張佩蕓，蔣 旭,孫群英，李星慧，鄧勝男

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，四川 南充 637000)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是主要特征為髓系細(xì)胞分化、成熟異常及骨髓衰竭的髓系腫瘤[1]。兒童MDS患者發(fā)病年齡較低，病程較短，進(jìn)展快，白血病轉(zhuǎn)化率高。MDS患兒臨床無特殊癥狀，大多表現(xiàn)為氣短、乏力、面色蒼白等貧血癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、出血及感染，并且可能發(fā)展成為急性髓系白血病，威脅患兒身體健康及生命安全[2]。血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)是重要的細(xì)胞代謝酶，當(dāng)組織細(xì)胞被破壞時(shí)，LDH會釋放入血，臨床檢測LDH水平能夠了解機(jī)體細(xì)胞增殖與代謝的情況[3]。β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)是由血小板、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，其血清表達(dá)量在血液性疾病的評估中具有重要作用[4]。鐵蛋白(serum ferritin，SF)是人體儲存鐵的主要成分，臨床可用于檢測鐵代謝異常情況及機(jī)體鐵儲存水平[5]。同時(shí)SF也是腫瘤標(biāo)志物之一，惡性腫瘤細(xì)胞能夠合成分泌SF。維生素B12是造血原料的指標(biāo)，也是人體合成DNA過程中的重要輔酶，能夠在紅細(xì)胞生成中促進(jìn)DNA生成[6]。本研究通過對比分析MDS患兒血清LDH、β2-MG、SF、維生素B12水平的變化，探究其在臨床應(yīng)用中的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2019年2月至2020年6月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的72例MDS患兒為研究組，其中男41例(56.94%)，女31例(43.06%)；年齡為4～9歲，平均年齡(6.49±1.11)歲；體重為17～27kg，平均體重(21.18±2.28)kg；疾病分型為難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多4例，難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常17例，難治性貧血伴單系病態(tài)造血15例，難治性貧血伴原始細(xì)胞增多Ⅰ型16例，難治性貧血伴原始細(xì)胞增多Ⅱ型20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中對MDS的診斷；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、慢性失血者；②肝腎功能損害者；③臨床資料不完整。另選取來院體檢的健康志愿者30例兒童為對照組，其中男17例(56.67%)，女13例(43.33%)；年齡為4～9歲，平均年齡(6.34±1.01)歲；體重為16～27kg，平均體重(21.24±2.36)kg。研究組與對照組的性別、年齡、體重一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審批，所有參加本研究的兒童及監(jiān)護(hù)人均對本研究知情同意。

1.2方法

1.2.1檢測方法

分別于研究組患兒入院第2天、對照組體檢當(dāng)天，抽取清晨空腹靜脈血3mL，于離心機(jī)中以3 000r/min離心15min，離心半徑15cm，留取上清液，保存至-80℃待測。應(yīng)用西門子全自動生化檢測儀，采用速率法檢測LDH水平；應(yīng)用美國雅培AEROSET型全自動生化分析儀，采用免疫比濁法檢測β2-MG水平；應(yīng)用羅氏Cobas 6000自動生化分析儀，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測SF、維生素B12水平。

1.2.2分組方法

應(yīng)用國際預(yù)后積分系統(tǒng)(International Prognostic Scoring System，IPSS)[8]，根據(jù)骨髓原始細(xì)胞百分比、骨髓造血細(xì)胞染色體核型及外周血細(xì)胞減少系列數(shù)對研究組患兒進(jìn)行計(jì)分，0分為低危組，0～1.0為中危Ⅰ組，1.0～2.5為中危Ⅱ組，≥2.5為高危組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1研究組與對照組的血清LDH、β2-MG、SF和維生素B12水平的比較

研究組的血清LDH、β2-MG、SF水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組與對照組的維生素B12水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2血清LDH、β2-MG、SF和維生素B12診斷MDS的ROC曲線分析

繪制血清LDH、β2-MG、SF、維生素B12水平的ROC曲線，其中血清LDH、β2-MG、SF和維生素B12聯(lián)合檢測的曲線下面積(AUC)最高(0.946)，因此，LDH、β2-MG、SF和維生素B12聯(lián)合的診斷效能最高，見表2、圖1。

表1 兩組的血清LDH、β2-MG、SF和維生素B12水平的比較Table 1 Comparison of serum LDH,β2-MG,SF and vitamin B12 levels between the two

表2 血清LDH、β2-MG、SF和維生素B12診斷MDS的診斷效能Table 2 Diagnostic efficacy of serum LDH,β2-MG,SF and vitamin B12 in the diagnosis of MDS

2.3不同危險(xiǎn)程度MDS患兒血清LDH、β2-MG、SF和維生素B12水平的比較

在72例MDS患兒中，低危組、中危Ⅰ組、中危Ⅱ組的血清LDH、β2-MG、SF水平均明顯低于高危組(P<0.05)，低危組、中危Ⅰ組均明顯低于中危Ⅱ組，低危組明顯低于中危Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低危組、中危Ⅰ組、中危Ⅱ組和高危組的血清維生素B12水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

圖1 LDH、β2-MG、SF和維生素B12診斷 MDS的ROC曲線Fig.1 ROC curves of LDH,β2-MG,SF and vitamin B12 in the diagnosis of MDS

表3 不同危險(xiǎn)程度MDS患兒血清LDH、β2-MG、SF和維生素B12水平的比較Table 3 Comparison of serum LDH,β2-MG,SF and vitamin B12 levels in children with MDS at different risk

3討論

MDS是常見的血液系統(tǒng)疾病，兒童MDS患者易轉(zhuǎn)化為白血病。MDS患兒會出現(xiàn)發(fā)熱、感染、貧血、出血癥狀，易伴發(fā)各種并發(fā)癥，如免疫性疾病、骨髓增生低下、骨髓纖維化等，也可能發(fā)展成為急性髓系白血病[9]，威脅患兒身體健康及生命安全。近年隨著現(xiàn)代分子生物技術(shù)的發(fā)展，血清疾病相關(guān)因子在各類疾病的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后方面的作用逐漸被臨床重視，能夠輔助臨床診斷疾病、評估治療效果及預(yù)后，應(yīng)用情況較好。

3.1血清LDH、β2-MG和SF水平在MDS患兒中的表達(dá)意義

LDH是一種存在機(jī)體所有組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的糖酵解酶，當(dāng)機(jī)體正常組織受到損傷時(shí)其水平會顯著上升，在白血病、惡性貧血等惡性腫瘤疾病中的表達(dá)量也呈較高水平。MDS患兒細(xì)胞基因突變，酶蛋白調(diào)控基因表達(dá)異常，出現(xiàn)能量代謝異常及細(xì)胞損傷，并且MDS患兒均具有貧血及感染，炎性因子的釋放也會造成細(xì)胞損傷，無氧酵解增強(qiáng)，代謝產(chǎn)物聚集促使LDH釋放[10]。β2-MG是由多形核白細(xì)胞、血小板及淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的低分子蛋白，是構(gòu)成細(xì)胞膜上的組織相容性抗原的一部分，存在于人的血液、腦脊液及有核細(xì)胞膜上，機(jī)體正常時(shí)體內(nèi)含量較低，但存在炎性反應(yīng)或惡性腫瘤時(shí)，其水平明顯升高，有作為腫瘤標(biāo)記的價(jià)值[11]。SF是含鐵豐富的蛋白質(zhì)，其鐵結(jié)合及儲備能力均較強(qiáng)，能夠參與細(xì)胞代謝、生成及免疫調(diào)控過程[12]。正常情況下SF水平穩(wěn)定，除炎癥外，腫瘤細(xì)胞合成SF、體內(nèi)鐵代謝發(fā)生障礙均可導(dǎo)致血清SF水平升高。MDS患兒血清SF水平升高與機(jī)體鐵利用障礙、利用增加及異常SF結(jié)合有密切關(guān)系，MDS患兒的病態(tài)造血產(chǎn)生異常紅細(xì)胞，進(jìn)而出現(xiàn)鐵代謝異常及利用障礙，同時(shí)MDS還具有無效造血及原位溶血，紅細(xì)胞被過度破壞導(dǎo)致鐵釋放增加，加之MDS的惡性生物學(xué)行為，均會提升血清SF表達(dá)水平[13]。維生素B12是人體不可或缺的造血因子之一，也是人體合成DNA的重要輔酶，其在紅細(xì)胞的生成中參與并促進(jìn)DNA生成，影響血細(xì)胞的發(fā)育及成熟，當(dāng)其缺乏時(shí)，會引起巨幼細(xì)胞性貧血[14]。本研究顯示，MDS患兒血清LDH、β2-MG、SF水平均明顯高于健康志愿者。劉元軍等[15]的研究顯示，MDS患兒血清LDH、可溶性CD44、SF水平較健康志愿者均顯著升高，與本研究結(jié)果一致。但在本研究中，MDS患兒維生素B12水平與健康志愿者比較無顯著性差異，可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖考{入較少，導(dǎo)致差異不明顯，同時(shí)部分患兒就診前接受過輸血治療。

3.2血清LDH、β2-MG、SF和維生素B12的診斷效能

本研究顯示，血清LDH、β2-MG、SF和維生素B12聯(lián)合檢測的AUC最高，說明血清LDH、β2-MG、SF和維生素B12聯(lián)合檢測能夠有效地輔助臨床早期診斷MDS。另外，本研究顯示，低危組、中危Ⅰ組、中危Ⅱ組的血清LDH、β2-MG、SF水平均明顯低于高危組，低危組、中危Ⅰ組均明顯低于中危Ⅱ組，低危組明顯低于中危Ⅰ組，提示血清LDH、β2-MG、SF水平與MDS患兒病情嚴(yán)重程度有一定聯(lián)系。分析其原因，MDS患兒的LDH水平升高與其染色體異常并存，病情較為嚴(yán)重的患兒基因突變與染色體異常更為嚴(yán)重，轉(zhuǎn)化為急性白血病的風(fēng)險(xiǎn)更高。高危MDS患兒腫瘤細(xì)胞比例增高，過高的腫瘤負(fù)荷與腫瘤免疫導(dǎo)致體內(nèi)β2-MG水平升高。同時(shí)，相對高危的MDS患兒腫瘤細(xì)胞分泌、感染、炎性因子釋放等更為嚴(yán)重，紅細(xì)胞破壞程度也更高，鐵釋放增加，SF水平升高。

綜上所述，MDS患兒血清LDH、β2-MG、SF水平均明顯升高，且與患兒病情嚴(yán)重程度有關(guān)聯(lián)，LDH、β2-MG、SF和維生素B12聯(lián)合檢測能夠輔助臨床診斷MDS。