王飛，王富強(qiáng)

山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)新汶中心醫(yī)院骨外科，山東新泰 271219

肩袖撕裂是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛的重要因素，占肩關(guān)節(jié)疾病的5%～40%，隨著年齡的增長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。肩關(guān)節(jié)撕裂患者的行走癥狀主要包括肩關(guān)節(jié)功能減退、夜間疼痛和休克性疼痛等，這些癥狀對(duì)患者的日常生活和工作有很大影響。肩袖撕裂根據(jù)撕裂深度可分為完全撕裂和部分撕裂兩種；根據(jù)撕裂長(zhǎng)度，可以區(qū)分輕（長(zhǎng)度<1 cm）、中（長(zhǎng)度在1～3 cm）和重（長(zhǎng)度>3～5 cm）、巨大（長(zhǎng)度>5 cm）。其中，中、重以及巨大均被稱(chēng)為大型肩袖撕裂[1-2]。其治療方法包括非手術(shù)或手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括冷敷、藥物、電刺激、閉合治療等，對(duì)輕中度患者有一定療效，但對(duì)大面撕裂療效不佳[3]。目前，關(guān)節(jié)鏡下固定技術(shù)正逐步應(yīng)用于肩袖撕裂的治療，其優(yōu)點(diǎn)很多，但在不同的固定方式下也有不同的優(yōu)缺點(diǎn)[4-6]。雖然單排錨釘固定通常用于大規(guī)模肩關(guān)節(jié)撕裂，應(yīng)力集中且易處理，但可能會(huì)發(fā)生再撕裂。有研究顯示，對(duì)其使用雙鎖定環(huán)技術(shù)的牢固性更佳，治療效果更好[7-8]。故本文隨機(jī)選取2019年8月—2020年7月山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)新汶中心醫(yī)院治療的肩袖撕裂患者60例作為研究對(duì)象，主要探討肩袖撕裂患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的雙鎖定環(huán)技術(shù)對(duì)其肩袖進(jìn)行縫合的具體效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院治療的60例肩袖撕裂患者為研究對(duì)象，將其按照手術(shù)方式分為研究組和參照組，每組30例。參照組中男16例，女14例；年齡37～68歲，平均（55.98±8.16）歲；撕裂長(zhǎng)度3.24～5.16 cm，平均（4.11±0.58）cm；病 程8.21～22.69個(gè) 月，平 均（16.22±4.77）個(gè)月。研究組中男18例，女12例；年齡36～67歲，平均（56.88±7.99）歲；撕裂長(zhǎng)度3.39～5.44 cm，平均（4.02±0.68）cm；病程8.97～21.99個(gè)月，平均（15.97±5.27）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。且所有患者均知曉同意此次研究。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)核磁共振檢驗(yàn)為肩袖撕裂，且長(zhǎng)度在3 cm以上；②患肩關(guān)節(jié)功能障礙的時(shí)間在6個(gè)月以上；③肩袖脂肪浸潤(rùn)在3度以上；④一般資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨骨質(zhì)酥松、粘連、風(fēng)濕、孟肱關(guān)節(jié)炎者；②有肩部手術(shù)史者；③伴隨有糖尿病等代謝影響者；④需要進(jìn)行移植肌腱的患者；⑤肩胛下肌受損者。

1.3 方法

參照組主要對(duì)其進(jìn)行單排錨釘縫合固定，主要方法為：肩關(guān)節(jié)后入路，肩下切口約2 cm，置入關(guān)節(jié)鏡套及鏡頭，主要觀察肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)生長(zhǎng)及肩關(guān)節(jié)形態(tài)；在肩峰下方的間隙處設(shè)置側(cè)向附著層，觀察肩峰表面的碰撞情況，發(fā)生碰撞時(shí)，在肩峰下方進(jìn)行減壓；主要使用無(wú)齒刨刀對(duì)肩袖及周?chē)砻孢M(jìn)行清除，使用穿刺針判定錨釘?shù)牟课?，一般于近端肩袖殘端處，在肩高處穿線袖的自由邊被2根錨固線釘撕裂，根據(jù)撕裂情況，傷口大小穿透肱骨骨床處，使用線器縫合肩袖后在2錨釘尾部取1根不可吸收線穿過(guò)肌腱，在距近端撕裂邊緣8 mm處穿出，并固定在另一根非吸收性線上，完成操作。

研究組進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下雙鎖定環(huán)技術(shù)，主要方法為：建立關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)檢查肩關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)后入路，重點(diǎn)檢查肩袖下表面，然后建立前入路治療肩關(guān)節(jié)內(nèi)損傷；如果在操作前限制了肩部的外部旋轉(zhuǎn)，則在操作過(guò)程中，將肩袖之間的間隙應(yīng)充分釋放；檢查長(zhǎng)頭腱是否有明顯的炎癥、磨損或滑動(dòng)，然后切斷肌腱。在關(guān)節(jié)頭下插入間質(zhì)肩部，清潔滑囊炎遮蓋肩部，對(duì)肩峰的形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，Ⅱ型肩峰進(jìn)行減壓，Ⅲ型肩峰進(jìn)行肩峰成形。之后根據(jù)撕裂形狀重新評(píng)估，并使用雙鎖定環(huán)技術(shù)進(jìn)行縫合。關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)和前側(cè)肩部入路建立，并通過(guò)外側(cè)入路觀察。肩袖撕裂處的骨表面在前外側(cè)入路下進(jìn)行適當(dāng)?shù)厍謇恚粚?duì)關(guān)節(jié)側(cè)或囊側(cè)的單純撕裂進(jìn)行射頻治療，形成全層撕裂，其余1.0～2.0 mm保留在肱骨顱側(cè)。用微骨折工具對(duì)撕裂處的骨表面進(jìn)行激發(fā)。從肩袖上撕下的織物應(yīng)適當(dāng)松解，并用組織抓鉗進(jìn)行牽拉復(fù)位，確保低張力覆蓋足印區(qū)。根據(jù)撕裂部位的不同，將帶PDS線的縫合鉤放在后入路或前入路，并用PDS線引入2號(hào)愛(ài)惜邦縫線；同樣，使用帶有PDS導(dǎo)線縫合該點(diǎn)的其余部分。使用帶有PDS導(dǎo)線上述2號(hào)愛(ài)惜邦縫線從關(guān)節(jié)的一端拉出至表面，形成一環(huán)，該P(yáng)DS線將上述形成的環(huán)拉向肩袖的上表面。2號(hào)線的兩端纏繞在該環(huán)路中，并拉緊以形成雙鎖定環(huán)路。選擇大結(jié)節(jié)頂部外側(cè)皮層，將線條引入外排錨；外排固定后，對(duì)皮膚切口進(jìn)行常規(guī)縫合，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括：美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(American Shoulder and Elbow Surgeons′Form, ASES)以 及Constant-Mueley評(píng)分。ASES評(píng)分和Constant-Mueley評(píng)分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的肩關(guān)節(jié)越好。②觀察兩組患者的肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分，主要使用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale, VAS)，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表病人的疼痛越嚴(yán)重。③觀察兩組患者治療前后的上舉外展肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。④觀察兩組患者的治療效果，主要包括優(yōu)、良、差3個(gè)方面，根據(jù)改良版美國(guó)加州大學(xué)(University of California,Los Angeles, UCLA)肩關(guān) 節(jié)評(píng)分，其中優(yōu)：在34～35分，良：UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分在29～33分，差：UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分在<29分?？偡譃?5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組ASES評(píng)分和Constant-Mueley評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，研究組ASES和Constant-Mueley評(píng)分均明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of shoulder function scores before and after treatment between the two groups of patients[(±s)，points]

表1 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of shoulder function scores before and after treatment between the two groups of patients[(±s)，points]

組別研究組（n=30）參照組（n=30）t值P值A(chǔ)SES評(píng)分術(shù)前60.55±3.82 58.66±5.12 1.621 0.111術(shù)后3個(gè)月89.51±4.61 78.51±3.61 10.290<0.001 Constant-Mueley評(píng)分術(shù)前59.18±3.51 58.14±3.11 1.215 0.229術(shù)后3個(gè)月79.89±3.64 69.11±2.35 13.628<0.001

2.2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，研究組VAS評(píng)分均明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of the VAS scores before and after treatment between the two groups of patients[(±s)，points]

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of the VAS scores before and after treatment between the two groups of patients[(±s)，points]

組別研究組（n=30）參照組（n=30）t值P值術(shù)前5.57±1.11 5.81±1.01 0.876 0.385術(shù)后3個(gè)月1.55±0.44 2.21±0.55 5.132<0.001術(shù)后6個(gè)月1.21±0.41 1.87±0.56 5.209<0.001術(shù)后12個(gè)月1.01±0.31 1.33±0.29 4.129<0.001

2.3 兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

術(shù)前、術(shù)后兩組患者的肩關(guān)節(jié)上舉外展活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表表3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)上舉外展活動(dòng)度比較[(±s)，°]Table 3 Comparison of range of abduction before and after treatment between the two groups of patients[(±s)，°]

表表3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)上舉外展活動(dòng)度比較[(±s)，°]Table 3 Comparison of range of abduction before and after treatment between the two groups of patients[(±s)，°]

組別研究組（n=30）參照組（n=30）t值P值術(shù)前54.13±6.99 55.19±7.88 0.551 0.584術(shù)后3個(gè)月95.56±6.81 93.92±7.38 0.895 0.375術(shù)后6個(gè)月140.88±6.54 138.94±5.13 1.278 0.206術(shù)后12個(gè)月152.43±6.68 149.93±7.09 1.406 0.165

2.4 兩組患者臨床治療效果對(duì)比

研究組臨床療效優(yōu)良率明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinical efficacy between the two groups of patients

3 討論

臨床上肩袖撕裂是常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病，無(wú)論是急性創(chuàng)傷還是退行性損傷[9]，均表現(xiàn)為疼痛和虛弱。在經(jīng)過(guò)保守治療之后仍然沒(méi)有明顯療效的患者可以考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)[10-12]。有大量的肩袖修復(fù)方法，在修復(fù)中，主要分為雙排修復(fù)、單排修復(fù)和縫線橋修復(fù)，雙排修復(fù)有相對(duì)較好的絕緣區(qū)域，分配了靈敏的凹槽，但其中修復(fù)成本較高，而單排修復(fù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)血肌腱的影響較小，以上兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可以取得更好的臨床治療效果[13-14]。目前，單排修復(fù)技術(shù)在肩袖撕裂縫合技術(shù)中應(yīng)用廣泛，技術(shù)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)效能高。對(duì)于從事肩關(guān)節(jié)手術(shù)的從業(yè)者來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，易于掌握和實(shí)現(xiàn)，但再撕裂率高于雙排或縫線橋技術(shù)[15-16]。雙排縫線橋技術(shù)因其在減少術(shù)后再撕裂方面的優(yōu)勢(shì)，以及在覆蓋面積、壓力等方面明顯優(yōu)于單排和雙排固定，已被越來(lái)越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所接受和應(yīng)用。有研究人員在對(duì)雙排技術(shù)和縫線橋技術(shù)的比較研究中發(fā)現(xiàn)，這兩種方法都取得了良好的效果，并在術(shù)后得到了應(yīng)用[17]。且關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)評(píng)分、軸關(guān)節(jié)評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異。

本文研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組ASES評(píng)分和Constant-Mueley評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，研究組ASES評(píng)分和Constant-Mueley評(píng)分[（89.51±4.61）分、（79.89±3.64）分]均明顯高于參照 組[（78.51±3.61）分、（69.11±2.35）分]（P<0.05）。治療前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，研究組的VAS評(píng)分均明顯低于參照組（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后兩組患者的肩關(guān)節(jié)上舉外展活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組的優(yōu)良率明顯高于參照組（P<0.05）。周星等[17]在研究中報(bào)道，應(yīng)用雙鎖定環(huán)技術(shù)縫合治療肩袖撕裂的患者ASES評(píng)分和Constant-Mueley評(píng)分[（78.59±4.69）分、（79.54±3.62）分]均 明 顯 高 于 參 照 組[（70.13±3.22）分、（68.10±2.39）分]，并且優(yōu)良率也明顯高于對(duì)照組，與本文研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)于肩袖撕裂患者對(duì)其進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的雙鎖定環(huán)技術(shù)可以有效改善患者在術(shù)后的疼痛感，有助于患者的快速恢復(fù)，從而提高治療效果，且該方法操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)效能較高。