書；⑥臨床資料完整[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在陰道分娩禁忌證者；②胎膜不完整；③合并器質(zhì)性病變；④未足月或多胎妊娠；⑤產(chǎn)婦存在精神疾病、意識障礙或表達(dá)不清晰的情況。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后均行常規(guī)分娩前準(zhǔn)備，正常分娩組接受傳統(tǒng)分娩干預(yù)，待產(chǎn)婦宮頸口開大至3 cm后護(hù)送其進(jìn)入產(chǎn)房，協(xié)助其選取半臥位待產(chǎn)，助產(chǎn)士全程陪護(hù)，詳細(xì)探查產(chǎn)婦宮縮頻率、強(qiáng)度，指導(dǎo)其正確地用力、呼吸等，全程不接受鎮(zhèn)痛干預(yù)。

鎮(zhèn)痛分娩組協(xié)助產(chǎn)婦取側(cè)臥位，在L3～L4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，然后經(jīng)導(dǎo)管注入2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字地H13 022313；規(guī)格：5 mL∶0.1 g），觀察5 min確定未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜后追加局麻藥，選用0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20 163208；規(guī)格：10 mL∶75 mg），選取15 mL溶于100 mL的0.9%氯化鈉溶液中進(jìn)行靜脈滴注。采用電子自控鎮(zhèn)痛泵維持鎮(zhèn)痛，取利多卡因和羅哌卡因混合注入鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，鎮(zhèn)痛時(shí)間控制在15 min，PCA量為5 mL，期間需要密切觀察產(chǎn)婦的宮口情況，待其全開后停止用藥。

1.4 觀察指標(biāo)

①詳細(xì)記錄兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局、產(chǎn)程時(shí)間（包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)長），分娩結(jié)局比較兩組孕婦剖宮產(chǎn)及自然分娩率。②疼痛程度采 用 視 覺 模 擬 疼 痛 評 分（Visual Analogue Scale，VAS）[7]，由同一組經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行評估，分值范圍為0～10分，得分越高表示被評估者痛感越強(qiáng)。③動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：于產(chǎn)婦胎兒娩出后采集新生兒動(dòng)脈和靜脈血液各2 mL，選用康立血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀（粵械注準(zhǔn)：20162 400822；規(guī)格型號：GL-80）測定其血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平，具體包括血氧分壓（partial pressure of oxygen, PO2）、二 氧 化 碳 分 壓（partial pressure of carbon dioxide, PCO2）、pH值和血氧飽和度（oxygen saturation, SaO2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[n(%)]Table 1 Comparison of delivery outcomes between groups of maternal [n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較

相較于正常分娩組，鎮(zhèn)痛分娩組患者第一產(chǎn)程縮短，第二產(chǎn)程有所延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間組間比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of labor time between two groups of maternal [(±s)，min]

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間組間比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of labor time between two groups of maternal [(±s)，min]

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2.3 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較

鎮(zhèn)痛分娩組產(chǎn)程活躍期、產(chǎn)時(shí)、胎兒娩出時(shí)VAS評分低于正常分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of pain degree between two groups of puerperae at different time points [(±s)，points]

表3 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of pain degree between two groups of puerperae at different time points [(±s)，points]

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2.4 兩組產(chǎn)婦動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

胎兒娩出后，兩組動(dòng)靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)Table 4 Comparison of arterial blood gas analysis indexes between the two groups of maternal (±s)

表4 兩組產(chǎn)婦動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)Table 4 Comparison of arterial blood gas analysis indexes between the two groups of maternal (±s)

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3 討論

分娩過程中不可避免會產(chǎn)生疼痛感，尤其在第一、第二產(chǎn)程中感覺較強(qiáng)烈，而第三產(chǎn)程的疼痛感會明顯減輕，且第一、第二產(chǎn)程時(shí)的疼痛機(jī)制存在一定差異[8]。第一產(chǎn)程疼痛多是因?qū)m縮和宮頸擴(kuò)張，機(jī)體受到刺激之后產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)子宮、陰道感受器沿著盆腔的內(nèi)臟神經(jīng)到達(dá)脊髓內(nèi)，再通過脊髓的背側(cè)束到達(dá)腦部，進(jìn)而生成疼痛感；第二產(chǎn)程中疼痛除和子宮收縮有關(guān)外，還涉及娩出胎兒過程中給會陰部位帶來的壓迫感和撕裂痛等[9]。相關(guān)學(xué)者指出，分娩時(shí)的疼痛感會對母嬰雙方產(chǎn)生不利影響，疼痛感以及疼痛引發(fā)的負(fù)面情緒會使產(chǎn)婦兒茶酚胺含量上升，并延長其產(chǎn)程，易出現(xiàn)胎窘、心梗和心律失常等一系列并發(fā)癥；且分娩疼痛引發(fā)的緊張及恐懼情緒一直屬于國內(nèi)剖宮產(chǎn)人數(shù)處在較高狀態(tài)的主要原因之一，對產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)升高[10]。伴隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，人們對于母嬰保健、自身健康方面的要求不斷提升，分娩鎮(zhèn)痛管理逐漸受到臨床廣泛關(guān)注，經(jīng)分娩鎮(zhèn)痛能提升陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率[11]。

無痛分娩成為未來一大趨勢，受胎盤及胎兒血液相通的影響，手術(shù)過程麻醉方式的不同會對產(chǎn)婦中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不同的作用，因此選取何種麻醉方案才能在保障產(chǎn)婦分娩順利進(jìn)行的同時(shí)，最大限度地減少對胎兒的影響，保障新生兒的安全一直是麻醉醫(yī)師需要重點(diǎn)考慮的問題[12]。硬膜外麻醉是目前婦產(chǎn)科手術(shù)中最常見的麻醉方式，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中其不僅具有良好的麻醉效果，同時(shí)對胎兒的影響較小，功效更是得到臨床的廣泛認(rèn)可。吳賢菊等[13]人在研究中通過對比自愿實(shí)施PCEA分娩與未實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦資料發(fā)現(xiàn)，前者第一產(chǎn)程（4.2±2.1）min短于對照組（5.6±2.5）min，第二產(chǎn)程（76.0±25.0）min長 于 對 照 組（56.0±26.0）min（P＜0.05），認(rèn)為自控硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，可加速第一產(chǎn)程進(jìn)展(特別是活躍期)。本研究分析硬膜外麻醉與傳統(tǒng)分娩的妊娠情況發(fā)現(xiàn)，兩組分娩方式相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但鎮(zhèn)痛分娩組第一產(chǎn)程（421.36±50.37）min較正常分娩組（486.45±62.11）min明顯縮短，第二產(chǎn)程（40.37±8.67）min較正常分娩組（35.15±8.54）min有所延長（P＜0.05），2003年美國婦產(chǎn)科學(xué)會把實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程安全時(shí)間增加到2 h,初產(chǎn)婦安全時(shí)間增加為3 h，提示分娩鎮(zhèn)痛會加速產(chǎn)程的活躍期進(jìn)展，但會導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長，與上述學(xué)者的研究結(jié)論相符，佐證本研究結(jié)果真實(shí)性。另外，鎮(zhèn)痛分娩組產(chǎn)程活躍期、產(chǎn)時(shí)、胎兒娩出時(shí)VAS評分低于正常分娩組（P＜0.05），分析原因在于本次硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛中選擇了羅哌卡因?qū)儆谝环N酰胺類的麻醉藥物，具有見效時(shí)間短，鎮(zhèn)痛時(shí)間長的優(yōu)勢，并且相較于其他麻醉藥物而言，不僅對感覺神經(jīng)的阻滯效果較好，在心血管方面毒性較低，作用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)還有助于減輕產(chǎn)婦的疼痛癥狀[14-15]。且硬膜外麻醉是將刺激往中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)阻斷，對交感和腎上腺髓質(zhì)有關(guān)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，阻滯子宮和其附近組織神經(jīng)支配，對子宮起到良好松弛作用，進(jìn)而緩解手術(shù)應(yīng)激，減少兒茶酚胺分泌，調(diào)整血管壓力，將血流動(dòng)力學(xué)維持在平穩(wěn)狀態(tài)[16-17]。有研究認(rèn)為，麻醉藥物的使用可能會對新生兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)造成影響。臍靜脈血的PO2、SO2可準(zhǔn)確反映新生兒與胎盤間的氣體交換功能;而新生兒臍動(dòng)脈血的pH值PO2、SO2可以準(zhǔn)確反映胎兒代謝情況[18]。如本文所見，在胎兒娩出后，正常分娩組和鎮(zhèn)痛分娩組動(dòng)靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明硬膜外麻醉不會對新生兒代謝造成影響，安全可靠。

綜上所述，硬膜外麻醉可有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛癥狀，縮短產(chǎn)程時(shí)間，提升自然分娩率。