陸昌友

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科，四川 瀘州，646000)

經(jīng)過20余年的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)已逐漸成為治療肝臟良惡性疾病主要的微創(chuàng)術(shù)式，其安全性、有效性也已得到證實(shí)[1-2]。由于肝臟血供豐富，解剖及變異復(fù)雜，腹腔鏡肝切除術(shù)最核心的技術(shù)是肝實(shí)質(zhì)離斷與減少出血[3]。這是保證手術(shù)正常進(jìn)行、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，除術(shù)中降低中心靜脈壓、采用肝門阻斷等技術(shù)[4]減少出血外，要達(dá)到此要求最關(guān)鍵的操作因素是術(shù)中如何顯露、游離及處理肝內(nèi)管道，目前對(duì)此方面的操作技巧報(bào)道較少。本文結(jié)合文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗(yàn)對(duì)最常用的斷肝器械——超聲刀在腹腔鏡肝切除術(shù)中處理管道的手術(shù)技巧進(jìn)行闡述。

1 術(shù)前規(guī)劃及確定切肝平面

肝膽外科的發(fā)展已邁入了在肝段水平進(jìn)行評(píng)估、規(guī)劃、手術(shù)操作的“肝段或亞肝段”時(shí)代，精確判定擬切除肝段的邊界是實(shí)施解剖性肝切除的前提與關(guān)鍵[5]。研究表明，術(shù)前影像學(xué)三維重建技術(shù)聯(lián)合術(shù)中超聲及吲哚菁綠熒光導(dǎo)航技術(shù)可使腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)安全、順利地進(jìn)行[6-7]。手術(shù)團(tuán)隊(duì)利用術(shù)前CT或MRI信息數(shù)據(jù)及肝臟影像3D可視化技術(shù)，精確評(píng)估，了解病灶位置、大小及與毗鄰重要管道的關(guān)系，明確血管、膽管的走行及變異分布情況，制定手術(shù)入路、流程[8]，使每一位手術(shù)成員做到心中有數(shù)；術(shù)中根據(jù)規(guī)劃及解剖標(biāo)記預(yù)判肝內(nèi)管道的位置，相互提醒，校正偏倚，預(yù)防及避免大出血等難以控制的危險(xiǎn)情況，最大限度地保證患者安全。

術(shù)中標(biāo)記切肝平面，依據(jù)術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中肝外解剖標(biāo)志，如左右隔下靜脈、鐮狀韌帶、“四個(gè)解剖標(biāo)志”、“六個(gè)門”等[9]標(biāo)記切肝斷面，設(shè)計(jì)斷肝的最佳“入路”與“方向”[10-12]；斷肝過程中不斷修正，盡量利用術(shù)中超聲、肝內(nèi)靜脈及葉間靜脈等肝內(nèi)解剖標(biāo)記及吲哚菁綠熒光引導(dǎo)等手段做到精準(zhǔn)解剖性切肝[13-15]，不偏離正確斷肝平面，方能達(dá)到該斷面內(nèi)需處理的管道支數(shù)最少，切面距離最短，斷肝效率最高。

2 初步顯露肝內(nèi)管道

超聲刀作為目前腹腔鏡肝切除術(shù)中最常用的工具，具有分離、抓持、切割、止血等多種功能，適合作為切肝的精細(xì)解剖器械[3]。在腹腔鏡切肝過程中，由于管道埋藏于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，因此首先需用超聲刀切開肝實(shí)質(zhì)，逐步顯露而不損傷管道側(cè)壁，筆者體會(huì)需要從以下方面入手。

2.1 直視原則下切肝 穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)、默契配合是順利開展腹腔鏡手術(shù)的必備條件，結(jié)合術(shù)前影像與解剖標(biāo)志，主刀對(duì)于肝內(nèi)主要管道位置要有預(yù)先判斷能力，以預(yù)切線為中軸，采用翻書式逐層切肝，易于顯露、分離肝內(nèi)管道，整個(gè)切肝過程中需在“四個(gè)直視”原則下進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷，一是主刀與助手將肝臟分別牽向兩邊，原則上以不撕裂肝組織滲血為佳。筆者團(tuán)隊(duì)常規(guī)主刀立于患者右邊，左手持吸引器將肝壓向右方，必要時(shí)吸引，右手拿超聲刀切肝；助手左手牽引肝臟，右手拿雙極電凝將斷面肝壓向左方，增加切肝線組織張力，必要時(shí)電凝止血。這樣更容易直視斷面情況，顯露肝內(nèi)管道。二是當(dāng)肝斷面有滲血滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)用吸引器吸凈，雙極電凝止血或視野不清時(shí)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，隨時(shí)保持?jǐn)嗝媲逅?，不在血泊中或視野不佳時(shí)盲目切肝，否則損傷管道導(dǎo)致出血時(shí)止血費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。三是超聲刀應(yīng)隨時(shí)清理焦痂，定時(shí)冷卻[15]，避免焦痂遮擋視野與降低功率，使整個(gè)超聲刀在直視下進(jìn)行操作。四是超聲刀每次在可視下夾持少量肝組織，切忌大口快進(jìn)、盲目深入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。這樣使切肝操作的每一步均在直視下完成，易于顯露管道，可最大程度地減少損傷管道側(cè)壁的幾率。

2.2 重視手感在切肝過程中的應(yīng)用 不同肝實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)管道，在超聲刀鉗夾、凝斷過程中手感不一樣。因此應(yīng)重視超聲刀在腹腔鏡肝切除術(shù)中的“手感”[16]。因邊緣肝內(nèi)一般無粗的管道，筆者體會(huì)可以切外周肝手感作為標(biāo)準(zhǔn)，來感受區(qū)分所夾肝內(nèi)不同組織的結(jié)構(gòu)韌性，而采用不同的斷肝手法。如肝實(shí)質(zhì)，則直接凝斷；對(duì)于感覺較韌的組織，不能圖快直接離斷，尤其應(yīng)注意有無管道，可采用超聲刀的不同手法先處理周圍肝實(shí)質(zhì)，再顯露、保留完整管壁；禁止離斷大塊比較韌的組織，以免導(dǎo)致出血或膽漏。另一方面，要多體會(huì)掌握使用吸引器吸引、推撥、識(shí)別、分離肝實(shí)質(zhì)內(nèi)管道時(shí)的手感，使用不同的力度與方法。腹腔鏡手術(shù)雖缺乏術(shù)者的直接手感，但可經(jīng)過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積，通過超聲刀的鉗夾、吸引器刮吸時(shí)的“手感”來充當(dāng)手術(shù)醫(yī)師的“第三只眼睛”，不失為一種“無奈”而有效的選擇。因此要多訓(xùn)練并體會(huì)不同組織的手感，針對(duì)不同的手感，應(yīng)用超聲刀、吸引器時(shí)采取不同的手法，進(jìn)而可更加有效地切肝。

2.3 切肝速度要慢，穩(wěn)妥做好每一步 腹腔鏡切肝過程中，在充分直視的前提下，每一個(gè)動(dòng)作都要求慢而準(zhǔn)，看清辨明組織后再切肝。切肝過程中每隔一階段或創(chuàng)面滲血滲液時(shí)，及時(shí)用生理鹽水沖凈創(chuàng)面后精準(zhǔn)止血；穩(wěn)妥做好每一步，盡量避免誤傷管道，上一步未做好就不要進(jìn)行下一步，避免出現(xiàn)多處出血，導(dǎo)致難以處理、增加手術(shù)時(shí)間、影響團(tuán)隊(duì)情緒。切肝過程中主刀要有充分的思想準(zhǔn)備，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)保持良好的情緒與心態(tài)，使腹腔鏡操作畫面穩(wěn)定，主刀、助手配合默契，甚至是雙主刀模式或雙手操作技術(shù)相互配合操作，穩(wěn)妥前行[3，17]，隨時(shí)使整個(gè)斷面干凈清爽，享受切肝過程。這樣可提高切肝效率，即平常所說的“慢就是快，快就是慢”。

2.4 靈活運(yùn)用超聲刀“刀法”原位顯露管道 精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)最關(guān)鍵的是妥善顯露與處理肝內(nèi)管道，盡量防止損傷較粗管道側(cè)壁，導(dǎo)致術(shù)中大出血或空氣栓塞。筆者體會(huì)應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)由于肝實(shí)質(zhì)與肝內(nèi)管道質(zhì)地及組織韌性不同，因此其彈性、牽拉性不一樣，可充分利用超聲刀工作刀頭的振蕩作用，擊碎肝組織從而保留堅(jiān)韌致密的管道結(jié)構(gòu)，使肝內(nèi)血管、膽管得以清晰顯露，發(fā)揮類似超聲乳化吸引刀的功效[18]。本團(tuán)隊(duì)均采用先張開超聲刀，工作狀態(tài)下以刀頭“單臂震蕩”[19]去接觸肝實(shí)質(zhì)縱向滑動(dòng)劈肝，可震碎肝實(shí)質(zhì)而留下管道結(jié)構(gòu)，甚至可顯露1 mm及以上的管道，顯露管道后再結(jié)合小口鉗夾等方法游離處理管道。對(duì)于外周肝，也可能包含稍粗管道，筆者還是建議采用同樣的手法切肝，避免損傷而導(dǎo)致出血。對(duì)于不同部位的肝組織均應(yīng)重視，一視同仁，認(rèn)真處理。(2)保持超聲刀的穩(wěn)定性。保持操作手、操作器械及擬切除肝組織的量都較穩(wěn)定，做到“刀隨心動(dòng)”，所夾持組織在“清晰視野”下進(jìn)行操作。(3)為了更好地顯露而不損傷肝內(nèi)管道，盡量保持肝內(nèi)組織的原位操作：①管道原位，在原位顯露重要管道尤其肝靜脈主干及其分支，應(yīng)用超聲刀各種手法刨離管周肝組織，原位顯露管道，離斷過程中不撕裂管道，否則易致大出血。②超聲刀原位凝斷：凝肝過程中，超聲刀工作刀頭主動(dòng)向非工作刀頭方向側(cè)靠攏，使整個(gè)斷面組織在原位都被工作刀頭凝閉；凝閉過程中邊夾邊退，根據(jù)手感及斷面組織情況調(diào)整鉗夾力度與方向，以更好地顯露管道；同時(shí)不能將夾持的肝組織向外周保持過大的牽引力，以防撕裂管道出血。筆者體會(huì)，如果非工作刀頭靠向工作刀頭，會(huì)刮傷部分肝實(shí)質(zhì)與管道，導(dǎo)致部分肝實(shí)質(zhì)未被凝閉從而滲血。

3 完整游離肝內(nèi)管道

初步顯露肝內(nèi)管道側(cè)壁后，需進(jìn)一步用超聲刀等器械游離出一段管道，辨明管道的結(jié)構(gòu)屬性與走向，再根據(jù)不同情況予以保留或離斷。

3.1 順管道走行方向及肝血管旁間隙游離 切肝過程中顯露出管道側(cè)壁后，用超聲刀游離出管道，根據(jù)其直徑及走行方向辨明是管道主干或分支，由分支找到主干后，順主干走行方向沿其表面游離。由于肝蒂或肝靜脈與肝實(shí)質(zhì)間均存在天然的Laennec膜間隙[9]，因此宜順著肝血管旁間隙[20]方向分離，能最大化減少肝實(shí)質(zhì)損傷，同時(shí)可充分顯露肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而保證肝臟切除過程中的安全性。如解剖性肝切除術(shù)中找到肝靜脈主干，其上方一般無明顯分支，可用超聲刀循肝靜脈表面與Laennec膜之間的間隙向前分離[21-22]，或用分離鉗游離出間隙后再斷肝，180°顯露肝靜脈主干及相關(guān)分支，無需保留的分支可直接離斷。由于肝靜脈是解剖性肝切除術(shù)的肝內(nèi)界限與地標(biāo)，其所在的肝裂有明顯的乏血管間隔區(qū)域[20]，沿其主干與周圍的間隙向前分離，這樣整個(gè)斷面需離斷處理的管道會(huì)最少，出血更少，效率最高，更符合精準(zhǔn)外科理念。

3.2 彈性手法游離管周組織 顯露出部分管壁后，如何應(yīng)用超聲刀更好地去除管道周圍肝組織而保留完整的管道，筆者體會(huì)需注意以下幾點(diǎn)：(1)注意多應(yīng)用“彈性鉗夾手法”[23]，超聲刀鉗夾管周少量肝組織時(shí)，多采用組織原位似夾非夾的彈性手法，邊夾邊松邊看，小步快走，破碎處理肝實(shí)質(zhì)后即可向前顯露出管道或分支，尤其注意超聲刀工作刀頭的尖不能戳向管道，否則易致管道損傷出血。(2)顯露出部分脈管壁后，用超聲刀工作臂橫向剔除脈管周圍的肝組織，再用直角鉗或“金手指”完整顯露出一段管道。(3)超聲刀工作刀頭接觸需保留的肝內(nèi)管道時(shí)，宜采用彈性手法或快速劃過，不可緊貼管道表面停留過久，以免損傷管道。(4)用無損傷鉗夾持管道或吸引器推撥周圍組織，使兩者間保持一定的彈性張力，增大間隙，再用超聲刀推撥手法[23]游離肝組織，即可順利游離出管道。

3.3 困難肝段肝內(nèi)管道的處理策略 對(duì)于斷肝過程中結(jié)構(gòu)不清或肝右后上區(qū)(Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段)、肝尾狀葉(Ⅰ段)等困難肝段肝切除[24]部位的管道，盡量利用術(shù)中超聲及吲哚菁綠熒光顯影定位，設(shè)計(jì)不同的手術(shù)入路，充分顯露手術(shù)空間，優(yōu)化手術(shù)視野[25-26]，切不可盲目深入。切肝過程中應(yīng)用不同的策略，筆者總結(jié)為“充分暴露，四面包抄，薄弱入手，先易后難”。如對(duì)于不清楚結(jié)構(gòu)的組織，先在其上下方易分離處建立小隧道，再將隧道間少量肝組織原位鉗夾，逐步辨明是否有管道，逐步推進(jìn)，可盡量減少誤傷。行肝全尾狀葉切除術(shù)中可采取左側(cè)入路、右側(cè)入路、左右聯(lián)合入路、前入路等方式，先處理容易顯露部分及外周部分，再處理與靜脈主干相鄰的部位，這樣可明顯提高手術(shù)安全性，即使術(shù)中管道有破裂出血，由于手術(shù)空間等已充分顯露，處理也較容易。

4 肝內(nèi)不同直徑管道的處理

斷肝過程中，針對(duì)管道的不同情況，采用不同的處理方法。如肝靜脈篩孔出血，可予以止血紗或紗布?jí)浩戎寡惠^大的篩孔，可縫合處理。對(duì)于游離出的直徑<2 mm的管道，可直接用超聲刀凝斷；≥2 mm時(shí)，用Hem-o-lok或鈦夾夾閉。對(duì)于第一肝門肝蒂、第二肝門肝靜脈主干或肝內(nèi)較粗的管道，困難部位難以分支處理的管道也可用腔鏡直線型切割閉合器直接閉合。對(duì)于重要部位或組織張力較高部位的管道縫合加固更為安全。

總之，腹腔鏡肝切除術(shù)中直視下靈活應(yīng)用超聲刀的各種操作技巧，注重手感，采用不同手法，配合吸引器及時(shí)識(shí)別、顯露、完整處理肝內(nèi)管道，可預(yù)防與減少術(shù)中出血，提高切肝效率及手術(shù)安全性。