謝 勝，劉園園，張麗敏，劉禮劍，黎麗群，謝娟娟，譚金晶，王光耀

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530023)

在危急重癥領(lǐng)域，人體病理生理演變涉及多組織、多器官、多系統(tǒng)[1]，證候也由單一病證轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗖∽C，即具有合病、并病的特點(diǎn)，傳統(tǒng)“單一病機(jī)”分型辨證難以全面觸及危急重癥的多系統(tǒng)損傷病機(jī)本質(zhì)，亟須重視“多病”與“多證”在不同階段融合演變的復(fù)合病機(jī)研究和辨證論治。當(dāng)前，中西醫(yī)協(xié)同在危急重癥領(lǐng)域取得了諸多成果，研究證實(shí)中醫(yī)藥深度介入新型冠狀病毒肺炎診療的預(yù)防、輕癥、重癥、危急重癥以及康復(fù)的全過程，取得了顯著而獨(dú)特的療效[2]。但是，近百年來中醫(yī)理論缺乏與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在認(rèn)知上的緊密相通，影響了中西醫(yī)協(xié)同攻克危急重癥的進(jìn)步和發(fā)展[3]。

鑒于此，本文提出以“中西醫(yī)病機(jī)融通”為研究的切入點(diǎn)，即基于西醫(yī)疾病的病理生理變化、病理機(jī)理、癥狀體征及理化檢查的認(rèn)識(shí)，應(yīng)用中醫(yī)理論分析其病因、歸納其證候，詮釋中醫(yī)病機(jī)的演變規(guī)律，圍繞“五痹”為核心病機(jī)開展危急重癥的臨床救治，制定“開宣解郁十法”，將具有功效協(xié)同的經(jīng)方、時(shí)方聯(lián)合，構(gòu)建中醫(yī)組方，解決傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證模式未能全面把握危急重癥多系統(tǒng)損傷的病機(jī)本質(zhì)問題，進(jìn)一步提高了危急重癥的救治率。

1 肺之痹

以急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)為例。本病是心源性以外因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭。ARDS的本質(zhì)是多種炎癥細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板)及其釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺臟炎癥反應(yīng)。過度的炎癥反應(yīng)損傷屬于中醫(yī)五行的“風(fēng)木相火”范疇。

ARDS的肺組織病理學(xué)改變是彌漫性肺泡損傷：①過度的炎癥反應(yīng)損傷肺泡上皮細(xì)胞及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加，可視為“厥陰絡(luò)傷”之開闔不利，滲出液體進(jìn)入肺間質(zhì)及肺泡腔，導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，進(jìn)而影響氧的彌散，為“濁毒痰飲積聚”和“脈絡(luò)痹阻”致氣郁、營(yíng)衛(wèi)不和；②肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞損傷造成表面活性物質(zhì)生成減少、肺泡表面張力增高，致肺泡萎陷，使能進(jìn)行有效氣體交換的肺泡數(shù)量減少，相當(dāng)于空間壓縮，進(jìn)而導(dǎo)致氣閉、營(yíng)衛(wèi)不和。二者均使通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。

此外，ARDS的病理還包括肺動(dòng)脈高壓形成，與缺氧等多種因素導(dǎo)致廣泛的肺動(dòng)脈收縮(可視為“厥陰風(fēng)”)、血栓栓塞(可視為“淤血”)、纖維化(可視為“燥火”)、間質(zhì)水腫(可視為“痰飲”)相關(guān)。

可見，過度炎癥反應(yīng)引發(fā)“木火刑金”所致的彌漫性肺泡損傷、肺動(dòng)脈高壓等“肺痹”病理表現(xiàn)，應(yīng)以“開宣肺痹、熄風(fēng)清火、通絡(luò)化瘀、通腑瀉濁”為治法。

需要特別指出的是，間質(zhì)水腫和肺泡液的病機(jī)關(guān)鍵均是“厥陰絡(luò)傷”之開闔不利，間質(zhì)水腫以滲漏為主，治療予“熄風(fēng)瀉火、祛淤和絡(luò)”為法，如何首烏、丹皮、丹參、茜草等；而肺泡液不僅含高水平促炎因子(可視為“風(fēng)火相煽”)，還有大量中性粒細(xì)胞聚集激活通過“呼吸爆發(fā)”釋放的氧自由基(可視為“熱毒”)、構(gòu)成透明膜的蛋白分子(可視為“黏滯之痰濁”)、不得彌散的氧(可視為“壅滯之氣”)，故治療予“清熱解毒、宣痹化瘀瀉濁”為法，抗炎、改善氣體交換并清除肺泡液，如旋覆花、桑白皮、金銀花、姜竹茹、通草等。

組方以千金葦莖湯合補(bǔ)肺湯、瀉白散、宣痹湯加減：蘆根、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、桑白皮、地骨皮、醋郁金、射干、通草、旋覆花、茜草、桔梗、甘草、麥冬、五味子、杏仁、制何首烏、丹皮、法半夏、姜竹茹、枳殼。

2 心之痹

以“急性心肌梗死并左心衰”為例。本病左心室收縮功能障礙，心排出量減少，致全身組織器官灌注減少，并加重冠狀動(dòng)脈灌注不足。左心射血表現(xiàn)為力量和容量上的“不及”，從人體氣機(jī)的方向而言相當(dāng)于“不升”，從體用而言相當(dāng)于“失宣”；灌注減少導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)/神經(jīng)激素激活和循環(huán)兒茶酚胺增加，引起代償性血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，這種痙攣態(tài)屬“厥陰風(fēng)”，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，使血管張力增加、水鈉潴留，進(jìn)一步增加了心肌后負(fù)荷和循環(huán)血漿容量(即心臟前負(fù)荷)?？梢?，因心功能的“失宣”引發(fā)了體內(nèi)“厥陰風(fēng)”的反射性反應(yīng)，正如“始因郁而欲愈欲泄，究欲泄而終郁”所述，故厥陰抑遏，行疏泄之令；另一方面，左心室舒張功能障礙，引起左心房壓力升高，肺靜脈壓升高引起肺淤血和低氧血癥，進(jìn)一步加重心肌缺血和心肌功能障礙。左心室舒張功能障礙，從體用而言亦屬于“失宣”，且進(jìn)一步累及肺的宣降。

心輸出量減少和容量超負(fù)荷的自我持續(xù)循環(huán)，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注壓降低、心肌缺血、心臟功能惡化和循環(huán)衰竭。治療上，針對(duì)左心衰及外周血管阻力，西醫(yī)予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定、利尿、擴(kuò)血管處理，減少右心回血，緩解肺水腫?；凇靶谋浴辈C(jī)的認(rèn)識(shí)，在心肌缺血和心肌功能障礙時(shí)，應(yīng)減少其耗氧，因此，可酌量使用細(xì)辛、桂枝類溫通心脈藥，但主體應(yīng)以“開宣心痹，益氣通絡(luò)、熄風(fēng)清火、化瘀利水”為治法。

組方以陰陽(yáng)復(fù)位湯[4]合宣痹湯、瓜蔞薤白桂枝湯、肝著湯加減：旋覆花、升麻、醋鱉甲、當(dāng)歸、細(xì)辛、醋郁金、通草、紫菀、瓜蔞、薤白、桂枝、法半夏、枳實(shí)、茜草、丹參、姜竹茹、桑白皮、地骨皮、制何首烏、丹皮。

3 厥陰之痹

基于張仲景《傷寒論》“陰陽(yáng)氣不相順接便為厥”的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)同各種原因所致的休克屬中醫(yī)厥脫證范疇，且“陰陽(yáng)氣不相順接”是其核心病機(jī)理論[5,6]。筆者結(jié)合休克三期的病理生理機(jī)制，進(jìn)一步提出“厥陰痹”的中醫(yī)病理及病機(jī)名。

3.1 火中木，即心之厥陰體系

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血……在體為脈，在臟為心，在色為赤”，提出“心主血脈”觀，依據(jù)“五行互藏”理論，體循環(huán)及肺循環(huán)中的動(dòng)脈系統(tǒng)、毛細(xì)血管網(wǎng)、靜脈系統(tǒng)，當(dāng)屬火中木，即心之厥陰體系。

3.2 休克的首要病機(jī)——“自心而一脈相承的律動(dòng)”節(jié)律失和

動(dòng)脈血富含氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，即“多氣多血”。動(dòng)脈是脈動(dòng)，血流壓力較大，流速較快。脈搏波是心臟的搏動(dòng)(振動(dòng))沿動(dòng)脈血管和血流向外周傳播而形成，心臟的舒縮和動(dòng)脈管壁的張力是基本條件，可視為“自心而一脈相承的律動(dòng)”。當(dāng)發(fā)生低血容量性休克、心源性休克及梗阻性休克時(shí)，其共同的病理生理機(jī)制是以低心排為特征，而分布性休克的病理生理改變發(fā)生在外周循環(huán)，表現(xiàn)為全身血管阻力下降[7]。因此，這四類休克的首要病機(jī)是“自心而一脈相承的律動(dòng)”節(jié)律失和，進(jìn)而出現(xiàn)全身動(dòng)脈血壓降低、組織低灌注、細(xì)胞氧代謝異常。

靜脈血攜二氧化碳、代謝物質(zhì)較多，即“多血少氣”。靜脈平穩(wěn)流動(dòng)，壓力相對(duì)較小，速度較緩。原因在于靜脈血液回流的動(dòng)力不是管壁本身的收縮，而是通過一個(gè)泵結(jié)構(gòu)的幫助，這種深靜脈的泵作用是由肌肉提供的。肌肉壓縮通過較高壓力將血液擠壓回心臟，只要靜脈瓣和肌肉泵工作良好，就可以保證血液回流至心臟。

因此，所謂“陰陽(yáng)氣不相順接”，病位關(guān)鍵在動(dòng)脈系統(tǒng)(中醫(yī)屬“陽(yáng)”)；病機(jī)關(guān)鍵在不相順接，即微循環(huán)障礙，而此前的首要病機(jī)即“自心而一脈相承的律動(dòng)”節(jié)律失和。

3.3 陰陽(yáng)氣的“不相順接”-微循環(huán)障礙

“陰陽(yáng)氣不相順接”導(dǎo)致微循環(huán)障礙，其組織細(xì)胞表現(xiàn)為缺血性缺氧(可視為“生內(nèi)風(fēng)象”)，或淤血性缺氧(可視為“脈絡(luò)痹阻象”)，進(jìn)而發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷滲漏(可視為“毒熱絡(luò)傷虛張象”)。主要的病理機(jī)制表現(xiàn)：①休克代償期，外周血管代償性收縮，即微循環(huán)在劇烈的炎癥反應(yīng)中，毛細(xì)血管前括約肌和毛細(xì)血管單層內(nèi)皮細(xì)胞受炎癥因子的刺激而收縮，微循環(huán)灌注量驟減，出現(xiàn)缺血缺氧，乃“厥陰之生內(nèi)風(fēng)象”。②休克失代償期，毛細(xì)血管前括約肌松弛，對(duì)血管活性藥不敏感，表現(xiàn)為“麻痹”狀態(tài)，出現(xiàn)淤血缺氧，乃“厥陰之脈絡(luò)痹阻象”。③休克難治期，隨著病情惡化，毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)一步擴(kuò)張，局部組織酸中毒加重，過氧化物等致炎物質(zhì)堆積，造成毛細(xì)血管內(nèi)皮廣泛損傷和滲漏，乃“厥陰之毒熱絡(luò)傷虛張象”。

以“開宣厥陰痹，益氣育陰、通絡(luò)化瘀、熄風(fēng)瀉濁”為治法，組方以當(dāng)歸四逆湯(和/或四逆湯)合上焦宣痹湯、肝著湯加減：當(dāng)歸、桂枝(或代之以肉桂)、細(xì)辛、通草、制附子、人參、干姜、炙甘草、醋郁金、旋覆花、茜草、紫菀、桔梗、地骨皮、川芎、制何首烏、丹皮、丹參、桃仁、炒蒺藜。

4 腸之痹

腸道作為體內(nèi)最大的“貯菌所”和“內(nèi)毒素庫(kù)”，其黏膜完整性和屏障功能一旦受到缺血缺氧性損害，腸道細(xì)菌/毒素向腸外組織器官移位，將引發(fā)腸道局部或全身性不可控炎癥反應(yīng)和促炎介質(zhì)過度釋放，因此，胃腸道被認(rèn)為是全身性炎癥應(yīng)答綜合征的觸發(fā)器和始動(dòng)器，是膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征的“中心器官”[8]。

嚴(yán)重感染、休克等傷害因素所并存的潛在的腸道低血壓、腸道低灌注或隱性腸道休克，導(dǎo)致腸道黏膜缺血缺氧、腸道屏障功能障礙，并誘發(fā)腸源性全身炎癥應(yīng)答綜合征、多臟器功能障礙系列癥候群，稱為“休克腸”[9]。

腹腔內(nèi)臟器血流低灌注、血流再分布所致腸系膜血流減少，腸黏膜血流灌注不足或低氧，引發(fā)腸道免疫屏障功能障礙，腸腔內(nèi)細(xì)菌/毒素移位，具體病理機(jī)制：影響腸道免疫屏障中體液免疫(如分泌型免疫球蛋白A)、細(xì)胞免疫(腸道相關(guān)淋巴組織如巨噬細(xì)胞、腸黏膜固有層集合淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié))構(gòu)筑的防御體系，加之免疫因子黏附、吞噬、殺傷細(xì)菌/毒素時(shí)需消耗大量氧和腺嘌呤核苷三磷酸(Adenosine Triphosphate，ATP)，均導(dǎo)致腸道正氣虛損，歸屬于“中氣不足”范疇。而消耗的同時(shí)又釋放了大量炎癥因子，產(chǎn)生氧自由基等，相當(dāng)于進(jìn)一步加重“陰火”的流竄(腸腔內(nèi)細(xì)菌/毒素移位)；菌群失調(diào)、需氧菌成為優(yōu)勢(shì)菌群并釋放大量毒素，以及腸黏膜酸中毒，均增高了腸黏膜的通透性及黏膜損傷的概率。即供血不足導(dǎo)致黏膜細(xì)胞分泌黏液減少，形成燥的內(nèi)環(huán)境，而“燥極生風(fēng)、郁而化火”產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)形成強(qiáng)大的穿透力，損傷腸黏膜細(xì)胞間縫隙連接及黏膜毛細(xì)血管，導(dǎo)致腸黏膜通透性增高和黏膜損傷，而血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的滲漏引起腸壁水腫，即痰濁、淤毒內(nèi)生，腸蠕動(dòng)減慢?；谥形麽t(yī)病機(jī)融通思考，筆者認(rèn)為這種腸內(nèi)外便、氣、液的“滯而不通”，中醫(yī)病機(jī)歸屬于“腸之痹”?！爸袣馕有庇绊懭箽鈾C(jī)及水液代謝，腸之痹如不得及時(shí)逆轉(zhuǎn)將進(jìn)一步導(dǎo)致三焦痹象，故臨床除“痞”“滿”“燥”“實(shí)”的陽(yáng)明腑實(shí)證外，常繼發(fā)伴隨氣短、喘促等“肺痹”之證，以及少尿、無尿、嘔吐等“腎痹”癃閉、關(guān)格之候?？梢?，“腸之痹”不僅是各類危急重癥病情進(jìn)展的重要階段，也是促進(jìn)肺之痹、腎之痹，甚至是心之痹、厥陰之痹的關(guān)鍵因素。

此外，肝枯否氏細(xì)胞可視為腸之痹觸發(fā)全身性炎癥應(yīng)答綜合征的最后防線，其功能是反映整個(gè)機(jī)體防御能力的重要標(biāo)志，腹腔內(nèi)臟器血流低灌注導(dǎo)致肝枯否氏細(xì)胞、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除來自腸道細(xì)菌/毒素的能力下降，過多的內(nèi)毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)、肺和全身其他臟器產(chǎn)生直接的細(xì)胞毒性作用，造成內(nèi)源性菌血癥、內(nèi)毒素血癥甚至膿毒癥。因此，從治未病的角度出發(fā)，須提前做好肝臟血流灌注的調(diào)節(jié)，此即見腸之病，當(dāng)先柔肝、養(yǎng)肝、疏肝。

以“開宣腸痹，通腑瀉濁、熄風(fēng)利竅、化瘀通絡(luò)”為治法，組方以溫膽湯合上焦宣痹湯、千金葦莖湯、當(dāng)歸赤小豆散加減：法半夏、姜竹茹、陳皮、枳殼、醋郁金、通草、旋覆花、茜草、桑白皮、冬瓜仁、桃仁、杏仁、大腹皮、大豆黃卷、生麥芽、生神曲、敗醬草、赤小豆、地骨皮、制何首烏、赤芍、丹皮。

5 腎之痹

急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是由各種病因引起短時(shí)間內(nèi)腎功能快速減退而導(dǎo)致的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率(Glomerular Filtration Rate，GFR)下降，同時(shí)伴有氮質(zhì)產(chǎn)物如肌酐、尿素氮等潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，重者出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥[10]。腎臟灌注減少、腎毒素、炎癥等導(dǎo)致急性腎小管損傷，進(jìn)而引起GFR下降的病理機(jī)制包括壞死腎小管上皮細(xì)胞等造成阻塞部位近端小管腔內(nèi)壓升高，繼而腎小球囊內(nèi)壓升高導(dǎo)致GFR下降；腎小管上皮受損壞死脫落，導(dǎo)致管壁缺損剝脫，原尿液反流引起腎間質(zhì)水腫壓迫腎單位，加重腎缺血，GFR下降；球-管失衡，入球小動(dòng)脈和腎血管收縮，腎血管阻力增加，GFR下降。

腎小球囊內(nèi)壓升高、腎間質(zhì)水腫、GFR下降皆為“不通”，即“痹”象。筆者認(rèn)為腎小管的生理功能表現(xiàn)為近曲小管行“封藏”之用、遠(yuǎn)曲小管行“樞機(jī)”之用、集合管行“排泄”之用，其主體氣化功能可歸屬于“腎之膀胱”，其司開闔，當(dāng)以通為用。從早期的腎前性腎功能不全到后期腎后性腎功能不全，AKI臨床表現(xiàn)為少尿、無尿，即水液代謝異常是從“癃閉”向“關(guān)格”的演變。

全程風(fēng)火為本，主要體現(xiàn)：①導(dǎo)致腎小球、腎小管損傷的炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，可視為風(fēng)火；②球-管失衡，血管緊張素增加動(dòng)脈張力，可視為“痙”象，屬風(fēng)，成燥局。肝體陰用陽(yáng)，血管緊張素原在肝生成，屬“陽(yáng)用”；肺主宣發(fā)肅降，其抽吸之用如風(fēng)箱一般調(diào)節(jié)人體三焦空間的縮放，帶動(dòng)氣血津液的流轉(zhuǎn)，其中，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶ACE就是調(diào)控風(fēng)力的按鍵，此鍵置于肺，即“金克木”。由此推測(cè)，腎素-血管緊張素是一套病理狀態(tài)下的“動(dòng)藏”機(jī)制，其五行屬“風(fēng)系”：“風(fēng)為寒中之動(dòng)氣”，先啟動(dòng)腎素，調(diào)動(dòng)“陽(yáng)用”，腎素-血管緊張素如相火寄于厥陰去開泄腎藏，再由肺拉動(dòng)風(fēng)閘，將這股風(fēng)火的律動(dòng)施布周身小動(dòng)脈；③醛固酮增多導(dǎo)致的水鈉潴留是郁極生風(fēng)影響三焦對(duì)水液代謝的調(diào)控所致。

綜上，AKI的中醫(yī)病機(jī)為“腎之痹”，風(fēng)火為本，燥、淤血、痰濁為標(biāo)。以“開宣腎痹，育陰熄風(fēng)、通腑瀉濁、化瘀通絡(luò)利水”為治法，組方以當(dāng)歸芍藥散合上焦宣痹湯、大補(bǔ)肺湯、肝著湯加減：當(dāng)歸、白芍、茯苓、川芎、澤瀉、制何首烏、丹皮、丹參、地骨皮、炒蒺藜、旋覆花、茜草、醋郁金、通草、麥冬、五味子、淡竹葉、姜竹茹、枳實(shí)、醋鱉甲、大豆黃卷、大腹皮、敗醬草、生麥芽、生神曲。

6 結(jié)語(yǔ)

本文基于中醫(yī)學(xué)整體、恒動(dòng)、燮理調(diào)和與三因制宜的辨證觀，通過“中西醫(yī)病機(jī)融通”詮釋危急重癥的病理生理及病理機(jī)理，通過“中西醫(yī)病機(jī)融通”，探討“臟氣重疊、層層相積”的重強(qiáng)機(jī)制演變?yōu)橹鞯摹拔灞浴焙诵牟C(jī)，制定了“開宣解郁十法”，即開宣熄風(fēng)、開宣清火、開宣通腑、開宣瀉濁、開宣化瘀、開宣通絡(luò)、開宣利水、開宣利竅、開宣益氣、開宣育陰，指導(dǎo)臨床組方用藥，形成一套區(qū)別標(biāo)本主次、把握病機(jī)演變、預(yù)見病勢(shì)進(jìn)展的網(wǎng)絡(luò)，建立“中西醫(yī)病機(jī)融通”救治危急重癥的理論技術(shù)范式。然而，危急重癥的復(fù)合病機(jī)演變規(guī)律有待進(jìn)一步揭示，基于復(fù)合病機(jī)的組方用藥權(quán)重需要更加精準(zhǔn)，體現(xiàn)中西醫(yī)協(xié)同的療效評(píng)價(jià)需要更加客觀、系統(tǒng)，下一步有待運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行深入研究。

“中西醫(yī)病機(jī)融通”目的在于探索中西醫(yī)學(xué)相通的病理生理機(jī)制和病機(jī)規(guī)律，是對(duì)古今醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐的傳承與應(yīng)用，由此形成的“病機(jī)融通”創(chuàng)新思維，有助于促進(jìn)中醫(yī)病機(jī)體系的完善。其整體性、系統(tǒng)性、恒動(dòng)性等特點(diǎn)，能為危急重癥的中醫(yī)病機(jī)本質(zhì)研究提供科學(xué)、合理的方法，有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高疾病救治率，值得深入探索并廣泛應(yīng)用。