王潔初 綜述 徐 懋 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的方法之一[1]。在加速康復(fù)以及微創(chuàng)外科理念的推動(dòng)下，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛廣泛開(kāi)展，TKA術(shù)后住院時(shí)間逐漸縮短，TKA日間手術(shù)在我國(guó)已經(jīng)具備成熟條件。日間手術(shù)(ambulatory surgery/day surgery)是指入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日(24 h)之內(nèi)完成[2]。Hoffmann等[3]對(duì)膝/髖關(guān)節(jié)置換日間手術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，94.6%(955/1009)的患者手術(shù)當(dāng)天出院，僅1.98%(20/1009)需要再次手術(shù)，1.98%(20/1009)術(shù)后90天內(nèi)再次入院或急診。日間手術(shù)再次入院率及再次手術(shù)率均低于住院手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥兩者無(wú)明顯差異，并且日間手術(shù)可以顯著降低醫(yī)療成本[4]，提高患者滿(mǎn)意度，因此TKA日間手術(shù)是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。TKA術(shù)后需要進(jìn)行早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練是TKA術(shù)后出現(xiàn)中、重度疼痛的主要原因[5]，同時(shí)也是日間手術(shù)當(dāng)日出院失敗的主要原因之一[3]。TKA術(shù)后疼痛控制不佳會(huì)嚴(yán)重限制術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果，嚴(yán)重時(shí)可能引起慢性和神經(jīng)性疼痛。TKA日間手術(shù)后在充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)還要允許早期康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)抗凝治療，這為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本文對(duì)TKA日間手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TKA日間手術(shù)患者的篩選及圍術(shù)期評(píng)估

TKA日間手術(shù)的篩選須考慮患者自身?xiàng)l件、疼痛管理及出院后康復(fù)訓(xùn)練等因素。Kort等[6]2017年對(duì)關(guān)節(jié)置換日間手術(shù)的患者制定了嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。Bodrogi等[7]2020年對(duì)其進(jìn)行更新，新標(biāo)準(zhǔn)較Kort標(biāo)準(zhǔn)適度放寬并更加彈性化，原來(lái)認(rèn)為不適合日間手術(shù)的患者只要加強(qiáng)管理同樣可以安全進(jìn)行關(guān)節(jié)置換日間手術(shù)。針對(duì)關(guān)節(jié)置換日間手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，由關(guān)節(jié)外科醫(yī)生和圍手術(shù)期內(nèi)科醫(yī)生共同制定門(mén)診關(guān)節(jié)成形術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(outpatient arthroplasty risk assessment，OARA)評(píng)分系統(tǒng)，OARA評(píng)分≤59比≥60的患者提前出院的可能性高2.0倍(95%CI：1.4～2.8)(P<0.001)[8]。這一評(píng)分系統(tǒng)為日間TKA的病例篩選、保障患者安全、減少不良事件和再入院的風(fēng)險(xiǎn)提供了更加詳細(xì)的臨床依據(jù)。

經(jīng)外科醫(yī)生評(píng)估后符合TKA日間手術(shù)的患者需通過(guò)麻醉評(píng)估門(mén)診進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，主要內(nèi)容包括：①OARA評(píng)分；②詳細(xì)了解病史并進(jìn)行必要的查體，如慢性腎病可能需要改變多模式疼痛管理方案，特別是謹(jǐn)慎使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)；③了解實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，重點(diǎn)評(píng)估心肺功能并進(jìn)行ASA分級(jí)；④膝關(guān)節(jié)疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)；⑤術(shù)前是否使用鎮(zhèn)痛藥以及有無(wú)藥物依賴(lài)(未記錄的術(shù)前阿片類(lèi)藥物依賴(lài)可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物用量增加，導(dǎo)致意外入院)；⑥對(duì)椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和擬行的外周神經(jīng)阻滯進(jìn)行全面評(píng)估，排除與擬選麻醉、鎮(zhèn)痛方案存在禁忌者，簽署與麻醉、鎮(zhèn)痛相關(guān)的知情同意書(shū)；⑦發(fā)放TKA日間手術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)，詳細(xì)介紹手術(shù)、麻醉和鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)，以及出院后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛相關(guān)的意外情況時(shí)如何與專(zhuān)業(yè)人員聯(lián)系溝通，以得到專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)。

2 TKA日間手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛方案

多模式鎮(zhèn)痛是目前TKA圍術(shù)期疼痛管理的推薦方案，TKA日間手術(shù)要求做到充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)保障下肢肌力和活動(dòng)能力，為術(shù)后早期康復(fù)鍛煉提供良好條件。但針對(duì)TKA日間手術(shù)的特殊鎮(zhèn)痛需求尚未達(dá)成統(tǒng)一方案。

2.1 預(yù)防性鎮(zhèn)痛

NSAID通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)的活性減少前列腺素的合成，發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)NSAID由于可導(dǎo)致胃腸道、肝、腎、心血管和血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)而使用受限，選擇性COX-2抑制劑副作用較小，臨床常用的是帕瑞昔布。Bao等[9]的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比手術(shù)前30 min和手術(shù)開(kāi)始后30 min給予帕瑞昔布40 mg，觀察TKA術(shù)后VAS評(píng)分及嗎啡用量，結(jié)果顯示術(shù)前給藥組術(shù)后第1天嗎啡用量減少34%，并且術(shù)后6 h的IL-6、IL-8水平顯著降低。多項(xiàng)研究顯示術(shù)前使用選擇性COX-2抑制劑可以起到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果，降低術(shù)后VAS評(píng)分，在阿片類(lèi)藥物用量、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、瘙癢和惡心嘔吐方面均具有顯著的益處[10,11]，可作為T(mén)KA日間手術(shù)預(yù)防性鎮(zhèn)痛的重要組成部分。除此之外，Motififard等[12]的研究顯示，TKA術(shù)前15 min布比卡因、嗎啡、酮咯酸關(guān)節(jié)周?chē)植拷?rùn)較安慰劑可以顯著減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量，顯著降低術(shù)后24 h、48 h和6周VAS評(píng)分，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。Sathitkarnmanee等[13]的研究表明，術(shù)前10～12 h使用芬太尼透皮貼劑(50 μg/h)可有效且安全地降低TKA術(shù)后48 h內(nèi)嗎啡用量和疼痛評(píng)分。這些方法均適用于TKA日間手術(shù)的預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

2.2 保留肌力的外周神經(jīng)阻滯

2.2.1 膝關(guān)節(jié)前部的神經(jīng)阻滯 股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)由于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切、超聲定位清晰且易于置管而廣泛應(yīng)用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛[14]，但其對(duì)股四頭肌的阻滯會(huì)造成術(shù)后肌力減退，增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，因此在TKA日間手術(shù)中的應(yīng)用受到限制。內(nèi)收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)最大限度阻斷膝關(guān)節(jié)周?chē)从X(jué)的同時(shí)保留下肢肌力和本體感覺(jué)，適用于TKA日間手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。內(nèi)收肌管(Hunter管)是一條腱膜隧道，其內(nèi)的隱神經(jīng)和支配股內(nèi)側(cè)肌的神經(jīng)[15]均參與膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的神經(jīng)支配，是ACB的重要靶區(qū)。Tan等[16]對(duì)200例TKA進(jìn)行ACB和FNB術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照研究，ACB和FNB在TKA術(shù)后早期具有相似的鎮(zhèn)痛效果，而ACB組術(shù)后24 h股四頭肌肌力更高，術(shù)后24 h、48 h和72 h關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，術(shù)后住院時(shí)間更短[(4.5±0.60)d vs. (5.3±0.7)d]，且早期康復(fù)效果更好。meta分析[17,18]顯示ACB較FNB可以更好地保留股四頭肌肌力，并且術(shù)后24 h、48 h休息和活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分、嗎啡用量、住院時(shí)間及患者滿(mǎn)意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上，與FNB相比，ACB雖然不能阻斷膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，但VAS評(píng)分、阿片類(lèi)藥物用量及并發(fā)癥發(fā)生率相近，具有與FNB近乎等效的鎮(zhèn)痛效果，而且ACB對(duì)股四頭肌肌力的影響顯著小于FNB，在充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)保留下肢肌力和活動(dòng)能力，因此，ACB可作為T(mén)KA日間手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)先選擇之一。

2.2.2 膝關(guān)節(jié)后部的神經(jīng)阻滯 雖然FNB和ACB可以為膝關(guān)節(jié)前方提供充分鎮(zhèn)痛，但并不能緩解關(guān)節(jié)后方疼痛，而來(lái)自關(guān)節(jié)后方的疼痛往往是中重度疼痛[19]。坐骨神經(jīng)阻滯(sciatic nerve block，SNB)可為膝關(guān)節(jié)后方提供有效鎮(zhèn)痛，但在近端進(jìn)行SNB無(wú)疑會(huì)阻斷腓總神經(jīng)導(dǎo)致足下垂和足背屈功能障礙，而腘窩水平SNB同樣有這樣的顧慮。Sinha等[20]對(duì)80例TKA進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照、盲法研究，比較在腘窩進(jìn)行脛神經(jīng)阻滯(tibial nerve block，TNB)(腘窩折痕附近)和腘窩近端進(jìn)行SNB(腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的分叉點(diǎn))，結(jié)果顯示完全腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯TNB組為0，SNB組為82.5%，2組疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物用量方面差異無(wú)顯著性，這說(shuō)明在腘窩實(shí)施TNB可以避免完全腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯，聯(lián)合FNB可為T(mén)KA術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛效果。因此，TNB可作為日間TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的輔助措施。

閉孔神經(jīng)起自L2～L4前支，其關(guān)節(jié)支發(fā)出細(xì)長(zhǎng)的膝關(guān)節(jié)支參與腘神經(jīng)叢的形成，分布于膝關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶及附近結(jié)構(gòu)，主要支配膝關(guān)節(jié)囊的后部，閉孔神經(jīng)阻滯(obturator nerve block，ONB)可以在一定程度上緩解腘窩疼痛[21]。因此，在其他神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上聯(lián)合ONB對(duì)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的緩解有一定的好處，由于其副作用較小，操作簡(jiǎn)單，適合作為T(mén)KA日間手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的輔助措施。

腘動(dòng)脈和膝關(guān)節(jié)囊間浸潤(rùn)(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee，iPACK)是在膝后囊和腘動(dòng)脈的間隙內(nèi)注射局麻藥，單純阻滯脛神經(jīng)在腘窩發(fā)出的關(guān)節(jié)感覺(jué)分支，避免完全的脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)阻滯，為腘窩提供鎮(zhèn)痛的同時(shí)最大限度保留運(yùn)動(dòng)能力。Kampitak等[22]對(duì)30具尸體進(jìn)行超聲引導(dǎo)下iPACK染料注射，并創(chuàng)建了2個(gè)注射點(diǎn)，第一個(gè)位于腘動(dòng)脈的外側(cè)邊緣，第二個(gè)位于腘動(dòng)脈和股骨髁之間(圖1)，隨后選取15例TKA使用上述注藥點(diǎn)進(jìn)行臨床驗(yàn)證，均未出現(xiàn)完全的脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯，這說(shuō)明股骨外側(cè)髁上緣以下、脛神經(jīng)緊鄰腘窩血管淺層的位置可能是超聲引導(dǎo)下iPACK的理想位置(遠(yuǎn)端入路iPACK)。Kampitak等[23]選擇105例TKA比較遠(yuǎn)端入路iPACK、近端入路iPACK(注射點(diǎn)為腘動(dòng)脈和股骨髁之間的髁間窩)和TNB對(duì)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)的影響，結(jié)果顯示2個(gè)iPACK均較TNB在更大程度上保留腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能(P<0.001)，但近端入路iPACK術(shù)后24 h膝關(guān)節(jié)后疼痛評(píng)分明顯高于其他2組(P=0.001)，進(jìn)一步說(shuō)明遠(yuǎn)端入路iPACK在保留腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，提供更加有效的后膝關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛。

綜合以上幾種神經(jīng)阻滯，無(wú)論是TKA住院患者還是日間手術(shù),ACB聯(lián)合iPACK及ONB都是較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛組合[24]。

2.3 關(guān)節(jié)內(nèi)局部浸潤(rùn)/關(guān)節(jié)周?chē)?rùn)

關(guān)節(jié)內(nèi)局部浸潤(rùn)(local infiltration analgesia，LIA)或關(guān)節(jié)周?chē)?rùn)(periarticular infiltration，PAI)是由外科醫(yī)生在術(shù)中將長(zhǎng)效局麻藥稀釋后多點(diǎn)注射到膝關(guān)節(jié)周?chē)年P(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱和皮下組織，同時(shí)輔以嗎啡、酮咯酸、腎上腺素、類(lèi)固醇皮質(zhì)激素等形成“雞尾酒”配方以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[12,25,26]。由于操作簡(jiǎn)單，不需要輔助特殊設(shè)備和耗材，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。Shi等[25]的研究表明，術(shù)中關(guān)節(jié)周?chē)推は伦⑸淞_哌卡因、酮咯酸氨丁三醇、腎上腺素和地塞米松形成的“雞尾酒”較安慰劑顯著降低術(shù)后12～48 h休息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分，增加術(shù)后12 h～4 d關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，縮短住院時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度。Kim等[27]的隨機(jī)對(duì)照、三盲研究納入86例單側(cè)TKA，分為ACB+PAI+iPACK和PAI(對(duì)照組)各43例，結(jié)果顯示ACB+PAI+iPACK較單獨(dú)使用PAI在術(shù)后前2天有更加顯著的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛藥用量明顯減少，患者滿(mǎn)意度更高，因此強(qiáng)烈建議將ACB、PAI、iPACK三者聯(lián)合用于TKA日間手術(shù)的鎮(zhèn)痛。LIA的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間約為24 h，為了增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果及延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，可以聯(lián)合進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置導(dǎo)管術(shù)后持續(xù)灌注，但術(shù)后關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌注可能導(dǎo)致淺表和深部切口感染[26]、導(dǎo)管堵塞、意外脫落等并發(fā)癥。

LIA/PAI在VAS評(píng)分、嗎啡用量、下肢肌力和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面均有較大優(yōu)勢(shì)，對(duì)TKA日間手術(shù)的鎮(zhèn)痛無(wú)論是單獨(dú)使用還是聯(lián)合ACB或iPACK都是非常合適的選擇。

2.4 其他術(shù)后鎮(zhèn)痛方式

對(duì)乙酰氨基酚、傳統(tǒng)NSAID及選擇性COX-2抑制劑是TKA日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本用藥，近年來(lái)新型鎮(zhèn)痛方法逐漸應(yīng)用于TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。Matsumoto等[28]比較TKA術(shù)后使用芬太尼透皮貼劑(12.5 μg/h)和單獨(dú)口服NSAID，芬太尼透皮貼劑組術(shù)后7天和14天運(yùn)動(dòng)疼痛VAS更低，促進(jìn)早期功能恢復(fù)。舒芬太尼舌下片劑系統(tǒng)Zalviso(sufentanil sublingual tablet system，SSTS)是一種新型藥物/設(shè)備輸送系統(tǒng)，根據(jù)患者需要提供單劑量15 μg舒芬太尼舌下納米片(鎖定期20 min)，Scardino等[29]的研究顯示，與連續(xù)FNB相比，SSTS運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分更低，更有利于術(shù)后早期行走，并且不良反應(yīng)更少，更加適合應(yīng)用于TKA日間手術(shù)的快速康復(fù)。但無(wú)論何種類(lèi)型的阿片類(lèi)藥物，在日間手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中都要充分考慮到藥物副作用如呼吸抑制、惡心嘔吐及過(guò)度鎮(zhèn)靜，這些并發(fā)癥都是影響日間手術(shù)患者出院以及居家康復(fù)安全性的重要因素。

3 TKA日間手術(shù)的鎮(zhèn)痛隨訪

TKA術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉有助于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生及護(hù)理人員的相互配合，建立安全有效的方案，以確保日間手術(shù)患者順利出院及術(shù)后康復(fù)。麻醉科醫(yī)生在制定個(gè)體化的多模式鎮(zhèn)痛后，需要通過(guò)電話(huà)或網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行嚴(yán)密的術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪，關(guān)注患者在術(shù)后康復(fù)鍛煉期間的鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)疼痛程度的變化調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的使用，同時(shí)關(guān)注患者的睡眠及精神狀態(tài)，根據(jù)隨訪中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、改進(jìn)。

4 小結(jié)

TKA日間手術(shù)的順利開(kāi)展需要在嚴(yán)格的患者篩選、充分的術(shù)前教育、先進(jìn)的外科技術(shù)、術(shù)中及術(shù)后安全的多模式鎮(zhèn)痛方案、循序漸進(jìn)的康復(fù)計(jì)劃等各環(huán)節(jié)做好工作。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，對(duì)于TKA日間手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛較好的選擇包括術(shù)前使用NSAID預(yù)防鎮(zhèn)痛，術(shù)中使用長(zhǎng)效局麻藥為主的“雞尾酒配方”進(jìn)行關(guān)節(jié)周?chē)帱c(diǎn)注射，同時(shí)進(jìn)行ACB、iPACK和TNB等保留下肢肌力的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，輔以口服鎮(zhèn)痛藥物或芬太尼透皮貼劑等，采取多種藥物和方法為T(mén)KA日間手術(shù)的患者提供較為滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。