馮子芹 楊 澳 吳宇飛 劉益誠 許鳳全

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京,100053； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京,100029)

雙相情感障礙(Bipolar Disorder，BD)是一種以躁狂和抑郁交替或混合發(fā)作為主要特征的精神科常見嚴(yán)重精神疾病，具有易致殘、易復(fù)發(fā)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國BD的終生患病率為0.6%，雙相Ⅰ型的終身患病率為0.4%，雙相Ⅱ型的終生患病率低于0.1%[3]。

當(dāng)前，中醫(yī)藥工作者辨治BD的臨床研究較少，其治療多借鑒于郁病、癲狂等病，難以完全契合BD的病因病機(jī)，療效欠佳，若用藥不當(dāng)還易誘發(fā)轉(zhuǎn)相[4]?；诖?，現(xiàn)代醫(yī)家另辟蹊徑，欲從陰陽、火熱等角度解釋BD抑郁與躁狂反復(fù)、循環(huán)、交替、間歇的發(fā)作形式，但二者存在一定的差異性，難以相互解釋[4-9]。BD屬情志類病，其病機(jī)關(guān)鍵當(dāng)為氣機(jī)逆亂。因此，本文籍于情志理論，闡釋氣機(jī)升降在BD發(fā)生、發(fā)展中的病機(jī)演變規(guī)律，旨在為今后從氣機(jī)升降理論運(yùn)用中醫(yī)藥防治BD提供理論依據(jù)。

1 情志——?dú)鈾C(jī)升降相關(guān)的理論闡述

1.1 氣機(jī)升降失調(diào)為情志致病的核心病機(jī) 氣機(jī)，即氣的運(yùn)動(dòng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六微旨大論》述：“故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有。”氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是人生命活動(dòng)的基本形式，情志也是人生命活動(dòng)的一種，情志變化自然也會(huì)影響氣機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！蔽迮K藏精，精化為氣，化生情志，即情志的產(chǎn)生有賴于五臟氣血?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》有云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！辈煌那橹居挚僧a(chǎn)生不同的氣機(jī)變化。而氣機(jī)升降則是適度的情志變化，這是正常的生理反應(yīng)，其不僅有利于臟腑的功能活動(dòng)，也有助于預(yù)防疾病和保持身體健康，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本臟》所云：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣。”但若情志變化過強(qiáng)、持續(xù)過久或臟氣虛衰無力化生情志、情志不及，超過了人體可調(diào)節(jié)的限度，就可能引起氣機(jī)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。宋代陳無擇(陳言)的《三因極一病證方論·七氣敘論》就針對(duì)七情致病展開了具體描述。陳無擇認(rèn)為人體的生理功能均有賴于氣機(jī)升降變化，情志安定則人安和，若情志太過則會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，五臟及膽的功能受損。朱震亨(朱丹溪)倡導(dǎo)以升降法治療情志病，《丹溪心法·六郁》有言：“結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降……六郁之病見矣。”基于此創(chuàng)立越鞠丸治療六郁。此外，情志由臟腑氣血所化，當(dāng)臟腑氣血虛衰，無力化生情志，氣機(jī)變化不及，亦會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)逆亂、郁結(jié)于內(nèi)。情志多引起氣機(jī)失調(diào)而致病，因此調(diào)整氣機(jī)升降正是治療情志類病的重要治則，如《醫(yī)原·燥氣論》曰：“天地陰陽之道，即升降開闔之道?！爆F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)情緒刺激長(zhǎng)期作用于人體時(shí)，易導(dǎo)致氣機(jī)升降失司，進(jìn)而影響陰陽、氣血、津液紊亂而變生痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物作用于人體而發(fā)病[10-11]。因此，氣機(jī)升降失司可為情志致病的早期發(fā)生機(jī)制，也是情志致病的核心病機(jī)[12-13]。故臨床在治療情志類病時(shí)，多以理氣為要，收效甚佳[14-15]。

1.2 情志——?dú)鈾C(jī)相關(guān)理論的現(xiàn)代研究依據(jù) 隨著現(xiàn)代研究的深入，情志過激所致氣機(jī)升降失常已經(jīng)得到了初步佐證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺禁論》言：“肝生于左，肺藏于右?！狈沃餍l(fā)、肅降，氣機(jī)以肅降為順，其氣從右側(cè)下行；肝主疏泄，氣機(jī)以疏暢條達(dá)、升發(fā)為暢，其氣從左側(cè)上行，肝肺二臟左升右降，調(diào)節(jié)著體內(nèi)氣機(jī)的升降。抑郁癥屬“郁證”范疇，其病機(jī)為情志失調(diào)所致肝氣郁滯，故其氣機(jī)多為左升郁滯。正常情況下，負(fù)性情緒圖片可誘發(fā)左半球腦電γ頻段活動(dòng)和事件相關(guān)電位情緒波慢波波幅增高，正性情緒圖片則可誘發(fā)右半球腦電活動(dòng)和事件相關(guān)電位增高。但較常人而言，正負(fù)性情緒圖片所誘發(fā)的抑郁癥患者左、右半球腦電活動(dòng)和事件相關(guān)電位活動(dòng)呈減弱甚至相反的非對(duì)稱性[16]。因此，我們可以推測(cè)，患者在識(shí)別負(fù)性和正性情緒圖片時(shí)事件相關(guān)電位激活程度偏側(cè)化降低或倒轉(zhuǎn)，可以反映情志病與氣機(jī)升降失調(diào)的關(guān)系。

2 BD病機(jī)演變規(guī)律

BD與單相抑郁障礙不同，患者必須兼有輕度躁狂或躁狂發(fā)作的表現(xiàn)才可定義為雙相，因此其病機(jī)較單向抑郁而言更為復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為BD的基本病機(jī)與火熱有關(guān)，可能為內(nèi)生火熱或痰火內(nèi)擾所致[6-9,17]。也有醫(yī)家從陰陽角度論述BD，認(rèn)為陰虛失守、陽氣功能失常則出現(xiàn)情緒異常，若陽亢則表現(xiàn)為躁狂，陽弱則表現(xiàn)為抑郁；加之受自然界陰陽偏盛偏衰的影響導(dǎo)致自身陰陽失衡而發(fā)病[4-5]。下文將基于上述理論，從躁狂相、抑郁相、雙相轉(zhuǎn)化及愈后復(fù)發(fā)4個(gè)部分分析氣機(jī)升降在其中所發(fā)揮的作用。

2.1 躁狂相——升而不降 《證治匯補(bǔ)·癲狂》中云：“二證之因，或大怒而動(dòng)肝火，或大驚而動(dòng)心火，或痰為火升，升而不降，壅塞心竅，神明不得出入，主宰失其號(hào)令，心反為痰火所役……”情志過激，氣機(jī)升而不降，氣郁化火，火熱挾痰上擾，閉塞心竅發(fā)為狂證，臨床可見興奮性明顯增高，易激惹，語言速度和數(shù)量異常，甚至出現(xiàn)幻覺等情緒高漲的躁狂表現(xiàn)。故躁狂相的病機(jī)為氣機(jī)升而不降，邪氣閉竅。有研究顯示，怒為躁狂相患者七情致病的主要病因[18]，而“怒則氣上”，肝氣疏泄太過，則出現(xiàn)氣機(jī)上逆，怒久不消，氣機(jī)升降失調(diào)，也可佐證躁狂相患者氣機(jī)多升而不降的病機(jī)特點(diǎn)。

2.2 抑郁相——不升不降 憂為抑郁相患者七情致病的主要病因[17]，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行。”氣機(jī)升降失司，郁結(jié)于中，阻滯氣血津液的生成、輸布，日久生痰化熱，《證治匯補(bǔ)》有言：“內(nèi)為驚恐憂思之?dāng)_……痰乃生焉?！币钟粝嗷颊唠m也有痰熱之邪，但由于氣機(jī)受阻，無法隨氣上行，郁而不發(fā)，故未見狂躁之象，但臨床可見患者伴有煩躁不安等癥。此外，“憂思傷脾”，抑郁相患者憂思過度，導(dǎo)致脾不升清，胃不降濁，中焦氣機(jī)紊亂，生化乏源，氣虛則亦無力升舉，痰熱之邪仍阻于中焦，臨床可見患者出現(xiàn)乏力、食欲減退、脘腹脹滿等癥。故抑郁相的病機(jī)為氣機(jī)郁結(jié)，邪氣內(nèi)閉。一項(xiàng)橫斷面研究顯示，雙相抑郁相患者的證型多為痰火內(nèi)擾、肝郁脾虛、氣滯血瘀，這一結(jié)果可進(jìn)一步證實(shí)抑郁相患者氣機(jī)升降失司，邪氣郁于中焦的病機(jī)特點(diǎn)[7]。

2.3 雙相轉(zhuǎn)化——如盈虧 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)BD患者Ⅰ型腦電α功率譜非對(duì)稱指數(shù)(Asymmetry Index，AI)(右側(cè)減左側(cè)的差值)在躁狂相和抑郁相有顯著差異，躁狂發(fā)作AI顯著偏向右半球，而抑郁發(fā)作有向左半球偏側(cè)的趨勢(shì)[19]。由此可以說明，躁狂相氣機(jī)只升不降，而抑郁相氣機(jī)不升少降甚至郁結(jié)于中。那兩相如何轉(zhuǎn)化呢？抑郁相時(shí)，痰熱蓄積于中，耗氣傷津，日久氣虛無法約束痰熱，熱勢(shì)已甚，火性炎上，郁積而發(fā)，閉塞心竅發(fā)而為躁狂。躁狂相時(shí)，給邪氣以出路，痰熱可泄，熱隨勢(shì)減，氣機(jī)下降，復(fù)而郁結(jié)于中，則又轉(zhuǎn)化為抑郁相。猶如水庫蓄水，水滿則泄，泄后則止，氣機(jī)就如水庫的閘門，起著調(diào)節(jié)水量的作用。

2.4 愈后復(fù)發(fā)——損脾胃 BD較其他精神障礙而言愈后更易復(fù)發(fā)，且睡眠障礙、痊愈后擔(dān)心復(fù)發(fā)所致不良情緒或再次出現(xiàn)負(fù)性事件等因素均可能導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)，加快其復(fù)發(fā)進(jìn)程[20]?？梢姡珺D患者痊愈后躁狂、抑郁等癥狀雖得以緩解消失，但仍處于多思多慮的狀態(tài)?！夺t(yī)學(xué)芻言》云：“內(nèi)傷七情……思慮皆傷脾，食少倦怠，無力便溏?！盉D患者長(zhǎng)期思慮易損耗脾氣，脾不升清、胃不降濁，則水谷運(yùn)化不及，營(yíng)氣不生，難以養(yǎng)意，意無所存、思無所主，即可出現(xiàn)思維遲鈍、神志恍惚等癥[21]；且脾胃居中洲，斡旋一身之氣機(jī)，若脾胃升降氣機(jī)失司，則會(huì)影響全身氣機(jī)，再加之負(fù)性事件及負(fù)性情緒的影響，則易再次出現(xiàn)情志過激，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，脾胃受損是BD患者愈后復(fù)發(fā)的主要病機(jī)特點(diǎn)。

3 從情志——?dú)鈾C(jī)升降相關(guān)角度論治BD

BD的治療應(yīng)遵循“調(diào)暢氣機(jī)、以中焦為要”的總則。不同時(shí)相的治法應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)及臨床癥狀進(jìn)行調(diào)整，躁狂相以降氣扶正為主，抑郁相以開郁祛邪為主，平穩(wěn)期則應(yīng)注重健脾調(diào)氣，使氣機(jī)升降達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。

3.1 善用藥性求平衡 2018年加拿大BD管理指南提示，不建議雙相Ⅰ型障礙患者單用抗抑郁藥物治療，以免誘發(fā)躁狂或混合狀態(tài)。從中醫(yī)角度來看，抗抑郁藥物多屬“熱性藥物”[22]，長(zhǎng)期使用可能會(huì)助長(zhǎng)體內(nèi)痰熱之邪，以致痰熱上沖而轉(zhuǎn)躁狂，因而在抑郁發(fā)作時(shí)，應(yīng)慎用抗抑郁藥物進(jìn)行治療。名老中醫(yī)王彥恒先生也曾言治療抑郁相患者時(shí)絕不能單用疏肝解郁的柴胡，因柴胡善升舉陽氣，體內(nèi)痰熱邪氣易隨其氣上蒙心竅，誘發(fā)躁狂[23]。由此可見，在治療BD時(shí)，用藥不當(dāng)易導(dǎo)致轉(zhuǎn)相。因而，在治療時(shí)需要講究氣機(jī)升降平衡，善用藥性升降浮沉的原理，因勢(shì)利導(dǎo)方能切中要害。升降散為清代醫(yī)家楊栗山為治療瘟疫而創(chuàng)，主治三焦火郁、氣機(jī)失暢之溫病，可謂善用藥性調(diào)氣機(jī)之典方。除溫?zé)岵⊥?，臨床也常用升降散治療躁狂、抑郁等情志病，取得了較好的療效[24-26]。BD之基本病機(jī)在于氣機(jī)失調(diào)，且有郁熱之象，故臨床可用升降散為藥之使，根據(jù)時(shí)期特點(diǎn)加減，配伍其他方劑，共調(diào)氣機(jī)，以扶正祛邪。在間歇期則應(yīng)以健脾調(diào)氣為重，謹(jǐn)守升降平衡，情志和暢，以免復(fù)發(fā)。

3.2 巧用針灸調(diào)脾胃 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·刺節(jié)真邪》載：“用針之類，在于調(diào)氣?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·寶命全形論》有云：“凡刺之真，必先治神?！惫收{(diào)氣治神為針灸治療的主旨。而情志類病的根本病機(jī)為氣機(jī)紊亂所致形神失調(diào)，正合針刺之功效。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，故運(yùn)用針灸治療本病時(shí)需要重視脾胃，以中焦為要，令其溝通上下，納運(yùn)協(xié)調(diào)，使氣機(jī)升降調(diào)暢。神闕為氣舍，位于腹中，是胎兒氣血運(yùn)行之要道，如神氣出入之宮門，有健脾胃之功。薄智云教授的腹針理論認(rèn)為，神闕具有網(wǎng)絡(luò)全身的先天功能，出生后仍具有向全身輸布?xì)庋c宏觀調(diào)控的功能，臨床可用中脘、下脘、氣海、關(guān)元引氣歸元，健脾理氣，使氣機(jī)調(diào)暢，升降有序[27]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣》云“脾藏意”，脾胃不僅為氣機(jī)之樞紐，亦主司思維記憶活動(dòng)。若脾胃受損，人的思維記憶活動(dòng)也會(huì)受到影響，臨床可見BD患者存在認(rèn)知功能障礙。較健康人而言，其執(zhí)行能力、注意力及記憶力均有不同程度的下降，且與癥狀嚴(yán)重度成正比[28-29]。而腹針可顯著改善認(rèn)知功能障礙癥狀，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，且對(duì)定向力和思維運(yùn)作能力的療效優(yōu)于常規(guī)針刺[30]。

綜上所述，在臨床治療BD時(shí)，我們可以在其他療法的基礎(chǔ)上，加用腹針健脾胃、暢氣機(jī)，在改善癥狀的同時(shí)，也幫助患者恢復(fù)認(rèn)知功能，提高患者及其家庭的生命質(zhì)量。

3.3 佐以情志暢心身 情志不暢可致氣機(jī)紊亂，從而產(chǎn)生各種軀體癥狀，與此同時(shí)也會(huì)伴有各種負(fù)性情緒的出現(xiàn)。BD患者因缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知，受軀體癥狀困擾及周圍環(huán)境因素等影響，長(zhǎng)期處于焦慮、抑郁等負(fù)性情緒中，且存在較強(qiáng)的病恥感，應(yīng)對(duì)的方式也較為消極，易喪失對(duì)治療及預(yù)后的信心，致使依從性降低，療效欠佳[31-32]；而通過改善患者的認(rèn)知及緩解其負(fù)性情緒，可以調(diào)整氣機(jī)，提高患者的依從性。因此，除了改善患者軀體癥狀，也迫切需要對(duì)患者的心理問題進(jìn)行干預(yù)。目前，臨床多采用認(rèn)知行為療法﹑心理教育及以家庭為中心的治療等心理社會(huì)干預(yù)對(duì)患者的心理問題進(jìn)行治療[33]，但較少使用中醫(yī)情志療法進(jìn)行干預(yù)。中醫(yī)情志療法由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“悲勝怒……恐勝喜……怒勝思……喜勝憂……思勝恐……”《黃帝內(nèi)經(jīng)》將五志與五臟相應(yīng)，提出了情志相勝理論；并引入五音，令五音與五臟、五志相配，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出，肝屬木，在音為角，在志為怒；心屬火，在音為徵，在志為喜；脾屬土，在音為宮，在志為思；肺屬金，在音為商，在志為憂；腎屬水，在音為羽，在志為恐。由此后世醫(yī)家衍生并發(fā)展了情志相勝法、五音療法以治療情志類病。五音與五臟相應(yīng)，可通過內(nèi)動(dòng)五臟之氣，調(diào)整虛實(shí)，使紊亂之氣機(jī)得調(diào)得疏，從而影響人的心理和生理狀態(tài)[34]。因而在治療時(shí)，可以結(jié)合情志相勝法，通過辨別BD患者的情志選樂，如患者由怒起病，則可以選擇商調(diào)樂曲，以悲克怒；若以悲起病，就可以選擇徵調(diào)樂曲，以喜勝悲，以此來緩解患者的抑郁及躁狂程度，并減輕其自我感受負(fù)擔(dān)及病恥感[35]。因此，在治療BD時(shí)，不僅需要用藥物治療軀體癥狀，還需配合情志相勝法、五音療法等情志療法改善情緒，調(diào)暢氣機(jī)，心身同治，必定療效好。

4 討論

情志病是七情異常所致臟腑陰陽氣血失調(diào)的一類疾病，其病因病機(jī)主要為氣機(jī)逆亂、臟腑失和[36]。氣機(jī)升降相因是維系機(jī)體氣、血、津液、精等精微物質(zhì)生成、輸布，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人體“陰平陽秘”的關(guān)鍵條件；脾胃斡旋上下，為氣機(jī)升降之樞。BD當(dāng)屬情志病，氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)失司在其發(fā)生、發(fā)展中起推動(dòng)作用，邪氣盛衰為轉(zhuǎn)相關(guān)鍵。情志過激致氣機(jī)紊亂則誘發(fā)躁狂、抑郁；邪勝正衰多轉(zhuǎn)為躁狂，正虛邪戀常轉(zhuǎn)為抑郁；脾胃受損，氣機(jī)升降失衡，則易復(fù)發(fā)。在臨床論治中，需要重視藥性防止藥物升降太過而轉(zhuǎn)相，可加用腹針等針灸療法健脾理氣，輔以五音等情志療法心身同治。

本文雖為從氣機(jī)升降理論運(yùn)用中醫(yī)藥防治BD提供了理論依據(jù)，但從循證醫(yī)學(xué)角度而言，氣機(jī)升降與BD病機(jī)關(guān)聯(lián)尚不明晰。經(jīng)過多年的研究，臨床工作者已證實(shí)氣機(jī)升降與情志相關(guān)，相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，未來定能將氣機(jī)升降的神經(jīng)生理基礎(chǔ)與BD發(fā)病機(jī)制的關(guān)聯(lián)性變得更為明確。