李小玉，郝鎂娟，王慧君

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學科，滄州 061000)

宮內(nèi)合并宮外妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指胚胎在宮腔內(nèi)和其他部位同時種植并發(fā)育的一種病理性妊娠狀態(tài)，宮內(nèi)合并宮角妊娠(cornual heterotopic pregnancy，CHP)則是指宮內(nèi)和宮角同時妊娠的復合形式。宮角妊娠約占所有異位妊娠的4.2%[1]。有文獻表明，單純宮角妊娠孕婦的病死率較其他部位異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)婦女病死率要高5～6倍[2]。HP在自然周期妊娠婦女中極少見，CHP則更為罕見，宮內(nèi)合并宮角單卵雙胎妊娠者目前尚未見報道。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕后，HP的發(fā)生率約為1%～3%[3]。本文報道1例宮內(nèi)合并宮角單卵雙胎妊娠患者在積極腹腔鏡手術準備前提下，經(jīng)減胎術減滅宮角妊娠，保留宮內(nèi)妊娠。

一、病例資料

患者，女，32歲，因“原發(fā)性不孕，雙側(cè)輸卵管積水”入院。2015年于外院行首次IVF-ET助孕，獲卵6枚，成胚4枚，移植2枚胚胎未孕，凍融移植2枚胚胎，左側(cè)輸卵管異位妊娠后保守治療。2016年，因雙側(cè)輸卵管積水行腹腔鏡手術治療，術中分離盆腔粘連后行子宮輸卵管通液，示雙側(cè)輸卵管通暢。2018年5月于我科接受助孕治療，助孕前子宮內(nèi)膜病理結(jié)果提示慢性子宮內(nèi)膜炎，給予藥物治療后采用拮抗劑方案促排卵，獲卵2枚，成胚2枚，移植后未孕。2020年6月再次就診，采用卵泡期長方案促排卵，獲卵5枚，成胚4枚，因促排卵過程中B超顯示左側(cè)輸卵管積液故該周期行全胚冷凍。2020年8月行左側(cè)輸卵管積液穿刺術，后自然周期準備內(nèi)膜解凍移植2枚胚胎，HCG陽性后，未獲臨床妊娠。2020年9月行左側(cè)輸卵管封堵術。后擇期采用降調(diào)節(jié)人工周期方案準備內(nèi)膜后解凍移植2枚胚胎，移植后25 d行陰道B超示：宮內(nèi)單孕囊，大小1.6 cm×0.7 cm，內(nèi)可見卵黃囊、胎芽及原始心管搏動；于左宮角處見1.7 cm×1.4 cm大小孕囊，內(nèi)可見2個卵黃囊及胎芽(圖1A)，其一可見原始心管搏動，胎心慢，約100次/min，另一未見原始心管搏動。收入院后完善術前準備進行減胎治療。2020年12月17日，備血及腹腔鏡術前準備后，在陰道B超引導下對宮角處的妊娠囊行胚胎減滅術(圖1B、C)。以17G穿刺針將左側(cè)宮角處妊娠囊內(nèi)2個卵黃囊、胎芽抽出，顯微鏡下查找可見體節(jié)。術中觀察宮腔內(nèi)妊娠囊內(nèi)可見胎心搏動，宮角孕囊內(nèi)出血，無腹腔內(nèi)出血，術后繼續(xù)給予止血保胎藥治療。減胎后2 h復查陰道B超示宮內(nèi)妊娠囊內(nèi)可見胎心搏動，左宮角處存在雜亂回聲，大小約3.0 cm×2.8 cm，盆腔未見積液。術后第1天復查血常規(guī)未見異常。減胎后陰道少量出血，2 d后血止，繼續(xù)住院觀察3 d無不適后出院。出院后定期復查彩超，孕12周彩超檢查示：宮內(nèi)孕，單活胎(圖1D)，頸項透明層(NT)：0.12 cm；左側(cè)宮角處可探及大小5.7 cm×4.7 cm×4.0 cm的雜亂回聲包塊。孕18周彩超示：宮內(nèi)孕，單活胎；左側(cè)宮角探及大小約4.4 cm×3.3 cm的囊實性包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見多發(fā)液性暗區(qū)。孕25周彩超示：宮內(nèi)孕，單活胎，頭位，雙頂徑6.6 cm，球拍狀胎盤。

A：宮角處孕囊，內(nèi)可見2個胎芽；B：減胎術中，減滅孕囊中偏下方胎芽；C：減胎術中，減滅孕囊中偏上方胎芽；D：孕12周胎兒。

二、討論

自然妊娠時CHP的發(fā)生較罕見，宮內(nèi)合并宮角單卵雙胎妊娠者目前尚未見報道。隨著輔助生殖技術(ART)在不孕癥患者中的廣泛應用，CHP在助孕患者中的發(fā)生率略有升高[4]，有文獻統(tǒng)計，通過IVF-ET助孕后妊娠的育齡婦女中，CHP的發(fā)生率約在0.02%[5]。其發(fā)生的主要原因包括既往盆腔炎性疾病史、輸卵管妊娠史或腹腔手術史、子宮內(nèi)膜炎病史等。在輔助生殖技術(ART)過程中，因促排卵方案可使多個卵泡同時發(fā)育，超生理水平的雌激素會使子宮內(nèi)膜容受性降低，從而增加EP風險。移植時，如果移植管頂端太靠近宮腔底部，可導致子宮異常收縮，降低胚胎在宮腔子宮內(nèi)膜內(nèi)種植的幾率，增加EP風險[6]。本例患者曾有雙側(cè)輸卵管積水史和EP史，行腹腔鏡下盆腔粘連松解術后左側(cè)輸卵管再次積水。雖行左側(cè)輸卵管封堵術，但子宮內(nèi)膜炎癥亦可能與其宮角妊娠有關。有研究報道，存在輸卵管積水、子宮內(nèi)膜炎的患者可能因某些炎癥因子的趨化作用，導致胚胎定植于子宮以外的位置形成EP[7]，本例患者病史與之相似。另外，多個胚胎移植會增加該周期EP的風險，而單囊胚移植會大大降低EP的發(fā)生率[8]。人類胚胎是以囊胚的形式種植在子宮內(nèi)膜后繼續(xù)發(fā)育。進行囊胚培養(yǎng)并選擇單囊胚移植，可在獲得較高種植率的同時降低EP發(fā)生率[9]。故現(xiàn)在越來越多的學者推薦在IVF-ET中選擇單囊胚移植。

CHP的治療方案不同于單純的EP。由于宮角部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，宮角妊娠一旦破裂，內(nèi)出血較多，易導致失血性休克，因此無論選擇保守治療還是手術治療，都需在治療過程中密切注意出血情況，尤其是內(nèi)出血情況。因?qū)m角孕囊與宮內(nèi)孕囊在解剖結(jié)構(gòu)上相近，所以在處理宮角妊娠時需盡量減少對子宮的刺激，操作輕柔，避免引起強烈的子宮收縮致使宮內(nèi)流產(chǎn)；同時應避免使用甲氨蝶呤等胚胎毒性藥物。治療過程中需密切進行彩超監(jiān)測，一旦出現(xiàn)陰道出血、宮腔內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血，及時進行相應處理。

CHP的治療方法需個體化。因?qū)m角處的內(nèi)膜較正常子宮腔內(nèi)的內(nèi)膜薄，故宮角部胚胎往往在發(fā)育過程中發(fā)生自然流產(chǎn)或胚胎停育。Sentilhes等[10]報道了1例CHP，但宮角部妊娠無胎心，采用期待治療后，宮內(nèi)妊娠維持到足月分娩。本例患者宮角處的單卵雙胎中其中一個無胎心，另一胎心搏動慢。胎心慢的胚胎可能會進一步發(fā)展為胚胎停育，可以考慮期待治療；但期待治療過程中，仍有異位包塊持續(xù)增長、破裂的風險。采用保守治療的患者多選擇經(jīng)陰道B超引導下宮角妊娠減胎術，此項操作有較高的技術要求，屬四級手術，需由減胎經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師進行操作。因?qū)m角部包塊與宮內(nèi)正常胚胎距離較近，推薦使用胚胎抽吸法，避免使用氯化鉀、甲氨蝶呤等殺胚藥，以免通過微循環(huán)影響宮內(nèi)胎兒發(fā)育。需注意的是，保守治療后仍有宮角部包塊破裂出血的可能性，術后需嚴密監(jiān)測B超。本例患者宮角妊娠為單卵雙胎，考慮到期待治療過程中仍有極大可能出現(xiàn)子宮破裂，故未選用期待治療，而是在做好腹腔鏡手術準備的前提下，行宮角妊娠減胎術。減胎術中發(fā)現(xiàn)宮角妊娠囊內(nèi)出血，術后及時應用止血藥物，并嚴密監(jiān)測B超，未有宮角繼續(xù)出血及腹腔內(nèi)出血的情況。有文獻報道，保守治療組的活產(chǎn)率低于腹腔鏡或開腹手術治療組，流產(chǎn)率則比手術治療組高[5]。CHP的手術治療分為開腹手術和腹腔鏡手術，手術方式主要為宮角楔形切除術或?qū)m角切開取胚術。對于病情穩(wěn)定者可選用腹腔鏡手術，手術創(chuàng)傷較開腹手術小，預后好。對于包塊已經(jīng)破裂、生命體征不平穩(wěn)、失血性休克患者應選用開腹手術。采用宮角楔形切除術還是宮角切開取胚術，目前仍存在分歧。有學者認為，患側(cè)宮角楔形切除術會使子宮角部失去正常解剖結(jié)構(gòu)，從而使孕期子宮破裂的風險增加，并對宮內(nèi)妊娠的影響較大，流產(chǎn)率增加[11]。亦有學者認為，雖然宮角切開取胚術創(chuàng)傷小，但胚胎組織殘留可能會導致持續(xù)性EP包塊增大、破裂、出血甚至危及生命[12]。也有學者認為兩種方法均安全有效[13]。

本例患者孕12周時，B超檢查提示宮內(nèi)胎兒發(fā)育良好，左側(cè)宮角處包塊較前增大，繼續(xù)嚴密監(jiān)測。孕18周時宮角處包塊縮小。孕25周時彩超未探及異常包塊。對于CHP減胎術后是否能夠經(jīng)陰道分娩目前尚有爭議。孫小麗等[13]統(tǒng)計該院5例宮內(nèi)合并宮角/輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，1例因個人因素孕35+3周行剖宮產(chǎn)，余4例均孕足月行剖宮產(chǎn)，新生兒結(jié)局均良好?？紤]到經(jīng)陰道分娩可能增加子宮破裂風險，選擇剖宮產(chǎn)似乎更利于母兒安全，但仍需進一步分析探討。

綜上，隨著不孕癥患者增多，輔助生殖中心對促排卵藥物的使用越來越多，IVF-ET技術的應用越來越廣泛，隨之而來的是HP的發(fā)生率逐年上升。如何降低這一并發(fā)癥，成為生殖醫(yī)學領域亟需解決的問題。臨床工作中，對于有內(nèi)膜炎性疾病的患者，建議先治療內(nèi)膜炎性疾病；有輸卵管積水的患者，建議移植前先給予適當處理，必要時可以結(jié)扎或切除患側(cè)輸卵管；胚胎移植時建議進行囊胚培養(yǎng)并選擇單囊胚移植，以降低異位妊娠發(fā)生率；一旦發(fā)現(xiàn)HP，需盡早診斷、及時處理，并進行嚴密監(jiān)測，避免出現(xiàn)包塊破裂危及患者生命；對于CHP，是選擇保守治療還是手術治療，需綜合評估患者病情后進行個體化決策。