李海濱 王 銘 代 娟 鄧廣明 付洪睿 厚艷芳 馬 艷 劉會(huì)欣
(河北省青縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,青縣 062650)
肘關(guān)節(jié)僵硬臨床常見(jiàn),其中退變性肘關(guān)節(jié)僵硬以從事體力勞動(dòng)的中老年男性患者多見(jiàn),由于長(zhǎng)期重體力勞動(dòng),造成關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)失穩(wěn)繼發(fā)骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成等,導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及機(jī)械性卡頓,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍逐漸縮小。對(duì)于病情嚴(yán)重患者,若規(guī)范保守治療無(wú)效,手術(shù)指征確切,手術(shù)可以改善病人肘關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛,提高患者的生存和工作質(zhì)量。肘關(guān)節(jié)僵硬的確診和手術(shù)計(jì)劃的制定,客觀評(píng)價(jià)的因素是肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及三維CT重建。X線平片屬于重疊影像,可用于初期疾病篩查及術(shù)后隨訪,但對(duì)手術(shù)指導(dǎo)意義不大。肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)需要對(duì)關(guān)節(jié)前后方骨贅游離體及關(guān)節(jié)囊做恰當(dāng)?shù)奶幚?,常?guī)CT重建往往選擇肘關(guān)節(jié)某一固定體位下進(jìn)行掃描,難以完全滿足臨床需求。2018年8月~2020年8月我科采用動(dòng)力位CT重建技術(shù)對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,指導(dǎo)手術(shù)方案的制定及實(shí)施,取得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組31例,男21例,女10例。年齡43~62歲,平均55.3歲。均因肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行性減少,嚴(yán)重影響日常生活就診,伴肘關(guān)節(jié)疼痛9例,合并肘尺管尺神經(jīng)損害癥狀18例。右肘23例,左肘8例。病程4個(gè)月~5年,中位病程2.5年。肘關(guān)節(jié)最大屈位97.8°±14.3°,肘關(guān)節(jié)最大伸位24.5°±10.3°。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo Elbow Performance Score,MEPS)[1](65.7±15.5)分。規(guī)范保守治療3個(gè)月以上無(wú)效。X線示:肘關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)周?chē)罅抗琴樕L(zhǎng),關(guān)節(jié)腔內(nèi)伴或不伴有游離骨組織,阻礙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)前動(dòng)力位CT提示骨贅撞擊,阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng),屬于Morrey分型[1]關(guān)節(jié)內(nèi)型。血沉、風(fēng)濕四項(xiàng)(類(lèi)風(fēng)濕因子、抗鏈O、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、C-反應(yīng)蛋白)檢查均陰性。合并原發(fā)性高血壓21例,糖尿病9例。
病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①肘關(guān)節(jié)活動(dòng)角度受限,對(duì)日常生活和工作造成影響,保守治療3個(gè)月以上無(wú)效;②術(shù)前影像學(xué)資料支持退變性肘關(guān)節(jié)炎的診斷,包括阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅、游離體以及關(guān)節(jié)間隙顯著變窄等;③病人治療意愿迫切,主觀上承諾術(shù)后能配合康復(fù)師進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):①類(lèi)風(fēng)濕性肘關(guān)節(jié)炎;②創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬;③影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的瘢痕攣縮;④肘關(guān)節(jié)感染性疾患;⑤患者治療依從性差;⑥上肢神經(jīng)、肌肉功能損害,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙的后遺癥等。
1.2.1 肘關(guān)節(jié)動(dòng)力位CT(64排螺旋 CT,德國(guó)西門(mén)子公司)掃描 主動(dòng)最大伸直位進(jìn)行一次掃描,然后最大屈曲位再進(jìn)行一次掃描。掃描層厚選擇1 mm,螺距、準(zhǔn)直等參數(shù)均設(shè)定為自動(dòng)選擇。掃描后將數(shù)據(jù)上傳至服務(wù)器,在LANWON圖像處理工作站(藍(lán)網(wǎng)科技有限公司)進(jìn)行整合,并分別進(jìn)行三維及矢狀位二維重建。影像顯示:顯示器上呈現(xiàn)肱骨鷹嘴窩、尺骨鷹嘴、肱骨冠突窩、肱骨橈窩、尺骨冠突、上尺橈關(guān)節(jié)及肱骨小頭前后方的骨贅及游離組織,分析真實(shí)的阻礙關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的骨贅和游離體的位置、大小(圖1、2)。制定個(gè)體化清理松解方案,在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中,目的明確的逐步進(jìn)行有清理和松解。
1.2.2 手術(shù)方法 全麻。健側(cè)臥位,擋板保護(hù)軀干,托架支持患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈外展各90°、肘關(guān)節(jié)屈曲自然下垂,肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)自如,使肘關(guān)節(jié)高于肩部水平。記號(hào)筆描繪骨性體表標(biāo)志、尺神經(jīng)體表投影、各穿刺點(diǎn)。首先,擴(kuò)充關(guān)節(jié)囊,軟點(diǎn)穿刺并打入 10~20 ml生理鹽水,肘關(guān)節(jié)略有伸直說(shuō)明肘關(guān)節(jié)囊擴(kuò)充良好。術(shù)者習(xí)慣先進(jìn)行肘近端內(nèi)外側(cè)建立入路,處理肘關(guān)節(jié)前室病變。如關(guān)節(jié)腔充盈不佳,可加內(nèi)側(cè)輔助入路,置入鏡下拉鉤向前方挑開(kāi)關(guān)節(jié)囊。鏡下利用射頻清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜,充分顯露尺骨冠突、冠突窩上方、肱骨小頭前方骨贅以及游離體。髓核鉗取出游離體,根據(jù)術(shù)前動(dòng)力位CT重建評(píng)估,鏡下以高速磨鉆磨除阻礙關(guān)節(jié)屈曲的骨贅,擴(kuò)大加深冠突窩,最后以刨刀或籃鉗切除前關(guān)節(jié)囊,切除寬度約為0.5 cm,內(nèi)外雙側(cè)交替進(jìn)行。隨后通過(guò)后正中入路、后外側(cè)入路、鷹嘴旁外側(cè)入路以及軟點(diǎn)入路等工作通道,進(jìn)行肘關(guān)節(jié)后室病變操作,各入路交替觀察操作,全方位鏡下觀察肘關(guān)節(jié)后室各個(gè)腔隙,用刨刀或射頻消除炎性或瘢痕化滑膜病變,充分顯露肘關(guān)節(jié)后室以及肱骨小頭后方,取出游離體,結(jié)合術(shù)前動(dòng)力位CT資料,認(rèn)真辨別影響肘關(guān)節(jié)伸直的骨贅,鏡下高速磨鉆予以磨除,擴(kuò)大加深鷹嘴窩,切除后方攣縮的關(guān)節(jié)囊,再處理尺神經(jīng)溝附近病變時(shí)應(yīng)避免尺神經(jīng)損傷。對(duì)于損傷風(fēng)險(xiǎn)高或合并肘尺管綜合征的病例,可提前行內(nèi)側(cè)小切口顯露、松解并保護(hù)尺神經(jīng),并前移到肱骨內(nèi)上髁前方皮下,避免操作造成誤傷。部分鏡下難以觀察到的纖維束,可通過(guò)手法松解進(jìn)行處理,再加大患肘屈伸活動(dòng)范圍時(shí)體會(huì)纖維束撕裂的感覺(jué),鏡下動(dòng)態(tài)觀測(cè)骨性阻擋和撞擊,直至屈曲>130°,伸直障礙<10°,前后旋轉(zhuǎn)角度>50°??p合切口,并于肘關(guān)節(jié)后室內(nèi)留置1枚引流管。
1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后即可開(kāi)始持續(xù)冰敷,應(yīng)用吲哚美辛25 mg 3次/d至術(shù)后4周,兼顧消炎止痛及防止異位骨化。術(shù)后肘關(guān)節(jié)復(fù)查X線片、CT,評(píng)估手術(shù)清理的程度。術(shù)后第1天指導(dǎo)病人開(kāi)始肘關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練,在可以耐受的疼痛程度下,循序漸進(jìn)地開(kāi)始關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練務(wù)必冰敷10~20 min。肘關(guān)節(jié)最大屈伸角度康復(fù)訓(xùn)練每天1次,每次10 min內(nèi)完成,周期4周。切勿暴力推拿。
肘關(guān)節(jié)最大屈伸角度影像學(xué)評(píng)估。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale, VAS)評(píng)估肘關(guān)節(jié)疼痛程度。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用MEPS[2],其中疼痛分值45分,肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度分值20分,肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分值10分,日常生活、工作的完成情況分值25分,總分優(yōu)≥90分,良75~89分,一般60~74分,差<60分。
手術(shù)時(shí)間90~150 min,平均126 min。肘關(guān)節(jié)前室手術(shù)在止血帶下進(jìn)行,后室在無(wú)止血帶下進(jìn)行,術(shù)中少量出血,被沖洗液流走,未做統(tǒng)計(jì)。術(shù)后切口感染1例,經(jīng)清創(chuàng)引流、加強(qiáng)換藥、應(yīng)用敏感抗生素、繼續(xù)肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,炎癥獲得控制,無(wú)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間5~7 d,平均6.1 d。31例隨訪6~36個(gè)月,平均15.3月,其中隨訪1年25例。術(shù)后6個(gè)月MEPS評(píng)分顯著提高,肘關(guān)節(jié)疼痛較前明顯緩解,肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍改善顯著(P<0.05),見(jiàn)表1。隨訪期間無(wú)異位骨化發(fā)生,未發(fā)生屈腕屈指無(wú)力或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
Morrey分型是常用的肘關(guān)節(jié)僵硬分型方法,分型依據(jù)的是病因和解剖部位。Morrey等[1]將肘關(guān)節(jié)僵硬病因分為單純關(guān)節(jié)內(nèi)、單純關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)外混合性3種類(lèi)型,對(duì)臨床工作有很大的指導(dǎo)意義。肘關(guān)節(jié)日常生活和工作中長(zhǎng)期承受巨大的壓力,關(guān)節(jié)軟骨加速磨損,關(guān)節(jié)失穩(wěn),繼而關(guān)節(jié)周邊形成唇樣骨贅、相互撞擊,關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨組織形成滑膜擠壓、關(guān)節(jié)囊攣縮,均影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)[3],因此,退變性肘關(guān)節(jié)僵硬歸屬于骨性關(guān)節(jié)病的范疇,應(yīng)屬于關(guān)節(jié)內(nèi)型。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的減小,會(huì)對(duì)上肢功能造成嚴(yán)重的影響,甚至影響到穿衣、吃飯等日常生活。保守治療3~6個(gè)月無(wú)改善者需要手術(shù)治療[4]。
退變性肘關(guān)節(jié)僵硬的患者,肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊攣縮、后方的骨贅增生、游離體等會(huì)造成造成伸直受限,后方軟組織攣縮及前方骨贅、游離體等會(huì)造成屈曲功能受限[5],這些是致病因素,也是手術(shù)要處理的對(duì)象,手術(shù)方案的制定,主要依賴于術(shù)前體格檢查及影像資料的判讀。切開(kāi)手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)切口大、副損傷多,術(shù)后疼痛程度重,難以功能訓(xùn)練[6,7],關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解已成為發(fā)展趨勢(shì)[8,9]。肘關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,由于退變性肘關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)腔小,大量骨贅阻擋穿刺和器械操作,且肘關(guān)節(jié)周?chē)徶匾纳窠?jīng)、血管,曾一度被認(rèn)為是關(guān)節(jié)鏡的禁區(qū)[10]。在熟練肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)同時(shí),如何判斷致病因素,制定精準(zhǔn)有效的治療措施,對(duì)術(shù)前患者影像數(shù)據(jù)的要求也顯著提高。
肘關(guān)節(jié)是有肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)或上尺橈關(guān)節(jié)共同組成的復(fù)合關(guān)節(jié),且各個(gè)組成部分形狀及方向非常不規(guī)則,只能獲得重疊圖像的普通 X 線片,不能多方位觀察,尤其是退變性肘關(guān)節(jié)病變的情況,盡管對(duì)于肘關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重程度判斷較為準(zhǔn)確,但只能定性不能定量,對(duì)于手術(shù)方案的精準(zhǔn)制定,指導(dǎo)意義不是很大。3D打印技術(shù)可打印出與患者1∶1的3D模型,立體而直觀,可進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃模擬操作,術(shù)中精準(zhǔn)去除骨贅,對(duì)手術(shù)指導(dǎo)意義重大,但3D打印技術(shù)在基層醫(yī)院未普及。肘關(guān)節(jié)伸直位置于體側(cè)或上舉過(guò)頭頂進(jìn)行軸位平掃是常規(guī)CT掃描方法,所得影像為橫斷面圖像,難以反映肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能時(shí)的病變細(xì)節(jié),往往需要對(duì)圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行后期處理更清晰顯示病變[11],且體位擺放困難。利用三維CT重建技術(shù),可以在電腦上模擬出患者肘關(guān)節(jié)三維立體圖像,在任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)進(jìn)行觀察,并可以進(jìn)行任意方向的二維重建,并不依賴掃描的體位和方向,可以彌補(bǔ)常規(guī)CT掃描橫斷面圖像,難以反映肘關(guān)節(jié)病變細(xì)節(jié)的不足,可以部分替代3D打印的功能。目前,大部分基層醫(yī)院均具備CT三維重建的能力,是非常好的可選擇方案。扈延齡等[12]應(yīng)用普通、靜態(tài)三維CT重建,對(duì)骨關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折進(jìn)行分型和術(shù)前評(píng)價(jià)分析,取得非常好的治療效果。
退變性肘關(guān)節(jié)僵硬的患者,關(guān)節(jié)周?chē)琴樀脑錾浅?yán)重,但是并不是所有骨贅都參與對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響。手術(shù)需要兼顧徹底清理、充分松解和微創(chuàng)操作3個(gè)方面,對(duì)于不妨礙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)角度的骨贅,原則上可不處理,否則會(huì)加重手術(shù)創(chuàng)傷,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加出血量,提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)增生物,必須徹底清除,如有殘留必然影響手術(shù)效果。如何能夠非常好的反應(yīng)骨贅對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響,是個(gè)需要術(shù)者進(jìn)行仔細(xì)分析的難題。只有在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)候進(jìn)行判斷才是最準(zhǔn)確的,真正意義上的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程的影像是很難捕捉到的,且在肘關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍內(nèi)是不存在骨贅撞擊的,我們對(duì)患者肘關(guān)節(jié)病情進(jìn)行動(dòng)力位CT重建評(píng)估,在肘關(guān)節(jié)極度伸直位進(jìn)行一次CT掃描,然后在肘關(guān)節(jié)極度屈曲位再進(jìn)行一次CT掃描,分別進(jìn)行三維圖像及矢狀位二維圖像重建,這樣就可以得到包括伸直及屈曲的2組圖像,分別顯示伸直位阻礙肘關(guān)節(jié)伸直和屈曲位阻礙肘關(guān)節(jié)屈曲的骨贅位置及大小,為手術(shù)提供良好向?qū)?。術(shù)者可根據(jù)以上資料,為患者進(jìn)行個(gè)體化、選擇性的骨贅清理,既可以縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),又能保證手術(shù)清理范圍足夠,確保手術(shù)的有效性。
動(dòng)力位 CT 檢查方便快捷、空間和密度分辨率高,通過(guò)三維重建及矢狀位二維重建,能清晰的分辨出影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的病變。因此,術(shù)前肘關(guān)節(jié)動(dòng)力位CT重建檢查,能幫助骨科醫(yī)生術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行精準(zhǔn)量化、制定安全有效的個(gè)體化的手術(shù)方案,重點(diǎn)對(duì)于影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的病變進(jìn)行針對(duì)性處理,可以有效縮短手術(shù)時(shí)間,降低手術(shù)難度,減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),取得良好的治療效果,具有顯著的臨床指導(dǎo)價(jià)值。