黃艷齊, 陳柯豫, 張玲利

黃艷齊, 陳柯豫, 張玲利, 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河南省鄭州市 450052

黃艷齊, 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院碩士研究生在讀, 主要研究方向?yàn)橄瘍?nèi)科學(xué).

0 引言

Gardner綜合征在臨床上非常罕見的疾病, 是一種常染色體顯性遺傳病, 以多發(fā)結(jié)直腸道息肉、多發(fā)性骨瘤、皮膚和軟組織腫瘤三聯(lián)征為特征. 本文報道1例Gardner綜合征患者, 通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合該病人的臨床表現(xiàn), 來提升對該疾病的認(rèn)知.

1 病例簡介

男, 39歲, 因“發(fā)現(xiàn)黑便4月余, 伴惡心、嘔吐20余天”入院. 患者4月前因黑便、貧血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院, 2021-02-03于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查結(jié)果示: (1)胃多發(fā)粘膜隆起(皮棘綜合征); (2)十二指腸球部粘膜隆起, 十二指腸降段占位. 病理報告顯示: (1)十二指腸降段管狀腺瘤; (2)胃底腺息肉. 2021-02-26行胸部CT結(jié)果示: (1)十二指腸降段、水平段不規(guī)則軟組織腫塊; (2)腸系膜間隙密度稍增高、條索影, 腫塊型脂膜炎可能, 不除外其他. 患者于2021-06-20入我院治療, 查體發(fā)現(xiàn)腹部平臍偏左側(cè)可觸及一大小為3.0 cm×3.0 cm的包塊, 質(zhì)硬, 活動度可. 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血紅蛋白濃度下降(50.00 g/L), 平均紅細(xì)胞體積下降(55.50 fl), 平均紅細(xì)胞血紅蛋白下降(258.00 g/L). 余實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查未見明顯異常. 患者于我院行無痛電子胃鏡檢查結(jié)果顯示賁門下、全胃可見滿天星樣息肉, 息肉大小為0.3 cm×0.3 cm-0.5 cm×0.5 cm, 表面光滑. 十二指腸降部乳頭下2 cm可見巨大息肉, 大小為1.0 cm×2.0 cm, 表面輕度發(fā)紅, 呈條索狀(見圖1). 病理診斷為(1)(胃底活檢)黏膜慢性炎; (2)(十二指腸降段活檢)管狀腺瘤. 患者于2021-06-26行無痛腸鏡檢查可見回盲部至直腸粘膜遍布息肉, 于橫結(jié)腸處活檢2塊, 見乙狀結(jié)腸處有一結(jié)節(jié)隆起樣病變, 取活檢3塊(見圖2). 病理結(jié)果示: (1)(橫結(jié)腸活檢)管狀腺瘤; (2)(乙狀結(jié)腸活檢)管狀腺瘤; SPECT結(jié)果示: (1)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)髂骨骨代謝活躍, 建議結(jié)合其他檢查; (2)下頜骨骨代謝活躍, 多考慮炎性病變(見圖3). CT檢查結(jié)果示: (1)十二指腸降部、水平部壁增厚, 建議結(jié)合鏡檢; (2)腸系膜間軟組織占位, 考慮腸系膜脂膜炎可能大(見圖4); (3)右側(cè)腰背部, 右側(cè)髂骨及髖骨旁肌肉軟組織內(nèi)多發(fā)高密度影, 出血？請結(jié)合臨床. 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)結(jié)果示: (1)所示腰骶椎體椎體、骨盆諸骨、雙側(cè)股骨干彌漫骨髓異常信號, 請結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)診; (2)雙髖關(guān)節(jié)退行性變; (3)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)腔少量積液. 為明確左下腹腫塊性質(zhì)行超聲引導(dǎo)下腹部腫塊穿刺, 病理提示腹部梭形細(xì)胞瘤或病變, 細(xì)胞無明顯異型性, 傾向?yàn)榻櫺岳w維瘤病. 免疫組化結(jié)果顯示CD34(血管+)、β-catenin(-)、S-100(-)、SMA(-)、結(jié)蛋白(-)、CD68(-)、Ki-67(極少數(shù)+). 給予患者輸血、補(bǔ)液等對癥支持治療, 患者一般情況好轉(zhuǎn)后于我院行十二指腸降段巨大腺瘤切除術(shù)及結(jié)腸多發(fā)腺瘤切除術(shù), 術(shù)后考慮診斷: (1)Gardner綜合征; (2)十二指腸息肉切除術(shù)后; (3)結(jié)腸息肉切除術(shù)后; (4)小細(xì)胞低色素性貧血. 追問其家庭史, 患者未婚, 發(fā)現(xiàn)患者有一姐姐存在類似頭暈、貧血癥狀, 暫未進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)檢查, 其余家屬暫未出現(xiàn)相似癥狀.

圖1 胃鏡檢查. A: 賁門下可見多發(fā)息肉; B: 胃底可見滿天星樣息肉; C: 胃體可見滿天星樣息肉, 息肉大小為0.3 cm×0.3 cm-0.5 cm×0.5 cm; D: 十二指腸降部乳頭下2 cm可見巨大息肉, 大小為1.0 cm×2.0 cm.

圖2 腸鏡檢查. A: 乙狀結(jié)腸處有一結(jié)節(jié)隆起樣病變; B: 直腸粘膜遍布直徑約0.2 cm×0.2 cm-0.8 cm×0.8 cm的息肉.

圖3 SPECT結(jié)果: 右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)髂骨骨代謝活躍; 下頜骨骨代謝活躍, 多考慮炎性病變.

圖4 CT檢查. A: 腸系膜間軟組織占位(箭頭所指); B: CT增強(qiáng)后腸系膜間軟組織占位未見明顯強(qiáng)化(箭頭所指).

2 最終診斷

(1)Gardner綜合征; (2)十二指腸息肉切除術(shù)后; (3)結(jié)腸息肉切除術(shù)后; (4)小細(xì)胞低色素性貧血.

3 治療

該病人入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血紅蛋白50.00 g/L, 為重度貧血, 平均紅細(xì)胞體積為55.50 fL, 平均紅細(xì)胞血紅蛋白14.30 pg, 平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度為258.00 g/L, 提示患者小細(xì)胞低色素性貧血, 考慮消化道失血導(dǎo)致的缺鐵性貧血, 給予患者輸注懸浮紅細(xì)胞共6U, 復(fù)查血常規(guī)顯示血紅蛋白升高至79.0 g/L, 患者一般情況好轉(zhuǎn)后行胃腸鏡檢查可見胃腸道多發(fā)息肉(見圖1、2); 完善CT、MRI、SPECT檢查結(jié)果提示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)髂骨骨代謝活躍, 下頜骨骨代謝活躍. 結(jié)合以上檢驗(yàn)檢查結(jié)果, 患者存在貧血癥狀、結(jié)腸多發(fā)息肉以及骨代謝異常, 同時體格檢查未發(fā)現(xiàn)特征性的皮膚黏膜色素沉著, 且息肉病理診斷為管狀腺瘤, 因此可排除黑斑息肉綜合征, 初步考慮為Gardner綜合征. 患者左下腹部包塊性質(zhì)不明, 為了明確包塊性質(zhì)和疾病診斷, 對患者行超聲引導(dǎo)下腹部包塊穿刺病理檢查, 病理結(jié)果及免疫組化提示良性梭形細(xì)胞腫瘤, 傾向于浸潤性纖維瘤病, 更加證實(shí)了Gardner綜合征這一診斷. Gardner綜合征發(fā)病與結(jié)腸腺瘤樣息肉病(adenomatous polyposis coli, APC)基因突變有關(guān), 基因檢測對疾病的診斷有重要作用, 但該病人因?yàn)橘Y金有限未能進(jìn)行基因檢測. 檢查結(jié)果回示暫未發(fā)現(xiàn)患者息肉癌變, 同時由于內(nèi)鏡下息肉切除是防止其癌變最主要也是最有效的治療方式, 因此在完善患者各項(xiàng)術(shù)前必要檢查并排除禁忌癥后, 我院醫(yī)生立即對患者行十二指腸降段巨大腺瘤切除術(shù)及結(jié)腸多發(fā)腺瘤切除術(shù), 術(shù)后病理回示: (十二指腸降段)絨毛-管狀腺瘤; (直腸活檢)絨毛-管狀腺瘤. 患者術(shù)后觀察無不良反應(yīng), 無惡心嘔吐癥狀, 黑便緩解, 復(fù)查血紅蛋白72.0 g/L, 貧血癥狀較治療前有所好轉(zhuǎn). 囑咐患者院外注意事項(xiàng)如定期復(fù)查血常規(guī)、胃腸鏡檢查、定期服用補(bǔ)鐵、補(bǔ)充維生素藥物治療后予以辦理出院, 并囑其直系親屬來院全面檢查并長期隨訪.

4 結(jié)果和隨訪 治療效果和術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪患者貧血癥狀改善, 無頭暈、頭痛、腹痛癥狀, 未訴惡心、嘔吐, 黑便癥狀有所緩解, 囑咐患者定期復(fù)查血常規(guī)和胃腸鏡, 如有異常及時進(jìn)行治療.

5 討論

Gardner綜合征為家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyps, FAP)的一種特殊亞型, 是一種常染色體顯性遺傳病, 其發(fā)病與結(jié)腸腺瘤樣息肉病(adenomatous polyposis coli, APC)基因突變有關(guān). Gardner綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣, 累及多系統(tǒng)改變, 包括多發(fā)性胃腸道息肉、軟組織腫瘤、骨腫瘤、表皮樣囊腫、纖維瘤和脂肪瘤等, 腸外病變以硬纖維瘤為主. 結(jié)腸多發(fā)息肉、骨瘤、軟組織腫瘤為Gardner綜合征三大主要特征.

Gardner綜合征表現(xiàn)主要由腸內(nèi)表現(xiàn)和腸外表現(xiàn)兩部分組成. 腹部不適、腹痛、不同程度便血、貧血、大便次數(shù)增多和腸梗阻等結(jié)直腸外表現(xiàn)可作為該疾病的首發(fā)癥狀, 由于腸道息肉惡變率較高, 早期對疾病做出準(zhǔn)確診斷以及盡早采取治療措施對疾病的預(yù)后有著關(guān)鍵的作用, 因此及時行胃鏡檢查早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸外表現(xiàn)對疾病早期確診具有重要意義. 該病例中, 患者首發(fā)癥狀為黑便和貧血, 行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸管狀腺瘤及乙狀結(jié)腸管狀腺瘤, 同時我們還進(jìn)行了胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸降段管狀腺瘤和胃多發(fā)息肉, 該結(jié)果對疾病的早期診斷具有重要意義, 提示我們在臨床中同樣不能忽略了患者的腸外表現(xiàn), 如果發(fā)現(xiàn)癌變應(yīng)及早行外科手術(shù)治療. 腸外表現(xiàn)如骨瘤發(fā)生在46%-93%的Gardner綜合征患者中, 其發(fā)病率是普通人群的4-20倍. 骨瘤大多數(shù)是良性的, 多發(fā)生在顱骨、上頜骨及下頜骨. 70% Gardner綜合征病人會出現(xiàn)阻生牙、多生牙、牙源性囊腫、牙源性腫瘤和廣泛的壞齲等表現(xiàn). 軟組織腫瘤有皮脂囊腫、皮樣囊腫及纖維性腫瘤, 也可見脂肪瘤和平滑肌瘤等. 上皮樣囊腫好發(fā)于面部及軀干四肢. 硬纖維瘤常發(fā)生在腹壁外、腹壁及腹腔內(nèi), 多發(fā)生于腸系膜處, 有時會因腫塊壓迫導(dǎo)致輸尿管及腸管狹窄, 通常行手術(shù)切除治療, 但極易復(fù)發(fā). 此外, 臨床上也會發(fā)現(xiàn)一些患者的臨床癥狀并不是很典型, 比如有的患者只存在息肉病表現(xiàn)但沒有胃腸道外的病變發(fā)生, 還有一些患者可能只有胃腸道外的病變表現(xiàn)而沒有息肉病. 如臨床高度懷疑Gardner綜合征, 應(yīng)及時行腹部彩超、CT及口腔X線檢查全面評估病情.

Gardner綜合征主要與家族性息肉病和黑斑息肉綜合征相鑒別. 黑斑息肉綜合征以皮膚黏膜色素沉著和胃腸道多發(fā)息肉為主要特點(diǎn), 色素沉著主要見于口唇及其四周、面頰部和手指皮膚等, 胃腸鏡檢提示息肉病理為錯構(gòu)瘤即可明確診斷; 家族性腺瘤性息肉病典型表現(xiàn)為鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和直腸出現(xiàn)成百上千的息肉, 小腸內(nèi)通常無息肉. 疾病的診斷主要依據(jù)家族病史、結(jié)直腸多發(fā)息肉以及活組織檢查為腺瘤.

6 結(jié)論

綜上, 通過對此病例的學(xué)習(xí)以及相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí), 我們了解到目前Gardner綜合征臨床比較少見, 相關(guān)報道也不是很多, 但因其有著極高的惡變率, 早期診斷和早期治療對患者的預(yù)后有著極其重要的作用, 這就要求醫(yī)生應(yīng)該對該疾病有著全面的認(rèn)知. 該患者直系親屬中暫未發(fā)現(xiàn)患有同樣疾病的人, 但由于Gardner綜合征是一種常染色體顯性遺傳病, 因此建議患者家族成員盡早行基因篩查和胃腸鏡檢查, 若胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期病變應(yīng)予以內(nèi)鏡下切除, 同時積極宣教并加強(qiáng)患者及其家屬對該疾病的認(rèn)知, 做到早發(fā)現(xiàn)、早治療, 這對于提高患者生存期和生存質(zhì)量, 降低疾病并發(fā)癥有著重要作用. 由于預(yù)防性手術(shù)治療可以有效防止癌變, 醫(yī)生可以在綜合考慮患者病情輕重、患者意愿、年齡、生活質(zhì)量等的基礎(chǔ)上, 對手術(shù)方式和治療方案進(jìn)行個體化選擇. 目前對于硬纖維瘤的主要治療方式仍是以手術(shù)切除為主, 但其復(fù)發(fā)率較高.